К диагностическим критериям относят, во-первых, активный или пассивный
отказ от пищи, во-вторых, избирательность в еде и, в-третьих,
недоедание. Отказы от пищи часто начинаются вскоре после рождения.
Ребенок не просыпается для кормления, отказывается сосать или
высасывает незначительное количество молока. При активном отказе
младенец внимательно следит за приближением рожка или ложки, что
нередко приводит к опрокидыванию посуды с едой, выплевыванию пищи
(«пищевые войны»). При пассивном — дети отказываются принимать участие
в процессе кормления, показывая полное безразличие к приему пищи и не
выражая интереса к бутылочке или ложке. Жевание и проглатывание
замедлены, пища задерживается в ротовой полости больше 45 мин.
Избирательность
в еде выражается в специфических предпочтениях определенных продуктов,
например яиц или творога. Некоторые дети отвергают пищу, имеющую
зеленый или красный цвет.
К инфантильной анорексии относят
продолжительные расстройства, длящиеся свыше 3 мес, так как более
кратковременное снижение аппетита может быть связано с введением новых
продуктов, семейными переменами (рождение брата или сестры),
изменениями в режиме дня и уходе за ребенком, помещением в стационар.
Наиболее
часто от недоедания страдают дети, находящиеся на грудном
вскармливании, так как матери не всегда следят за количеством
высасываемого ребенком молока. Нередко такие дети ведут себя тихо и
спокойно, сонливы, и матери не испытывают затруднений при уходе за ними.
При
изучении причин нервной анорексии младенцев выявлен ряд специфических
черт поведения их матерей. При наблюдении за процессом кормления 72
детей через односторонний экран выявлено, что ряд матерей не различают
подаваемых ребенком знаков «голода» и не могут адекватно на них
ответить. Было, в частности, замечено, что матери детей, страдающих
инфантильной анорексией, в 75,6 % случаев неадекватно реагируют на
«пищевые» крики, вокализируемые их детьми. Такие матери не могут
справиться с кормлением детей. В их отношении к младенцам отчетливо
преобладают агрессивные тенденции — раздражительность, недовольство и
негодование.
Некоторые матери, напротив, не замечают признаков
насыщения и продолжают насильно кормить, что вызывает сопротивление
ребенка. Точно также не знают о пищевых потребностях своих детей
психически больные матери.
Проблемы с кормлением чаще возникают
в семьях, где старшие дети страдали пищевой аллергией, и мать после
рождения находилась в состоянии тревожного ожидания заболевания
ребенка. Однако участие отца в уходе за ребенком и его кормлении
снижает у матери тревогу.
Выделены этапы детско-материнских
отношений при инфантильной анорексии. По мере развития младенческой
анорексии в системе мать-дитя отношения изменяются от диадической
реципрокности к диадическому конфликту и, далее, к борьбе за контроль
приема пищи, которая заканчивается «сделкой» и материнским
«невмешательством». Иными словами, мать или справляется с отказом
ребенка от пищи, или патологический стереотип пищевого поведения у него
закрепляется.
О распространенности ранней детской анорексии
говорят следующие данные. При обследовании 359 детей в возрасте от 6 до
36 мес на значительные затруднения при кормлении в возрасте 6 мес
указывали 6 % матерей, о пищевых прихотях — 12 %. В возрасте 12 мес эти
соотношения не изменяются, а в возрасте 18 мес возрастают до 24 % и15 %
соответственно. В 36 мес ранняя детская анорексия отмечается уже у 34 %
всех детей, а пищевые прихоти — у 23 %.
Различают три основных варианта младенческой нервной анорексии.
Первый
вариант младенческой нервной анорексии — дистимический — проявляется
выраженной эмоциональной лабильностью во время кормления с
преобладанием дистимии. Наблюдается раздражительность, плаксивость,
немотивированное беспокойство во время еды. Как правило, матери не
могут понять, с чем связано такое поведение младенца, объясняя это тем,
что ребенок хочет спать, что рядом не оказалось соски, что ему не
нравится приготовленная пища. Стержневым симптомом у этих детей
являются преходящие эпизоды сниженного настроения во время кормления, а
неадекватное поведение матери способствует их закреплению.
Второй
вариант младенческой нервной анорексии — регургитационный — проявляется
немотивированным срыгиванием или во время акта кормления, или сразу
после него. Важными диагностическими критериями являются: значительный
объем регургитированной пищи, отсутствие вторичного заглатывания и
пережевывания (как в случае мерицизма), отсутствие связи с введением в
рацион новых продуктов. С изменением рациона могут быть связаны
кратковременные эпизоды регургитации, однако к инфантильной анорексии
относят расстройства, наблюдающиеся достаточно длительное время — 2-3
мес и более. Для диагностики регургитационного расстройства также
категорически должны быть исключены другие заболевания, способные
вызвать длительные рвоты и срыгивания. Это патология
желудочно-кишечного тракта и гипертензион-но-гидроцефальный синдром.
При
регургитационном варианте инфантильной анорексии срыгивание большого
объема пищи является для ребенка обычным явлением. Часто младенец
весьма охотно берет бутылочку и сосет молоко. Но за несколько минут до
окончания кормления срыгивает большую часть проглоченного.
Больной В.И., 2 мес 1 нед. Жалобы. Мать обратилась по поводу частых срыгиваний у ребенка.
Анамнез
болезни. Срыгивания начались вскоре после рождения, особенно при
употреблении жидкой пищи, на протяжении 1-го месяца жизни ребенок
вообще не прибавил в массе тела, на втором — значительно меньше нормы.
Ребенок
из удовлетворительных материально-бытовых условий, второй ребенок в
семье. Мать по профессии оператор ЭВМ, отец — электрик. Оба родителя
хотели иметь сына. Беременность желанная, запланированная.
История
развития младенца. Беременность протекала с токсикозом первой половины,
снижением уровня гемоглобина в крови. Роды на 39-й неделе гестации,
быстрые, с медикаментозной стимуляцией. Ребенок родился с однократным
обвитием пуповины вокруг шеи, закричал сразу, к груди приложили через
12 ч, сосал активно. В месячном возрасте был осмотрен невропатологом,
отмечен тремор подбородка, верхних конечностей, диагностирована
перинатальная энцефалопатия гипоксического генеза, синдром повышенной
нервно-рефлекторной возбудимости. Был назначен курс медикаментозного
лечения, который, однако, родители не проводили.
Оценка
родителей: 1) отец и мать — психически здоровы; 2) самооценка родителей
достаточно адекватная; 3) способность к адаптации удовлетворительная,
мать пытается справляться с трудностями; 4) позиция в уходе за ребенком
авторитарная; 5) готовность оказывать помощь — относительно низкая.
Из
специфических особенностей родителей необходимо отметить, что мать не
понимает своего ребенка, что подтверждается неспособностью
квалифицировать типы крика-плача. При опросе мать чрезвычайно
затруднялась в квалификации крика-плача, заявив, что криков «хочу есть»
и «хочу спать» нет вообще, а желание есть или спать ребенка можно
определить только по двигательному беспокойству.
Во время
осмотра отмечается тремор подбородка и верхних конечностей, что
свидетельствует о наличии гипервозбудимости. Мальчик хорошо различает
оттенки в эмоциональном тоне речи — при переходе на строгий тон речи он
перестает улыбаться, напрягается в ответной реакции. Реакция
прослеживания невидимой траектории и реакция имитации гласных
удовлетворительная. Комплекс оживления содержит все три компонента.
Младенец достаточно хорошо дифференцирует ситуацию «формального
общения» и инициирует в этой ситуации контакт. Зрительные фиксационные
пробы в соответствии с возрастом.
При повторном обследовании в
8,5 мес ребенок продолжал срыгивать, а мать сообщила, что крик обрел
знаковую функцию после 4 мес: «хочу есть» — капризный и жалобный, а
«хочу спать» — злой.
Нельзя исключить, что синдром
гипервозбудимости провоцировал срыгивания, а мать своим неадекватным
поведением, вместо того чтобы компенсировать, стимулировала
патологическое пищевое поведение у своего ребенка. Неудивительно, что в
8,5 мес ребенок продолжал срыгивать, хотя к этому времени произошла
полная редукция гипервозбудимости.
Третий вариант младенческой
нервной анорексии — вариант активного или пассивного отказа от пищи.
При активном отказе ребенок поворачивает голову в сторону, отказывается
открывать рот, сосать и глотать. Пассивный отказ сопровождается
отвращением к возрастному рациону — мясным продуктам, кашам, овощам и
фруктам. У ребенка отмечаются необычные пищевые предпочтения, он
требует лимонов, грейпфрутов и т. д. Младенцы, перешедшие на смешанные
виды пищи, требуют продуктов, предназначенных для детей более младшего
возраста, употребление которых избавляет их от необходимости жевать.
При
описываемом варианте младенческой анорексии отказы от пищи могут
начаться вскоре после рождения. В период новорожденности ребенок не
просыпается для кормления, отказывается сосать или высасывает слишком
малое количество молока. После 3 мес младенец может активно сжимать
губы в ответ на приближение бутылочки или ложки.
При «пищевых
войнах» дети следят за приближением ложки или рожка и опрокидывают
посуду с едой на пол. Если матери удается запихнуть ребенку пищу в рот,
то он обычно ее выплевывает.
Мужи