Крипторхизм или 1+1. Записки детского андролога

Продолжая беседовать о проблемах мужской репродуктивной системы, хочу рассказать о довольно часто встречаемом состоянии – крипторхизме. Тема эта крайне актуальна, связано это не только с высоким риском бесплодия у пациентов с таким диагнозом, но и с разночтениями в методах лечения среди врачей, а соответственно и дезинформации родителей.

Итак, крипторхизм это состояние, при котором одно, либо оба яичка не опустились в мошонку к моменту рождения мальчика. Сам момент миграции яичка в мошонку происходит на последних месяцах беременности. Таким образом, уже в роддоме, при осмотре новорожденного неонатолог должен оценить состояние мошонки и акцентировать внимание мамы на такую проблему. Говоря об отсутствии яичек в мошонке стоит сказать, что существует истинный и ложный крипторхизм. При истинном состоянии гонада «не переехала» из живота в мошонку, либо по пути «свернула» не туда. В первом случае она может задержаться либо в животе, либо в паховом канале, во втором убежать в другое место (бедро, область передней брюшной стенки). При ложном крипторхизме яичко уже бывало в мошонке, но в силу определенных причин «подтянулось» обратно в паховый канал, такое состояние называется ретракцией. Хочется обратить внимание и на тот факт, что иногда яичко оказывается неразвитым и очень маленьким по объему и его просто не «замечают» в мошонке, ошибочно выставляя диагноз неопущения, тогда как речь идет о гипотрофии(недоразвитии) гонады. Еще реже бывают состояния, когда одно (а крайне редко и оба) яичко вовсе отсутствует, в этом случае говорят о монорхизме (анорхизме).
Диагностика таких состояний конечно должна проводиться специалистом, желательно детским андрологом. На современном уровне комплекс обследования ребенка с синдромом «пустой мошонки», должен включать наряду с осмотром врача, ультразвуковую допплерографию органов репродуктивной системы и оценку гормонального профиля ребенка. Для чего это нужно я поясню ниже, когда расскажу о методах лечения. Итак, истинный крипторхизм, это порок развития, который может быть вылечен ТОЛЬКО хирургическим путем. Основным дискуссионным вопросом среди врачей остается определение сроков проведения операции по опущению и фиксации яичка в мошонке. Существует два основных мнения, первое за раннюю операцию – до 2-х лет, второе за более позднюю – после 3-4 лет. Первая точка зрения базируется на том факте, что при проведении гистологических исследований ткани крипторхированного яичка, после 2-х летнего возраста обнаруживается слущивание специфических клеточек, в последующем играющих непосредственную роль в создании сперматозоидов. Такой факт трактуется сторонниками данной позиции как доказательство необратимых процессов в неопустившемся яичке после двухлетнего возраста. Но небезынтересно другое, мало кто договаривает (а многие врачи и не знают) вторую часть факта, в опустившемся яичке (т.е. здоровом) происходят те же самые процессы и в то же самое время. Т.е. процесс этот есть не что иное как «плановая» замена. Я заранее предполагаю критические отзывы коллег и удивление, а зачем вообще так упираться в сроки проведения операции? Дело в том, что лечение крипторхизма всегда осуществлялось только с позиции хирургического аспекта и выздоровление считалось наступившим, после того как сняты швы. А вас как маму, что интересует больше – насколько хорошо зажили швы или насколько вероятно мальчик сможет стать отцом? По имеющимся данным статистики нарушение фертильности отмечается у 60-70% пациентов перенесших такое заболевание и связано это не с тем, что яичко изначально было дефектным, а с тем, что не проводилась ни подготовка яичка к стрессу «переезда на новую квартиру», ни последующие мероприятия, направленные на адаптацию его в новом месте. Никто не оспорит тот факт, что чем больше яичко, тем интенсивнее оно кровоснабжается, тем толще сосуды подходящие к нему и тем легче оно перенесет манипуляцию перемещения. Вот здесь и принципиально важен момент возраста ребенка. Теперь вернемся к методам обследования. Хочу сразу отметить, что я представляю свою позицию и позицию клиники, в которой я работаю. Если представленные мной аргументы покажутся неверными, я готов дискутировать. Для чего необходимо проведение ультразвуковой допплерографии – этот метод позволяет нам оценивать как объем яичка, так и степень его кровоснабжения в ДИНАМИКЕ. Именно это позволяет отметить тот момент, когда такие параметры перестают нарастать, а следовательно яичко начинает страдать.
Итак, 1. сроки проведения операции при крипторхизме определяются не днем рождения ребенка, а конкретными параметрами состояния кровообращения яичка.
Теперь вернемся к оценке гормонального профиля мальчика. Довольно часто неопущение яичка происходит на фоне низкой концентрации тех гормонов, которые отвечают за рост гонад, чаще всего это лютеинизирующий гормон (ЛГ). При стимуляции такого дефицита, а это возможно как за счет введения аналогов ЛГ, так и путем негормональной стимуляции органов эндокринной системы, приток крови к яичку увеличивается, а следовательно оно имеет потенциал для роста.
2. перед проведение операции необходимо проведение стимуляции неопущенного яичка, «подкормка» перед переездом. Конечно, такая стимуляция должна проводится только после оценки собственного гормонального фона ребенка.
И наконец 3. операция это только полдела, главное это вырастить потом из этого яичка ПОЛНОЦЕННЫЙ орган, а вот это уже комплексная задача, требующая и диспансерного наблюдения специалиста и динамической оценки характеристик кровоснабжения прооперированного органа и наблюдения за гормональным фоном.
Безусловно, невозможно все случаи подогнать под одну рамку правил. Например при задержке яичка в брюшной полости или при эктопии (сворачивании не туда), ход действий может быть совсем другим, но это более редкие ситуации.
А теперь несколько слов о ложном крипторхизме. Напомню это состояние отличается от истинного тем, что яичко уже побывав в мошонке, подтянулось обратно в паховый канал. Такое состоянии вполне может быть излечено без операции. Кстати среди эндокринологов и педиатров много говорится о том, что часть больных с крипторхизмом вылечивается без операции, только на препаратах. Так вот это именно та группа пациентов, у которых истинного крипторхизма и не было, просто желаемое выдается за действительное.
Я довольно много написал (хотя и не сказал всего, что хотелось ) и постараюсь ужать всю информацию в несколько тезисов:
1. Наблюдение и лечение мальчика с крипторхизмом лучше всего осуществлять у детского андролога. Это специалист знакомый и с хирургическими и с эндокринологическими составляющими такого заболевания.
2. Ребенок с крипторхизмом должен быть предварительно обследован (УЗДГ, оценка гормонального фона)
3. Хирургическое лечение должна предварять стимуляция кровообращения яичка, то же самое может понадобиться и после операции
4. Сроки проведения операции при крипторхизме стоит определять не по «календарю», а по конкретным данным кровообращения яичка
5. Часть детей не имеющих одного или обоих яичек в мошонке не являются больными крипторхизмом и не требуют хирургического лечения. Установление «истинности» неопущения, опять таки, я бы предложил проводить у детского андролога.
PS: Я как то встретился со своим однокурсником, лет через десять после окончания института. Он работает детским хирургом, в одном из районных городов. Мы разговорились о работе и речь зашла, в том числе, и о крипторхизме. Он меня спросил –А когда вы оперируете крипторхизм? Я поведал ему свою концепцию, на что он скептически мне ответил –Не знаю, мудрено все это, я оперирую в год, МНЕ так удобнее…