давно хотела найти подробную информацию о последствиях раннего пережатия пуповины. спасибо, Синди.
Пережатие пуповины: памятник гинекологической глупости. Часть 1.
Публикую долгожданную статью Хилари Батлер о пересечении пуповины.
Перевод сделан мной под чутким руководством Александры Казачек, за что ей огромное спасибо.
Оригинал статьи здесь (pdf файл):
www.beyondconformity.co.nz/_literature_58513/Obstetric_arrogance
Хилари Батлер, Новая Зеландия
В 1981 году написанный нами план родов включал в себя пункт, что пуповина нашего сына и плацента останутся соединенными между собой до окончания пульсации и пока пуповина не спадется. Имелось ввиду НЕпережатие пуповины. Доктор отметила наше требование, но как только сына положили мне на живот, она немедленно пережала пуповину у самого влагалища, где я не могла ее видеть. Однако я успела заметить взгляд акушерки, которым та подтвердила, что пуповина была пережата. Я была в ярости, но ничего не могла сделать, поскольку все были слишком поглощены последствиями своей эпизиотомии, которой старались облегчить роды в лицевом предлежании.
Как и у многих других матерей, которые пострадали от «активного» (агрессивного) ведения третьего периода родов, у нас было ручное отделение плаценты.
Итак, начнем с определений.
Немедленное пережатие пуповины. Это когда зажим накладывается на пуповину моментально после выхода ребенка, отделяя функционирующую плаценту и лишая ребенка около 50% от общего объема крови.
Этому не может быть никаких оправданий. Неонатологи говорят, что немедленное пережатие и пересечение пуповины дает им возможность быстро взять ребенка на реанимационный стол, но нет совершенно никаких объяснений, почему то, что делается на этом столе, не может быть сделано непосредственно на груди матери, пока ребенок получает собственную кровь, принадлежащую ему по праву.
Некоторые статьи определяют «ранним» пережатие пуповины в течение одной минуты.
Отсроченное (позднее) пережатие пуповины : сроки, после которых пережатие считается отсроченным, варьируют в разных медицинских источниках от 30 секунд, до 1 минуты (по незыблемым педиатрическим "правилам", таким как «ждем минуту»), две минуты (Хаттон и др., 2007), и если вам повезет, и персонал замечтается или будет занят, то может быть три минуты.
Физиологическое (нормальное) пережатие пуповины : Это когда ребенок пережимает пупочные вену и артерии в различных местах своего тела после достижения оптимального объема крови, которая переливается в него. Однако вы не увидите этого термина в большинстве исследований, т.к. очень немногие рандомизированные исследования активно изучают закрытие ребенком его собственной пуповины. Это тот же процесс, который происходит у всех млекопитающих, рождающихся с пуповиной.
Пуповина ребенка не должна пережиматься, даже в исключительных обстоятельствах, таких как кесарево сечение, предлежание плаценты или при любых других «оправданиях». Если кесарево сечение или хирургическое вмешательство необходимо, ребенок, пуповина и плацента должна быть удалены как единый орган, а плацента должна быть подвешена, подобно капельнице, выше ребенка, чтобы ребенок мог получить то, что по праву принадлежит ему, с помощью гравитации.
Нормальная физиология пережатия пуповины не подчиняется человеческим часам. Она контролируется другими параметрами, которые варьируются в зависимости от обстоятельств. Для ребенка переход от жизни внутри матки к жизни вне матки является сложным. Многие из важнейших физиологические изменений происходят невидимо, и вмешательство в этот процесс может иметь серьезные последствия. Однако, прочтя в учебнике о том, как дети переходят от внутриутробного двухкамерного сердца к взрослому четырехкамерному сердцу, Вы скажете, что пережатие останавливает циркуляцию в плаценте. Действительно, это правда. Пережатие пуповины останавливает циркуляцию! Однако, зажим не является частью природного физиологического замысла и не должен использоваться. Единственная книга, которую я нашла, чтобы подтвердить, что при рождении человеку как млекопитающему (как и другим млекопитающим) не требуется зажим и ножницы, - это учебник анатомии Грэя (Grey's Anatomy).
Как сказал бы доктор Джордж Марли (Dr George Morley) (*1) : « Человек – это единственное млекопитающее, регулярно калечащее своих новорожденных пережатием пуповины».
(Материнская кровь не смешивается с кровью плода, если диаграмма недостаточно очевидно это показывает. Там есть мембрана, разделяющая их кровь.) Что происходит с момента прорезывания головки до первых пяти-десяти минут жизни, с кровью в плаценте и пуповине, и почему? Ниже - красная кровь насыщена кислородом, голубая кровь содержит в себе намного меньше кислорода.
Внутри матери, вплоть до выхода ребенка из влагалища, сердце ребенка действует как двухкамерноес двумя сторонами, работающими параллельно. Легкие ребенка действуют в качестве органа выделения, выделяя около 400 мл амниотической жидкости в день. Во время родов ребенок выделяет катехоламины (гормоны), в результате чего жидкость из легких всасывается, чтобы, как только ребенок родится, легочные альвеолы (воздушные мешочки) могли раскрыться, позволяя начать дыхание.
Кровь из плаценты насыщена кислородом примерно на 80%. Она попадает в нижнюю полую вену ребенка, проходит через печень, смешивается с кровью, возвращающейся из нижней части тела. Кровь течет в правое предсердие, и проходит в левое сквозь предсердную перегородку. Оба предсердия действуют как ОДНА камера, поскольку овальное отверстие открывается как клапан внутрь левого предсердия. Овальное отверстие позволяет крови от правого предсердия течь в левое предсердие, а затем вниз в левый желудочек. Там происходит поворот, и насыщенная кислородом кровь поднимается в аорту.
Кровь от мозга ("синяя") идет вниз по верхней полой вене и впадает в правое предсердие в то же время, как "красная" кровь прокачивается через овальное отверстие.
Небольшое количество "красной" крови из плаценты попадает в "синюю" кровь из верхней части тела. Эта кровь идет вниз в правый желудочек, совершает оборот и попадает в легочную артерию. Эта кровь разделяется на три части. Две трети этой крови проходят через артериальный проток и присоединяются к крови в аорте (от левого желудочка), а одна треть идет к левому и правому легким.
Поскольку легким надо очень мало крови, кровь быстро возвращается через легочные вены в левое предсердие, соединяется с насыщенной кислородом кровью из плаценты, которая поступила через овальное отверстие, и присоединяется к основному объему крови, который поднимается по аорте. Кровь в аорте теперь смешанная, имеет около 58% насыщения кислородом. Эта кровь поступает в нижнюю часть тела и возвращается к матери для очищения от шлаков и нового насыщения кислородом.
Желудочки также действуют как ОДНА камера. Таким образом, сердце представляет собой ДВУХКАМЕРНЫЙ насос в период внутриутробного развития.
На момент рождения нормального новорожденного в его организме циркулирует смесь "красной" и "голубой" крови. Губы и язык здорового новорожденного при рождении розовато-фиолетового цвета, как была у плода в течение девяти месяцев в утробе.
По мере опускания ребенка, его голова принимает форму манго из-за смещения костных пластин черепа в результате конфигурирования головки. Потом головка расправляется, косточки расходятся, увеличивается ее окружность, разглаживается кожа, и мозг готов принять больше крови.
Пока пуповина еще пульсирует и дает кислород младенцу, язык и губы будут сохранять этот цвет, до тех пор, пока ребенок не задышит самостоятельно.
Первый вдох и крик обеспечивают сокращение диафрагмы, межреберные мышцы увеличивают объем груди и создают отрицательное внутригрудное давление, чтобы помочь всосать необходимое количество крови. В результате этого действия примерно половина плацентарной крови подсасывается в ребенка менее чем за минуту (*2) .
На пике этого перехода крови, не только печень, но и полая вена, сердце, аорта и легочные сосуды расширяются. Как только воздух попадает в легкие, срабатывает другой рефлекс, расслабляющий легочные артериолы, что приводит к значительному повышению тока крови в легких.
Ребенок плачет, отчасти, в ответ на охлаждение влажной кожи (холодовой прессорный рефлекс), повышая тем самым давление крови в аорте. Давление изменяет направление течения крови через артериальный (боталлов) проток на противоположный, чтобы больше плацентарной крови поступило в капилляры, которые питают легкие. Большое количество кислорода способствует закрытию артериального (боталлова) протока, но полностью он закрывается в течение 15 часов. Структурные изменения в нем, как правило, завершаются к двухмесячному возрасту.
Гемоглобин в легочных альвеолах высвобождает CO2 (углекислый газ), что вызывает необходимость большей оксигенации (наполнения кислородом) крови. Печеночные воротные вены открываются, позволяя большему количеству крови войти в печень, растягивая ее и вызывая боль. Этот природный механизм является "запасным" на случай высокой температуры окружающей среды, вызывая плач вместо холода. Поэтому если ваш ребенок родился в горячей воде или жарком помещении, растяжение печени может быть толчком к первому крику.
Начало дыхания инициирует открытие и закрытие различных сосудов. С закрытием артериального (боталлова) протока легочные артериолы открываются и расправляются, в результате чего больше крови протекает через легкие и раскрывается больше альвеол . Высокое давление, создаваемое поступлением плацентарной крови в полую вену, сердце и легкие, "распрямляет" легочные альвеолы ( так называемый эффект Jaykka), позволяет дыханию стать эффективным. Нужно примерно около пяти вдохов для раскрытия всех легочных альвеол. После этого устанавливается надлежащее поступление кислорода.
Теперь у ребенка в левое предсердие от легких будет поступать очень большое количество крови . Это вызывает значительное повышение давления в левом предсердии, его расширение и одностороннее давление на клапан овального отверстия, называемый первичной перегородкой, закрывающий центральную перегородку сердца, останавливая ток крови в левое предсердие. Функциональное закрытие клапана в овальном отверстии, как правило, завершается вскоре после первого вдоха, но структурное закрытие (связывание воедино тканей) занимает больше времени.
Артериальный проток обычно закрывается в течение одного дня, и вместе с закрытым овальным отверстием сердце превращается из ДВУХ камер "плода", работающих параллельно, в ЧЕТЫРЕ камеры "взрослого", работающих попеременно (см. слева), вместе с правым желудочком ("синяя" кровь) работающие легкие насыщают кровь кислородом, а левый желудочек прогоняет ее ("красная" кровь) по всему телу. Для корректного завершения этого процесса жизненно необходима циркуляция полного объема крови из плаценты.
Когда дыхание как следует установится, начинается вторая стадия закрытия пуповины, проходящая в два этапа. Пуповина также охлаждается, и может быть расценена как прекрасно задуманный холодильник без кожи или жира для сохранения тепла. Это лишь покрытый водянистым гелем и одним слоем клеток амнион. Испарение воды быстро охлаждают ее, в результате чего сосуды сужаются, что способствует повышению системного артериального давления и обратному току в артериальном (боталловом) протоке. Теперь артериальная кровь с высокой концентрацией кислорода побуждает пупочные артерии закрыться рядом с нисходящей аортой и за пупком.
Плацентарная вена продолжает перекачивать кровь в ребенка очень хорошо сбалансированным и выверенным образом, в то время как улучшается периферическое кровообращение, помогающее увеличить кровоток через легкие и остальные части тела. После того как ребенок получил свое полное количество крови. , высокое центральное венозное давление заставляет ток крови в плацентарных венах заметно замедляться. Пупочная вена начинает закрываться сфинктероподобным образом в той части, которая находится ВНУТРИ живота ребенка. Венозный проток, где пупочные вены впадают в нижнюю полую вену, закрывается, и следующее маточное сокращение вызывает слабый всплеск с обратным током крови, давление которого заставляет пупочные сосуды полностью закрыться внутри пупка. Пуповина будет к тому времени выглядеть почти пустой, беловатой и твердой.
После завершения естественного закрытия пуповины она в дальнейшем может быть отсечена на некотором расстоянии от пупка без каких-либо зажимов. Именно так это происходит у всех млекопитающих. Ничего не требуется для ухода за пуповиной дополнительно кроме соблюдения необходимой гигиены с солевым раствором, если потребуется. Все остальное удлиняет естественные процессы распада в тканях, благодаря которым пуповинная культя "отпадает" в нужный момент. Йод или мази с антибиотиком совершенно излишни и мешают естественному механизму отпадания пуповины.
Из культи пуповины (со стороны ребенка) не будет течь кровь, но некоторое количество теплой крови, вытекающее из плацентарной части пупочной вены, показывает, что в плаценте остается немного запасной крови, которая поступила бы ребенку при необходимости. Пуповину можно проверить, вскрыв ее подальше от ребенка, ближе к плаценте. Вена должна быть пустой.
Передача этой крови из плаценты ребенку не только обеспечивает полное поддержание жизни ребенка и получение им своего нормального физиологического объема крови, но она также слегка уменьшает поверхность плаценты, помогая начать отделение плаценты от стенки матки. Естественный переход режима кровообращения от внутриутробного к внеутробному осуществляется за счет физиологии пуповины и происходит координированно и оптимально в организме ребенка, являясь частью тщательно выверенного процесса, в который не нужно вмешиваться! Эти сложные механизмы были впечатаны в геном человека на случай трудных родов и для предотвращения и облегчения любой асфиксии в процессе. Это не случайная мутация!
"Задержка пережатия пуповины способствует плацентарной трансфузии при рождении и является альтернативой введению медикаментов при реанимации, поскольку позволяет избежать гиповолемии ". (*3)
Однако, Вилли (Wyllie)считает, что это только около 20 - 40 мл! Что это значит? 10 секунд задержки?
По Баккельсу (Buckels) (1965) среднее общее количество крови в плаценте и пуповине составляет 166 мл из которых около 115 мл принадлежит ребенку. Это составляет около 30% конечного объема крови ребенка и 60% от общего числа эритроцитов Это огромное количество эритроцитов, которые необходимы для эффективного насыщения кислородом. Неонатологам, реанимирующим новорожденных с пережатой немедленно при рождении пуповиной, всегда будет тяжело. В конце концов, пережимающий пуповину ампутирует 60% красных клеток крови, которые неонатологу остро необходимы для поддержания дыхания и оксигенации. В 1957 году Гюнтер (Gunther) оценил потерю крови в результате раннего пережатия пуповины в 100 - 200 мл.
Если сравнить трехминутную "задержку" пережатия и немедленное пережатие пуповины, разница в объеме крови для ребенка весом в 4000 г составит 360 мл против 280 мл.
Так какого объема крови лишается немедленно "пережатый" ребенок по сравнению с ребенком, которому позволили закрыть пуповину самому? Мы не знаем. Ни в одно из исследований о пережатии пуповины не включена контрольная группа, которой позволили бы завершить процесс сам по себе, без вмешательств.
Этот переход от внутриутробного к внеутробному кровообращению эффективно происходит за счет использования этих 120 - 200 мл крови (в зависимости от автора, которому вы доверяете), которые имеют решающее значение для того, чтобы легкие, печень, головной мозг и конечности получили полный объем крови и эффективное жизнеобеспечение.
При рождении дети рождаются синюшными (*4) , с артериальной кровью, насыщенной кислородом примерно на 60%. В исследованиях с очень агрессивным ведением младенцев с клеммированием пуповины при рождении, требовалось 5 минут, чтобы ребенок достиг насыщения кислородом в 80% и почти 10 минут для насыщения в 90%. Дети, рожденные кесаревым, имели более низкую сатурацию (насыщение крови кислородом) и им требовалось больше времени для стабилизации. Я не могу найти для сравнения исследования с неклеммироваными младенцами.
Согласно Гассельхорст (Hasselhorst) и др. (1938), 51 - 78% плацентарной крови передается за одну минуту и 79 - 82% в течение пяти минут. Однако Нельсон (Nelson NM) (1975) в "Неонатологии" говорит, что лишь 15 - 20 мл крови переливается в течение 3 минут. Ребенок, которого родила мать в положении на корточках, и которого приняли в теплое полотенце, если он находится ниже матки, завершает этот процесс в течение трех минут. Стандартная горизонтальная больничная "норма" заметно замедляет этот процесс передачи крови. Взятие ребенка на грудь матери сразу же замедляет этот процесс еще больше.
Хотя зажим и может пригодиться для перекрытия некоторой статической крови из плацентарного конца пуповины, сама по себе традиция накладывать его на целую пуповину представляет собой роскошный памятник акушерского высокомерия и ... научного невежества. Люди стали единственными живородящими млекопитающими с серьезным врожденным дефектом: зажимно-ножничной недостаточностью.
После того, как сосуды пуповины закроются полностью, поступившая из плаценты к ребенку кровь уменьшается в объеме в течение более четырех часов, по мере того как ребенок выводит жидкость из крови в ткани и выводит через почки и мочу. Кровь сгущается (становится более вязкой), что увеличивает давление в большом круге кровообращения, что в свою очередь поднимает гематокрит и уровень альбумина. Это увеличение осмотического давления коллоидной плазмы является стратегией выживания, поскольку помогает сохранять легкие сухими. Мокрые пеленки вскоре после рождения показывают, что ребенок получил достаточно плацентарной крови.
Эта дополнительная жидкость может также обеспечить запас для выживания, если мать не в состоянии немедленно накормить ребенка молозивом.
В больницах, где "рутинные процедуры" являются первостепенными, а грудное вскармливание и налаживание лактации задерживаются в течение трех или более дней, потеря веса является обычной в этот период. Это объясняют тем, что в это время выделяется избыток жидкости, полученный с плацентарной кровью. Почему же тогда доморожденные младенцы, пуповины которых закрылись естественно, и которые очень быстро начали грудное вскармливание, не теряют так много в весе?
Итак, теперь давайте посмотрим, что происходит, когда кто-то приходит с зажимом и ампутирует живую работающую плаценту, создавая "кризисную" ситуацию.
Объем сердца младенца, пуповина которого не была пережата, немного больше, чем у ребенка, пуповину которого пережали немедленно. (Buckels 65)
Дети, чьи пуповины пережимаются немедленно, бледные по сравнению с очень розовыми младенцами, которые получают всю свою кровь. У них снижена густота крови, гораздо более низкое кровяное давление (47/62 мм РТ. ст. по сравнению с 65/78 мм РТ. ст. у поздно клеммированных детей), что означает, что их организму не хватает силенок для оптимального завершения закрытия сердца. У них намного быстрее и с большей турбулентностью проходит поток через открытый артериальный (боталлов) проток. Они имеют очень высокий уровень шумов сердца мягкого дующего характера, потому что быстрого изменения кровотока, необходимого для закрытия артериального протока, и увеличения давления в левом предсердии для закрытия овальное отверстие НЕ произошло. Дети, пуповины которых не были пережаты, по имеющимся данным, очень редко развивают шумы в сердце.
Чем раньше пережимается пуповина, тем большего объема крови лишается ребенок и тем больше вероятность серьезного ущерба.
В одной из медицинских публикаций (*5) , обсуждающих немедленное пережатие пуповины, говорится:
"... Эта практика прерывает нормальное перераспределение крови из плаценты к новорожденному ... немедленное пережатие пуповины влечет за собой относительную гиповолемию новорожденного. Напротив, помощь в физиологической плацентарной трансфузии способствует эуволемии (нормализации объема крови) и переходу к брадикардии и вентиляции под высоким давлением. Теоретически, содействие в плацентарной трансфузии может сократить потребность в применении экзогенных растворов (жидкостей): как во время родов, при реанимации, так и во время последующей стабилизации".
Какая оригинальная идея. Позволить плаценте делать то, что она предназначена делать. Читая медицинскую литературу, невозможно не поразиться, как много детей с церебральным параличом имели гиповолемию (низкое кровяное давление, олигурию); ишемию (доказанную МРТ мозга), гипоксию и анемию, требующих переливания крови. Большинство статей о неонатальной энцефалопатии, которые я прочла, прикладывали значительные усилия, чтобы ни разу не упомянуть о перерезании пуповины или гипоксии при рождении, но всегда относили проблему к чему-то происходящему в самих родах (*6) :
"Последствия прерывания плацентарного кровотока, который происходит во время родов, особенно тяжелых или длительных, может повлиять на церебральные (мозговые) и системные функции ". Другие статьи упоминают пролапс пуповины или загадочные нарушения в работе сердце ребенка... или постнатальное (после рождения) событие, никакого отношения не имеющее к действиям персонала. Профессор Джордж Морли ( George Morley) (*7) является единственным акушером, говорящим прямо и недвусмысленно, что, по его мнению, немедленное пережатие пуповины после совершенно нормальных родов является причиной огромного количества всех проблем с "умственной отсталостью".
Эта проблема не будет решена до тех пор, пока не станет обязательным указывать в протоколах, когда именно была пережата пуповина и когда и как установилось дыхание при рождении. Сейчас эта информация никогда не пишется в протоколах.
Несмотря на то, что большинство медицинских статей отрицают, что агрессивное ведение родов, использующее немедленное пережатие пуповины и т.д., является причиной повреждения мозга от гипоксии или кровоизлияния в мозг, мы читаем (*8) :
"Недавнее рандомизированное исследование гемодинамики мозга показало, что задержка наложения зажима на пуповину (на 60 - 90 сек) улучшает церебральную оксигенацию (снабжение кислородом головного мозга) в первые 24 часа жизни ... отсрочка пережатия пуповины на 30 - 120 сек, по-видимому, связана с меньшей потребностью в переливании крови и снижением внутрижелудочковых кровоизлияний. "
Возможно, если бы дети получали всю свою кровь, не было бы никакой гипоксии, нет было бы необходимости в переливаниях крови, и не было бы кровоизлияний в головном мозге.
Немедленное лишение функционального плацентарного кровообращения пережимом пуповины останавливает плацентарный обмен кислорода и блокирует способность матери "дышать" за ребенка, таким образом создавая критическую ситуацию, что приводит к недостатку кислорода в мозге, снижению артериального давления, внезапному перенаправлению потока крови с целым каскадом ухудшения событий. Это равноценно внезапному массивному кровотечению у взрослого человека.
Наиболее мощная причина, заставляющая младенца с немедленно пережатой пуповиной кричать, - это шок от удушья, вызванный недоступностью этих 60% красных клеток крови, которые остались в ампутированной плаценте и пуповине. Быстро повышающийся уровень углекислого газа заставляет ребенка форсировать работу легких, пока недостаток кислорода не стал угрожающим. (Попробуйте задержать дыхание на две минуты!) Пережатие пуповины прежде, чем дыхание полностью установится, может стать причиной асфиксии и заставить ребенка дышать с помощью легких с недостаточным потоком крови, и не готовых дышать.
В зависимости от того, как быстро пережимается пуповина, ребенок будет испытывать легкую, умеренную или тяжелую гипоксию при рождении. Даже частичная длительная гипоксия при рождении может привести к повреждению нежных нейронов или синапсов в головном мозге и как следствие к некоторому ослаблению когнитивных функций в дальнейшей жизни. Младенцы, которые имеют низкие оценки по шкале Апгар при рождении, но у которых не развивается энцефалопатия, чаще имеют пониженный IQ (коэффициент интеллекта), даже если они остаются здоровыми в неонатальном периоде. (Одд, Дэвид, Lancet 2009)
Ребенок будет пытаться получить больше крови в легкие, и поскольку кровь не доступна из пуповины и плаценты, как было бы в нормальных условиях, организм ребенка резко сужает все нисходящие артерии и вены, как в случае чрезвычайной ситуации, отдавая приоритет тем органам, где кровь является наиболее необходимой.
Некоторые врачи до сих пор утверждают, что некоторым детям необходимо, чтобы их пуповина была пережата и отсечена немедленно. Возможно, это связано с тем, что некоторые госпитальные роды по-прежнему управляются медицинским персоналом, которому и в голову не приходит обратить внимание на физиологические процессы, происходящие для благополучия младенца.
Дети, рожденные в асфиксии из-за пережатия пуповины во время родов, не реагируют на боль, холод или углекислый газ. Ацидоз приводит к увеличению напряжения CO2, угнетению дыхания и снижению щелочной концентрации. Пересечение пуповины действует точно так же, как ее сдавление. Если оставить пуповину нетронутой, хотя и сжатой, и извлечь ребенка, сжатие ослабнет, пуповина откроется, и плацентарная оксигенация исправит асфиксию.
Мы столкнулись с этим впервые с нашим вторым сыном, который родился с двойным обвитием пуповиной. К счастью, роды были домашними: пуповина была размотана, помещена обратно во влагалище и сохранялась теплой для предупреждения от ее сокращения.
У ребенка также была дистоция плечиков, и это потребовало больше времени для рождения. Он пытался дышать, прежде чем вышел, и используя гравитацию, схватки и оставив в покое плаценту, мы получили 9 баллов по шкале Апгар на первой минуте и 10 спустя пять минут. Врач и акушерка считали необходимым дать ему получить всю кровь, в которой он нуждался, и позволить ему на самостоятельно пережать свою собственную пуповину изнутри.
НИКОГДА не пережимайте пуповину ребенка, рождающегося со сжатой пуповиной или дистоцией плечиков. Кровь у таких младенцев переходит в плаценту из-за сильного сжатия тела в родовом канале, и, следовательно, они могут родиться гиповолемичными (*9) (без достаточного объема крови). Немедленное пережатие пуповины у таких детей сохраняет этот гиповолемический статус, предотвращающий быстрое возвращение плацентарной крови к ребенку. Эта потеря крови, вызванная немедленным пережатием пуповины и срочным переводом ребенка в реанимацию для "спасения", вызывает резкое возбуждение, приводящее к судорогам, гипоксически-ишемической энцефалопатии и повреждению мозга или смерти. Любой ребенок, который испытал гиповолемию или гипоксию, требует всё это огромное количество CD34+ клеток и стволовых клеток (стволовых гемопоэтических клеток и клеток-предшественников) , находящихся в плацентарной и пуповинной крови, которые могут компенсировать любой ущерб от асфиксии. Ребенок с немедленно пережатой пуповиной полностью лишен этих восстанавливающих стволовых клеток.
При элективном кесареве, где нет маточных сокращений (схваток), ребенок не должен находиться на бедрах матери выше уровня плаценты. Вы увидите, что сосуды пуповины становятся переполненными и набухшими. Ребенок должен быть ниже уровня матки, пока плацента выполняет роль "контейнера с кровью для переливания" для ребенка до полного самостоятельного закрытия пуповины. Если ребенок находится выше плаценты, гравитация может заставить кровь вернуться через пупочную вену, которая не имеет клапанов, в плаценту вялой матки. Пульсация пупочных артерий также будет способствовать застою в плаценте.
Дети, пуповины которых пережаты быстро, демонстрируют внезапное резкое увеличение мозгового давления и кровотока, которые являются отличительной чертой гипоксически-ишемической энцефалопатии. Слуховые пути нижних холмиков четверохолмия среднего мозга подвержены повреждениям больше, чем любая друга часть мозга, и гипоксическая ишемическая энцефалопатия может привести к различным степеням умственной отсталости. Немедленное пережатие пуповины у недоношенных детей является причиной внутрижелудочковых кровоизлияний в мозге.
Кроме того, дети, пуповины которых были пережаты немедленно, имеют очень высокий риск стать анемичными, потому что не будет расщепления избыточных красных кровяных клеток, отдающих организму железо.
Многие медики, которые сопротивляются возвращению акушерства к нормальным физиологическим функциям, заявляют, что отсроченное пережатие пуповины приводит к бессимптомной полицитемии. Предполагаемая "проблема" с полицитемией заключается в том, что кровь становится гуще, чем обычно, или повышенной вязкости. Но, учитывая, что у большинства младенцев с полицитемией никогда не возникает проблем, не может ли это быть нормой для новорожденного? Почему больницы не переполнены доморожденными младенцами с полицитемией?
Кто определяет "нормальный" гематокрит или "нормальную" густоту крови новорожденных, и по какому протоколу? И не являются ли все так называемые "нормальные" цифры - цифрами, обнаруженными исключительно у младенцев, "пережатых" от 1 до 2 минут после рождения?
Пережатие пуповины: памятник гинекологической глупости. Часть 1.
Публикую долгожданную статью Хилари Батлер о пересечении пуповины.
Перевод сделан мной под чутким руководством Александры Казачек, за что ей огромное спасибо.
Оригинал статьи здесь (pdf файл):
www.beyondconformity.co.nz/_literature_58513/Obstetric_arrogance
Хилари Батлер, Новая Зеландия
В 1981 году написанный нами план родов включал в себя пункт, что пуповина нашего сына и плацента останутся соединенными между собой до окончания пульсации и пока пуповина не спадется. Имелось ввиду НЕпережатие пуповины. Доктор отметила наше требование, но как только сына положили мне на живот, она немедленно пережала пуповину у самого влагалища, где я не могла ее видеть. Однако я успела заметить взгляд акушерки, которым та подтвердила, что пуповина была пережата. Я была в ярости, но ничего не могла сделать, поскольку все были слишком поглощены последствиями своей эпизиотомии, которой старались облегчить роды в лицевом предлежании.
Как и у многих других матерей, которые пострадали от «активного» (агрессивного) ведения третьего периода родов, у нас было ручное отделение плаценты.
Итак, начнем с определений.
Немедленное пережатие пуповины. Это когда зажим накладывается на пуповину моментально после выхода ребенка, отделяя функционирующую плаценту и лишая ребенка около 50% от общего объема крови.
Этому не может быть никаких оправданий. Неонатологи говорят, что немедленное пережатие и пересечение пуповины дает им возможность быстро взять ребенка на реанимационный стол, но нет совершенно никаких объяснений, почему то, что делается на этом столе, не может быть сделано непосредственно на груди матери, пока ребенок получает собственную кровь, принадлежащую ему по праву.
Некоторые статьи определяют «ранним» пережатие пуповины в течение одной минуты.
Отсроченное (позднее) пережатие пуповины : сроки, после которых пережатие считается отсроченным, варьируют в разных медицинских источниках от 30 секунд, до 1 минуты (по незыблемым педиатрическим "правилам", таким как «ждем минуту»), две минуты (Хаттон и др., 2007), и если вам повезет, и персонал замечтается или будет занят, то может быть три минуты.
Физиологическое (нормальное) пережатие пуповины : Это когда ребенок пережимает пупочные вену и артерии в различных местах своего тела после достижения оптимального объема крови, которая переливается в него. Однако вы не увидите этого термина в большинстве исследований, т.к. очень немногие рандомизированные исследования активно изучают закрытие ребенком его собственной пуповины. Это тот же процесс, который происходит у всех млекопитающих, рождающихся с пуповиной.
Пуповина ребенка не должна пережиматься, даже в исключительных обстоятельствах, таких как кесарево сечение, предлежание плаценты или при любых других «оправданиях». Если кесарево сечение или хирургическое вмешательство необходимо, ребенок, пуповина и плацента должна быть удалены как единый орган, а плацента должна быть подвешена, подобно капельнице, выше ребенка, чтобы ребенок мог получить то, что по праву принадлежит ему, с помощью гравитации.
Нормальная физиология пережатия пуповины не подчиняется человеческим часам. Она контролируется другими параметрами, которые варьируются в зависимости от обстоятельств. Для ребенка переход от жизни внутри матки к жизни вне матки является сложным. Многие из важнейших физиологические изменений происходят невидимо, и вмешательство в этот процесс может иметь серьезные последствия. Однако, прочтя в учебнике о том, как дети переходят от внутриутробного двухкамерного сердца к взрослому четырехкамерному сердцу, Вы скажете, что пережатие останавливает циркуляцию в плаценте. Действительно, это правда. Пережатие пуповины останавливает циркуляцию! Однако, зажим не является частью природного физиологического замысла и не должен использоваться. Единственная книга, которую я нашла, чтобы подтвердить, что при рождении человеку как млекопитающему (как и другим млекопитающим) не требуется зажим и ножницы, - это учебник анатомии Грэя (Grey's Anatomy).
Как сказал бы доктор Джордж Марли (Dr George Morley) (*1) : « Человек – это единственное млекопитающее, регулярно калечащее своих новорожденных пережатием пуповины».
(Материнская кровь не смешивается с кровью плода, если диаграмма недостаточно очевидно это показывает. Там есть мембрана, разделяющая их кровь.) Что происходит с момента прорезывания головки до первых пяти-десяти минут жизни, с кровью в плаценте и пуповине, и почему? Ниже - красная кровь насыщена кислородом, голубая кровь содержит в себе намного меньше кислорода.
Внутри матери, вплоть до выхода ребенка из влагалища, сердце ребенка действует как двухкамерноес двумя сторонами, работающими параллельно. Легкие ребенка действуют в качестве органа выделения, выделяя около 400 мл амниотической жидкости в день. Во время родов ребенок выделяет катехоламины (гормоны), в результате чего жидкость из легких всасывается, чтобы, как только ребенок родится, легочные альвеолы (воздушные мешочки) могли раскрыться, позволяя начать дыхание.
Кровь из плаценты насыщена кислородом примерно на 80%. Она попадает в нижнюю полую вену ребенка, проходит через печень, смешивается с кровью, возвращающейся из нижней части тела. Кровь течет в правое предсердие, и проходит в левое сквозь предсердную перегородку. Оба предсердия действуют как ОДНА камера, поскольку овальное отверстие открывается как клапан внутрь левого предсердия. Овальное отверстие позволяет крови от правого предсердия течь в левое предсердие, а затем вниз в левый желудочек. Там происходит поворот, и насыщенная кислородом кровь поднимается в аорту.
Кровь от мозга ("синяя") идет вниз по верхней полой вене и впадает в правое предсердие в то же время, как "красная" кровь прокачивается через овальное отверстие.
Небольшое количество "красной" крови из плаценты попадает в "синюю" кровь из верхней части тела. Эта кровь идет вниз в правый желудочек, совершает оборот и попадает в легочную артерию. Эта кровь разделяется на три части. Две трети этой крови проходят через артериальный проток и присоединяются к крови в аорте (от левого желудочка), а одна треть идет к левому и правому легким.
Поскольку легким надо очень мало крови, кровь быстро возвращается через легочные вены в левое предсердие, соединяется с насыщенной кислородом кровью из плаценты, которая поступила через овальное отверстие, и присоединяется к основному объему крови, который поднимается по аорте. Кровь в аорте теперь смешанная, имеет около 58% насыщения кислородом. Эта кровь поступает в нижнюю часть тела и возвращается к матери для очищения от шлаков и нового насыщения кислородом.
Желудочки также действуют как ОДНА камера. Таким образом, сердце представляет собой ДВУХКАМЕРНЫЙ насос в период внутриутробного развития.
На момент рождения нормального новорожденного в его организме циркулирует смесь "красной" и "голубой" крови. Губы и язык здорового новорожденного при рождении розовато-фиолетового цвета, как была у плода в течение девяти месяцев в утробе.
По мере опускания ребенка, его голова принимает форму манго из-за смещения костных пластин черепа в результате конфигурирования головки. Потом головка расправляется, косточки расходятся, увеличивается ее окружность, разглаживается кожа, и мозг готов принять больше крови.
Пока пуповина еще пульсирует и дает кислород младенцу, язык и губы будут сохранять этот цвет, до тех пор, пока ребенок не задышит самостоятельно.
Первый вдох и крик обеспечивают сокращение диафрагмы, межреберные мышцы увеличивают объем груди и создают отрицательное внутригрудное давление, чтобы помочь всосать необходимое количество крови. В результате этого действия примерно половина плацентарной крови подсасывается в ребенка менее чем за минуту (*2) .
На пике этого перехода крови, не только печень, но и полая вена, сердце, аорта и легочные сосуды расширяются. Как только воздух попадает в легкие, срабатывает другой рефлекс, расслабляющий легочные артериолы, что приводит к значительному повышению тока крови в легких.
Ребенок плачет, отчасти, в ответ на охлаждение влажной кожи (холодовой прессорный рефлекс), повышая тем самым давление крови в аорте. Давление изменяет направление течения крови через артериальный (боталлов) проток на противоположный, чтобы больше плацентарной крови поступило в капилляры, которые питают легкие. Большое количество кислорода способствует закрытию артериального (боталлова) протока, но полностью он закрывается в течение 15 часов. Структурные изменения в нем, как правило, завершаются к двухмесячному возрасту.
Гемоглобин в легочных альвеолах высвобождает CO2 (углекислый газ), что вызывает необходимость большей оксигенации (наполнения кислородом) крови. Печеночные воротные вены открываются, позволяя большему количеству крови войти в печень, растягивая ее и вызывая боль. Этот природный механизм является "запасным" на случай высокой температуры окружающей среды, вызывая плач вместо холода. Поэтому если ваш ребенок родился в горячей воде или жарком помещении, растяжение печени может быть толчком к первому крику.
Начало дыхания инициирует открытие и закрытие различных сосудов. С закрытием артериального (боталлова) протока легочные артериолы открываются и расправляются, в результате чего больше крови протекает через легкие и раскрывается больше альвеол . Высокое давление, создаваемое поступлением плацентарной крови в полую вену, сердце и легкие, "распрямляет" легочные альвеолы ( так называемый эффект Jaykka), позволяет дыханию стать эффективным. Нужно примерно около пяти вдохов для раскрытия всех легочных альвеол. После этого устанавливается надлежащее поступление кислорода.
Теперь у ребенка в левое предсердие от легких будет поступать очень большое количество крови . Это вызывает значительное повышение давления в левом предсердии, его расширение и одностороннее давление на клапан овального отверстия, называемый первичной перегородкой, закрывающий центральную перегородку сердца, останавливая ток крови в левое предсердие. Функциональное закрытие клапана в овальном отверстии, как правило, завершается вскоре после первого вдоха, но структурное закрытие (связывание воедино тканей) занимает больше времени.
Артериальный проток обычно закрывается в течение одного дня, и вместе с закрытым овальным отверстием сердце превращается из ДВУХ камер "плода", работающих параллельно, в ЧЕТЫРЕ камеры "взрослого", работающих попеременно (см. слева), вместе с правым желудочком ("синяя" кровь) работающие легкие насыщают кровь кислородом, а левый желудочек прогоняет ее ("красная" кровь) по всему телу. Для корректного завершения этого процесса жизненно необходима циркуляция полного объема крови из плаценты.
Когда дыхание как следует установится, начинается вторая стадия закрытия пуповины, проходящая в два этапа. Пуповина также охлаждается, и может быть расценена как прекрасно задуманный холодильник без кожи или жира для сохранения тепла. Это лишь покрытый водянистым гелем и одним слоем клеток амнион. Испарение воды быстро охлаждают ее, в результате чего сосуды сужаются, что способствует повышению системного артериального давления и обратному току в артериальном (боталловом) протоке. Теперь артериальная кровь с высокой концентрацией кислорода побуждает пупочные артерии закрыться рядом с нисходящей аортой и за пупком.
Плацентарная вена продолжает перекачивать кровь в ребенка очень хорошо сбалансированным и выверенным образом, в то время как улучшается периферическое кровообращение, помогающее увеличить кровоток через легкие и остальные части тела. После того как ребенок получил свое полное количество крови. , высокое центральное венозное давление заставляет ток крови в плацентарных венах заметно замедляться. Пупочная вена начинает закрываться сфинктероподобным образом в той части, которая находится ВНУТРИ живота ребенка. Венозный проток, где пупочные вены впадают в нижнюю полую вену, закрывается, и следующее маточное сокращение вызывает слабый всплеск с обратным током крови, давление которого заставляет пупочные сосуды полностью закрыться внутри пупка. Пуповина будет к тому времени выглядеть почти пустой, беловатой и твердой.
После завершения естественного закрытия пуповины она в дальнейшем может быть отсечена на некотором расстоянии от пупка без каких-либо зажимов. Именно так это происходит у всех млекопитающих. Ничего не требуется для ухода за пуповиной дополнительно кроме соблюдения необходимой гигиены с солевым раствором, если потребуется. Все остальное удлиняет естественные процессы распада в тканях, благодаря которым пуповинная культя "отпадает" в нужный момент. Йод или мази с антибиотиком совершенно излишни и мешают естественному механизму отпадания пуповины.
Из культи пуповины (со стороны ребенка) не будет течь кровь, но некоторое количество теплой крови, вытекающее из плацентарной части пупочной вены, показывает, что в плаценте остается немного запасной крови, которая поступила бы ребенку при необходимости. Пуповину можно проверить, вскрыв ее подальше от ребенка, ближе к плаценте. Вена должна быть пустой.
Передача этой крови из плаценты ребенку не только обеспечивает полное поддержание жизни ребенка и получение им своего нормального физиологического объема крови, но она также слегка уменьшает поверхность плаценты, помогая начать отделение плаценты от стенки матки. Естественный переход режима кровообращения от внутриутробного к внеутробному осуществляется за счет физиологии пуповины и происходит координированно и оптимально в организме ребенка, являясь частью тщательно выверенного процесса, в который не нужно вмешиваться! Эти сложные механизмы были впечатаны в геном человека на случай трудных родов и для предотвращения и облегчения любой асфиксии в процессе. Это не случайная мутация!
"Задержка пережатия пуповины способствует плацентарной трансфузии при рождении и является альтернативой введению медикаментов при реанимации, поскольку позволяет избежать гиповолемии ". (*3)
Однако, Вилли (Wyllie)считает, что это только около 20 - 40 мл! Что это значит? 10 секунд задержки?
По Баккельсу (Buckels) (1965) среднее общее количество крови в плаценте и пуповине составляет 166 мл из которых около 115 мл принадлежит ребенку. Это составляет около 30% конечного объема крови ребенка и 60% от общего числа эритроцитов Это огромное количество эритроцитов, которые необходимы для эффективного насыщения кислородом. Неонатологам, реанимирующим новорожденных с пережатой немедленно при рождении пуповиной, всегда будет тяжело. В конце концов, пережимающий пуповину ампутирует 60% красных клеток крови, которые неонатологу остро необходимы для поддержания дыхания и оксигенации. В 1957 году Гюнтер (Gunther) оценил потерю крови в результате раннего пережатия пуповины в 100 - 200 мл.
Если сравнить трехминутную "задержку" пережатия и немедленное пережатие пуповины, разница в объеме крови для ребенка весом в 4000 г составит 360 мл против 280 мл.
Так какого объема крови лишается немедленно "пережатый" ребенок по сравнению с ребенком, которому позволили закрыть пуповину самому? Мы не знаем. Ни в одно из исследований о пережатии пуповины не включена контрольная группа, которой позволили бы завершить процесс сам по себе, без вмешательств.
Этот переход от внутриутробного к внеутробному кровообращению эффективно происходит за счет использования этих 120 - 200 мл крови (в зависимости от автора, которому вы доверяете), которые имеют решающее значение для того, чтобы легкие, печень, головной мозг и конечности получили полный объем крови и эффективное жизнеобеспечение.
При рождении дети рождаются синюшными (*4) , с артериальной кровью, насыщенной кислородом примерно на 60%. В исследованиях с очень агрессивным ведением младенцев с клеммированием пуповины при рождении, требовалось 5 минут, чтобы ребенок достиг насыщения кислородом в 80% и почти 10 минут для насыщения в 90%. Дети, рожденные кесаревым, имели более низкую сатурацию (насыщение крови кислородом) и им требовалось больше времени для стабилизации. Я не могу найти для сравнения исследования с неклеммироваными младенцами.
Согласно Гассельхорст (Hasselhorst) и др. (1938), 51 - 78% плацентарной крови передается за одну минуту и 79 - 82% в течение пяти минут. Однако Нельсон (Nelson NM) (1975) в "Неонатологии" говорит, что лишь 15 - 20 мл крови переливается в течение 3 минут. Ребенок, которого родила мать в положении на корточках, и которого приняли в теплое полотенце, если он находится ниже матки, завершает этот процесс в течение трех минут. Стандартная горизонтальная больничная "норма" заметно замедляет этот процесс передачи крови. Взятие ребенка на грудь матери сразу же замедляет этот процесс еще больше.
Хотя зажим и может пригодиться для перекрытия некоторой статической крови из плацентарного конца пуповины, сама по себе традиция накладывать его на целую пуповину представляет собой роскошный памятник акушерского высокомерия и ... научного невежества. Люди стали единственными живородящими млекопитающими с серьезным врожденным дефектом: зажимно-ножничной недостаточностью.
После того, как сосуды пуповины закроются полностью, поступившая из плаценты к ребенку кровь уменьшается в объеме в течение более четырех часов, по мере того как ребенок выводит жидкость из крови в ткани и выводит через почки и мочу. Кровь сгущается (становится более вязкой), что увеличивает давление в большом круге кровообращения, что в свою очередь поднимает гематокрит и уровень альбумина. Это увеличение осмотического давления коллоидной плазмы является стратегией выживания, поскольку помогает сохранять легкие сухими. Мокрые пеленки вскоре после рождения показывают, что ребенок получил достаточно плацентарной крови.
Эта дополнительная жидкость может также обеспечить запас для выживания, если мать не в состоянии немедленно накормить ребенка молозивом.
В больницах, где "рутинные процедуры" являются первостепенными, а грудное вскармливание и налаживание лактации задерживаются в течение трех или более дней, потеря веса является обычной в этот период. Это объясняют тем, что в это время выделяется избыток жидкости, полученный с плацентарной кровью. Почему же тогда доморожденные младенцы, пуповины которых закрылись естественно, и которые очень быстро начали грудное вскармливание, не теряют так много в весе?
Итак, теперь давайте посмотрим, что происходит, когда кто-то приходит с зажимом и ампутирует живую работающую плаценту, создавая "кризисную" ситуацию.
Объем сердца младенца, пуповина которого не была пережата, немного больше, чем у ребенка, пуповину которого пережали немедленно. (Buckels 65)
Дети, чьи пуповины пережимаются немедленно, бледные по сравнению с очень розовыми младенцами, которые получают всю свою кровь. У них снижена густота крови, гораздо более низкое кровяное давление (47/62 мм РТ. ст. по сравнению с 65/78 мм РТ. ст. у поздно клеммированных детей), что означает, что их организму не хватает силенок для оптимального завершения закрытия сердца. У них намного быстрее и с большей турбулентностью проходит поток через открытый артериальный (боталлов) проток. Они имеют очень высокий уровень шумов сердца мягкого дующего характера, потому что быстрого изменения кровотока, необходимого для закрытия артериального протока, и увеличения давления в левом предсердии для закрытия овальное отверстие НЕ произошло. Дети, пуповины которых не были пережаты, по имеющимся данным, очень редко развивают шумы в сердце.
Чем раньше пережимается пуповина, тем большего объема крови лишается ребенок и тем больше вероятность серьезного ущерба.
В одной из медицинских публикаций (*5) , обсуждающих немедленное пережатие пуповины, говорится:
"... Эта практика прерывает нормальное перераспределение крови из плаценты к новорожденному ... немедленное пережатие пуповины влечет за собой относительную гиповолемию новорожденного. Напротив, помощь в физиологической плацентарной трансфузии способствует эуволемии (нормализации объема крови) и переходу к брадикардии и вентиляции под высоким давлением. Теоретически, содействие в плацентарной трансфузии может сократить потребность в применении экзогенных растворов (жидкостей): как во время родов, при реанимации, так и во время последующей стабилизации".
Какая оригинальная идея. Позволить плаценте делать то, что она предназначена делать. Читая медицинскую литературу, невозможно не поразиться, как много детей с церебральным параличом имели гиповолемию (низкое кровяное давление, олигурию); ишемию (доказанную МРТ мозга), гипоксию и анемию, требующих переливания крови. Большинство статей о неонатальной энцефалопатии, которые я прочла, прикладывали значительные усилия, чтобы ни разу не упомянуть о перерезании пуповины или гипоксии при рождении, но всегда относили проблему к чему-то происходящему в самих родах (*6) :
"Последствия прерывания плацентарного кровотока, который происходит во время родов, особенно тяжелых или длительных, может повлиять на церебральные (мозговые) и системные функции ". Другие статьи упоминают пролапс пуповины или загадочные нарушения в работе сердце ребенка... или постнатальное (после рождения) событие, никакого отношения не имеющее к действиям персонала. Профессор Джордж Морли ( George Morley) (*7) является единственным акушером, говорящим прямо и недвусмысленно, что, по его мнению, немедленное пережатие пуповины после совершенно нормальных родов является причиной огромного количества всех проблем с "умственной отсталостью".
Эта проблема не будет решена до тех пор, пока не станет обязательным указывать в протоколах, когда именно была пережата пуповина и когда и как установилось дыхание при рождении. Сейчас эта информация никогда не пишется в протоколах.
Несмотря на то, что большинство медицинских статей отрицают, что агрессивное ведение родов, использующее немедленное пережатие пуповины и т.д., является причиной повреждения мозга от гипоксии или кровоизлияния в мозг, мы читаем (*8) :
"Недавнее рандомизированное исследование гемодинамики мозга показало, что задержка наложения зажима на пуповину (на 60 - 90 сек) улучшает церебральную оксигенацию (снабжение кислородом головного мозга) в первые 24 часа жизни ... отсрочка пережатия пуповины на 30 - 120 сек, по-видимому, связана с меньшей потребностью в переливании крови и снижением внутрижелудочковых кровоизлияний. "
Возможно, если бы дети получали всю свою кровь, не было бы никакой гипоксии, нет было бы необходимости в переливаниях крови, и не было бы кровоизлияний в головном мозге.
Немедленное лишение функционального плацентарного кровообращения пережимом пуповины останавливает плацентарный обмен кислорода и блокирует способность матери "дышать" за ребенка, таким образом создавая критическую ситуацию, что приводит к недостатку кислорода в мозге, снижению артериального давления, внезапному перенаправлению потока крови с целым каскадом ухудшения событий. Это равноценно внезапному массивному кровотечению у взрослого человека.
Наиболее мощная причина, заставляющая младенца с немедленно пережатой пуповиной кричать, - это шок от удушья, вызванный недоступностью этих 60% красных клеток крови, которые остались в ампутированной плаценте и пуповине. Быстро повышающийся уровень углекислого газа заставляет ребенка форсировать работу легких, пока недостаток кислорода не стал угрожающим. (Попробуйте задержать дыхание на две минуты!) Пережатие пуповины прежде, чем дыхание полностью установится, может стать причиной асфиксии и заставить ребенка дышать с помощью легких с недостаточным потоком крови, и не готовых дышать.
В зависимости от того, как быстро пережимается пуповина, ребенок будет испытывать легкую, умеренную или тяжелую гипоксию при рождении. Даже частичная длительная гипоксия при рождении может привести к повреждению нежных нейронов или синапсов в головном мозге и как следствие к некоторому ослаблению когнитивных функций в дальнейшей жизни. Младенцы, которые имеют низкие оценки по шкале Апгар при рождении, но у которых не развивается энцефалопатия, чаще имеют пониженный IQ (коэффициент интеллекта), даже если они остаются здоровыми в неонатальном периоде. (Одд, Дэвид, Lancet 2009)
Ребенок будет пытаться получить больше крови в легкие, и поскольку кровь не доступна из пуповины и плаценты, как было бы в нормальных условиях, организм ребенка резко сужает все нисходящие артерии и вены, как в случае чрезвычайной ситуации, отдавая приоритет тем органам, где кровь является наиболее необходимой.
Некоторые врачи до сих пор утверждают, что некоторым детям необходимо, чтобы их пуповина была пережата и отсечена немедленно. Возможно, это связано с тем, что некоторые госпитальные роды по-прежнему управляются медицинским персоналом, которому и в голову не приходит обратить внимание на физиологические процессы, происходящие для благополучия младенца.
Дети, рожденные в асфиксии из-за пережатия пуповины во время родов, не реагируют на боль, холод или углекислый газ. Ацидоз приводит к увеличению напряжения CO2, угнетению дыхания и снижению щелочной концентрации. Пересечение пуповины действует точно так же, как ее сдавление. Если оставить пуповину нетронутой, хотя и сжатой, и извлечь ребенка, сжатие ослабнет, пуповина откроется, и плацентарная оксигенация исправит асфиксию.
Мы столкнулись с этим впервые с нашим вторым сыном, который родился с двойным обвитием пуповиной. К счастью, роды были домашними: пуповина была размотана, помещена обратно во влагалище и сохранялась теплой для предупреждения от ее сокращения.
У ребенка также была дистоция плечиков, и это потребовало больше времени для рождения. Он пытался дышать, прежде чем вышел, и используя гравитацию, схватки и оставив в покое плаценту, мы получили 9 баллов по шкале Апгар на первой минуте и 10 спустя пять минут. Врач и акушерка считали необходимым дать ему получить всю кровь, в которой он нуждался, и позволить ему на самостоятельно пережать свою собственную пуповину изнутри.
НИКОГДА не пережимайте пуповину ребенка, рождающегося со сжатой пуповиной или дистоцией плечиков. Кровь у таких младенцев переходит в плаценту из-за сильного сжатия тела в родовом канале, и, следовательно, они могут родиться гиповолемичными (*9) (без достаточного объема крови). Немедленное пережатие пуповины у таких детей сохраняет этот гиповолемический статус, предотвращающий быстрое возвращение плацентарной крови к ребенку. Эта потеря крови, вызванная немедленным пережатием пуповины и срочным переводом ребенка в реанимацию для "спасения", вызывает резкое возбуждение, приводящее к судорогам, гипоксически-ишемической энцефалопатии и повреждению мозга или смерти. Любой ребенок, который испытал гиповолемию или гипоксию, требует всё это огромное количество CD34+ клеток и стволовых клеток (стволовых гемопоэтических клеток и клеток-предшественников) , находящихся в плацентарной и пуповинной крови, которые могут компенсировать любой ущерб от асфиксии. Ребенок с немедленно пережатой пуповиной полностью лишен этих восстанавливающих стволовых клеток.
При элективном кесареве, где нет маточных сокращений (схваток), ребенок не должен находиться на бедрах матери выше уровня плаценты. Вы увидите, что сосуды пуповины становятся переполненными и набухшими. Ребенок должен быть ниже уровня матки, пока плацента выполняет роль "контейнера с кровью для переливания" для ребенка до полного самостоятельного закрытия пуповины. Если ребенок находится выше плаценты, гравитация может заставить кровь вернуться через пупочную вену, которая не имеет клапанов, в плаценту вялой матки. Пульсация пупочных артерий также будет способствовать застою в плаценте.
Дети, пуповины которых пережаты быстро, демонстрируют внезапное резкое увеличение мозгового давления и кровотока, которые являются отличительной чертой гипоксически-ишемической энцефалопатии. Слуховые пути нижних холмиков четверохолмия среднего мозга подвержены повреждениям больше, чем любая друга часть мозга, и гипоксическая ишемическая энцефалопатия может привести к различным степеням умственной отсталости. Немедленное пережатие пуповины у недоношенных детей является причиной внутрижелудочковых кровоизлияний в мозге.
Кроме того, дети, пуповины которых были пережаты немедленно, имеют очень высокий риск стать анемичными, потому что не будет расщепления избыточных красных кровяных клеток, отдающих организму железо.
Многие медики, которые сопротивляются возвращению акушерства к нормальным физиологическим функциям, заявляют, что отсроченное пережатие пуповины приводит к бессимптомной полицитемии. Предполагаемая "проблема" с полицитемией заключается в том, что кровь становится гуще, чем обычно, или повышенной вязкости. Но, учитывая, что у большинства младенцев с полицитемией никогда не возникает проблем, не может ли это быть нормой для новорожденного? Почему больницы не переполнены доморожденными младенцами с полицитемией?
Кто определяет "нормальный" гематокрит или "нормальную" густоту крови новорожденных, и по какому протоколу? И не являются ли все так называемые "нормальные" цифры - цифрами, обнаруженными исключительно у младенцев, "пережатых" от 1 до 2 минут после рождения?
