О кори
Корь.
Добрый день, я врач-эпидемиолог и сегодня хочу рассказать, почему все врачи так нервно относятся к кори, и чтобы нам хотелось с этим сделать.
1. Корь - очень, очень заразна. Базовый репродуктивный показатель (Basic reproduction number, R0) - количество лиц, зараженных одним инфицированным лицом на протяжении всего заразного периода при условии контакта с полностью восприимчивой популяцией для кори составляет 12-18. Для сравнения - у дифтерии 6-7, у оспы 5-7, у коклюша 5,5, у полиомиелита 5-7, у гриппа 2-3, у лихорадки Эбола - 1,5 - 2,5.
Далее под катом
2. Корь была одной из основных причин детской смертности в возрасте до 5 лет и продолжает убивать детей. По оценкам ВОЗ, в 1980-е годы корь убивала на нашей планете около 2,6 миллионов детей ежегодно. По мере увеличения охвата иммунизацией количество смертельных исходов кори снизилось в мире примерно до 750 тыс. в 2000 году (при охвате прививками 72%) и, затем, до примерно 197 тыс. случаев, преимущественно среди детей, в 2007 году (при охвате прививками 82%)
3. Корь нечем лечить. Это вирусная инфекция, антибиотики не действуют на вирусы, специфической противовирусной терапии для кори нет. Да, применение мегадоз витамина А почти вдвое уменьшает смертность (особенно у тех людей, у которых дефицит витамина А был и до всякой кори), улучшает исходы при пневмонии и диарее, уменьшает частоту слепоты - но это не значит, что все дети, получившие витамин А вовремя и в нужной дозировке, не будут иметь осложнений.
4. Коревая вакцина отличается высокой эффективностью. Частота сероконверсии после первой дозы - вокруг 95%, после второй 98-99%.
5. Но поскольку корь очень заразна - то нужно чтобы было привито не менее 89-94% населения (в разных источниках - разная оценка, ВОЗ по простому рекомендует 95%). У ВОЗ есть оптимистичная программа по элиминации кори к 2020 году, но что-то пошло не так.
Что происходит в мире?
Ситуация по кори в мире, в том числе в странах Европы, уже третий год остается неблагополучной. За первые шесть месяцев 2018 г. в Европейском регионе ВОЗ вирусом кори были инфицированы более 41 000 детей и взрослых. Общее число инфицированных за этот период значительно превышает представленные суммарные показатели за 12 месяцев каждого предыдущего года в нынешнем десятилетии. В период с 2010 по 2017 гг. самый высокий суммарный годовой показатель числа случаев кори был зарегистрирован в 2017 г. (23 927 случаев), а самый низкий - в 2016 г. (5273 случая). Согласно ежемесячным страновым отчетам, в этом году от кори уже умерли по крайней мере 37 человек. По информации, размещенной на сайте Европейского регионального бюро Всемирной организации здравоохранения за последний год (период с июля 2017 по июнь 2018гг.) максимальные показатели заболеваемости (число случаев на 1 млн. населения) зарегистрированы в Украине (606 на 1 млн.), Сербии (643 на 1 млн.), Греции (293 на 1 млн.), Грузии (307 на 1 млн.).
А почему так?
А - антипрививочники (спасибо доктору Уэйкфилду за вот это вот)
Б - миграция. Вирус, циркулирующий в Румынии и Италии, имеет африканское происхождение. В РФ - завоз китайских генотипов MVs/Shandong.CHN/13.15/18 через Таджикистан, африканского MVs/Dublin.IRL/8.16 из тех же Румынии и Италии, MVs/Frankfurt Main.DEU/17.11 вроде как европейский, в изобилии ловится в Дагестане и Чечне, оттуда везут по всей стране.
Что представляет собой вирус кори?
Возбудитель кори (род Morbillivirus семейство Paramyxoviridae) РНК содержащий вирус, относится к парамиксовирусам. РНК вируса имеет одну цепочку, антигенная структура вируса остается в мире монотипичной на протяжении десятилетий. Определение последовательности генома выявило наличие 23 разных генотипов, которые особо ни на что не влияют, но могут использоваться для того, чтобы проследить передачу вируса.
Весьма чувствителен к факторам внешней среды - легко разрушается на свету, при нагревании, в кислой среде, под воздействием трипсина, однако хорошо переносит замораживание - кровь больного сохраняет инфекционные свойства при -72°С в течение двух недель. На объектах внешней среды погибает в течение 2 часов.
Источник инфекции - больной человек
Путь передачи - воздушно-капельный
Заболевшие становятся заразными приблизительно за 4 дня до появления сыпи и в течение 4-х дней после высыпания.
В тропиках большинство случаев кори наблюдается в течение сухого сезона, тогда как в зонах умеренного климата пик заболеваемости наблюдается в конце зимы и в начале весны.
Клиника.
Клиника.
Инкубационный период - 10-14 дней (с колебаниями от 7 до 21 дня) с момента воздействия вируса до начала появления сыпи.
Начальные проявления: 2-4 дня (с колебаниями от 1 до 7 дней): высокая температура, кашель, насморк и конъюнктивит.
Во рту можно найти типичные для кори пятна Коплика - они возникают за 1-2 дня до появления сыпи, остаются на 1-2 дня после появления сыпи. Описываются как «манная крупка» на слизистой щёк - мелкие белесоватые, слегка возвышающиеся над уровнем слизистой оболочки пятнышки, окруженные узкой красноватой каемкой, прочно сидят на слизистой оболочке.
Часто отмечается увеличение лимфоузлов.
У некоторых больных отмечаются боли в животе, жидкий стул.
Сыпь при кори - красная приподнятая с неровными фестончатыми краями, склонная к слиянию, обильная, яркая, иногда с мелкими кровоизлияниями. Сыпь появляется на неизмененной коже на 4-5-й день от начала заболевания, сопровождается ухудшением состояния. Характерна этапность высыпания: в 1-е сутки - на лице, шее, верхней части груди и плеч; во 2-е сутки - туловище и ближние к нему части рук; 3-и сутки - кисти рук и ноги. Сыпь начинает угасать с третьего дня высыпания в порядке ее появления на коже с образованием пигментации и мелкого шелушения. Состояние больных обычно улучшается к3-ему дню после появления сыпи, и полное выздоровление наступает через 7-10 дней после начала заболевания.
Осложнения
Тяжесть течения кори широко варьирует в зависимости от числа заболевших и факторов окружающей среды.
Риск развития тяжелой формы кори или смертельного исхода возрастает среди тех, кому менее 5 лет, кто живет в условиях перенаселенности, кто страдает от недостатка питания (особенно сопровождающегося дефицитом витамина А), у кого имеются иммунологические нарушения, такие как ВИЧ-инфекция.
В развивающихся странах показатель летальности среди детей младшего возраста может достигать 5-10%. В индустриально развитых странах смертельные исходы при кори наблюдаются редко, хотя тяжелые формы заболевания и даже смертельные исходы могут наблюдаться среди ранее здоровых лиц.
• Относительно обычными осложнениями кори являются средний отит, ларинготрахеобронхит и пневмония.
• Средний отит встречается у детей в 5-15% случаев кори, а пневмония в 5-10%.
• В развивающихся странах, особенно у младенцев, может развиться стойкая диарейная энтеропатия с потерей белка.
• У лиц с дефицитом витамина А - язвы роговицы с рубцеванием и исходом в слепоту.
• Иммуносупрессия, сохраняющаяся месяцы, присоединения бактериальных осложнений.
• Энцефалит наблюдается приблизительно у 1 на 1000 больных корью, а подострый склерозирующий панэнцефалит, медленно прогрессирующая инфекция центральной нервной системы, наблюдается приблизительно у 1 на 10 000-100 000 случаев кори. По другим данным - у детей, преенсших корь до года 1:1387, у болевших корью в возрасте старше года - 1:600.
Корь у беременных может вызвать невынашивание беременности, преждевременные роды, мертворождение.
Вакцинация: Коревые вакцины в РФ:
• ЖКВ - вакцина коревая, «Микроген», Россия. 1000 ТЦД50(тканевая цитопатогенная доза) вируса штамм Л16, содержит следы бычьей сыворотки
• Вакцина против кори, «Серум инститьют», Индия - 1000 ТЦД50 вируса штамм Эдмонстон-Загреб
• Дивакцина паротитно-коревая «Микроген», России 20000 ТЦД50 вируса Л-3 и 1000 ТЦД50 вирса Л16, гентамицина до 25 мкг, следы бычьей сыворотки
• Приорикс - вакцина коревая, паротиная, краснушная, «ГлаксоСмитКляйн»,Бельгия 1000 ТЦД50 вирусов кори штамм Schwarz, краснухи штамм WistarRA 27/3, 1000 ТЦД 50 паротита штамма RIT43/85 (семейство Jeryl Lynn), до 25 мкг неомицина сульфата
• Приорикс Тетра - то же, что приорикс + атеннуированный вирус ветряной оспы штамма Oka
Все должны получить две дозы вакцины. Вторая прививка - не ревакцинация, а вторая попытка для тех, кто не дал сероконверсию после 1 прививки. Интервал между прививками может быть любым, превышающим 1 мес, обычно рекомендуют 3-6 мес., чтобы если во время первой вакцинации имелся какой-то фактор иммуносупрессии - было время восстановиться.
• Специфические реакции на ЖКВ: возникают у 5-15% привитых с 5-6 по 15 день: температура, катар (кашель, коъюнктивит, ринит), у 2-5% - бледно-розовая кореподобная сыпь между 7-12 днями. Реакции на 2 дозу возникают реже.
• Аллергические реакции: крапивница, увеличение лимфоузлов, синдром геморрагического васкулита. Их связывают с аллергией на неомицин или стабилизатор. Штука редкая. Анафилактический шок - частота менее 1 на 1 млн.
• Энцефалит - встречается крайне редко (1 на 1 млн доз), преимущественно описан у лиц с первичным иммунодефицитом.
Вакцина MMR и аутизм:
• Метаанализ из 10 крупных исследований, проведенный австралийцами в 2014 году, в которых, в общем, участвовало около 1 250 000 (один миллион двести пятьдесят тысяч) детей, показал отсутствие связи между вакциной корь-краснуха-паротит и развитием аутизма. Так же, в этом исследовании была опровергнута взаимосвязь между тиомерсалом (мертиолят, «ртуть») и развитием аутизма у детей.
• Этот метаанализ подтверждает данные ранее проведенного систематического обзора от Кокрановского сообщества за 2012 год, в котором анализировались исследования на 14 700 000 (четырнадцать миллионов семьсот тысяч) участников. В нем была так же опровергнута связь между вакцинацией от кори-краснухи-паротита и аутизма, астмы, лейкоза (рак крови), крапивницы, сахарного диабета 1 типа, нарушения ходьбы, болезни Крона, демиелинизирующих заболеваний, бактериальных и вирусных инфекций.
Противопоказания к вакцинации
• Сильные реакции и осложнения на предыдущую дозу вакцины
• Иммунодефицитные состояния, лейкозы, лимфомы, другие злокачественные болезни со снижением клеточного иммунитета
• Тяжелые формы аллергических реакций на аминогликозиды, яичный белок. При локальной крапивнице - прививать можно на фоне антигистаминных и бронходилататоров (при БА) за 5-7 дней до прививки и в течение 1-2 недели после.
• Беременность (но случайная вакцинация беременных не требует прерывания беременности). Кормление грудью - не противопоказание!
• Острые заболевания и обострение хронических. При нетяжелых ОРВИ и ОКИ - вакцинация возможна сразу по выздоровлении.
Литература:
Автор
Анна Насонова