Заявление в Усзн

Девочки, привет. Усзн просит написать такое заявление. Чем это грозит в дальнейшем? Могут ли потом отсудить квартиру за то что не смогла ухаживать за ними по договору ренты? Я просто полный ноль в этих делах. Образец заявления прилагаю. Подскажите плиз