Пелёночный дерматит

Перевод одной статьи, утянут отсюда: http://dermatolog21vek.my1.ru/forum/33-159-1 . Современное представление о пеленочном дерматите: этиология и лечение Резюме и введение Резюме Пеленочный дерматит - очень распространенное состояние, которое причиняет дискомфорт и стресс для пациентов и неудовлетворенность медицинским обслуживанием. Технологии производства подгузников развиваются, чтобы существенно уменьшить выраженность пеленочного дерматита, но необходимы дополнительные усовершенствования. Недоношенные младенцы и взрослые с недержанием мочи и кала особенно опасны для развития пеленочного дерматита и его потенциальных последствий. Провоцирующие факторы включают гипергидратацию, раздражение, трение, увеличение pH кожи, диету, гестационный возраст, использование антибиотиков, диарею и состояние здоровья. Лечение стремится уменьшить гидратацию, обеспечить полупроницаемый слой, чтобы облегчить восстановление кожного барьера, оградить кожу от раздражителей, дезактивировать специфические фекальные компоненты и поддерживать поверхность кожи. Изданные исследования относительно эффектов лечения пеленочных дерматитов особенно редки. Необходимы контролируемые клинические исследования, чтобы обеспечить окончательную ясность в выборе эффективного лечения. Эта статья обсуждает заболеваемость и этиологию пеленочного дерматита у младенцев и взрослых. Она обеспечит научную базу для репарации поврежденного кожного барьера и описывает недавние разработки, которые будут доступны в будущем. Введение Обращаясь к пеленочному дерматиту (ПД), мы охватываем самые современные представления о структуре, функции и эволюции кожи, основываясь на том, что кожа – пограничная среда для первичного ухода при любом взаимодействии с пациентом. Нормальная физиология кожи Человеческая кожа - очень динамический пограничный слой, который защищает организм с помощью различных механизмов. Она обеспечивает врожденный иммунитет, функционируя как физический барьер и предохраняет от вторжения патогенных микроорганизмов. Роговой слой препятствует потере воды внутренними органами и внешним раздражителям, генерирует кислотную мантию и обеспечивает антиоксидантную защиту. Жизнеспособный эпидермис непрерывно возобновляет роговой слой, защищающий против УФО повреждения, регулирующий температуру, участвующий в сенсорной трансдукции, обеспечивающий тактильную чувствительность и сопротивляющийся механическому повреждению. Эпидермис имеет резервные механизмы, которые немедленно начинают репарацию ткани в случае травмирования кожи. Кислая pH рогового слоя необходима для действия ферментов, участвующих в формированием и сохранности рогового слоя (то есть, метаболизма липидов, двухслойной структуры, синтеза керамидов, межмолекулярных клеточных связей и десквамации). Восстановление барьера после ранения может быть ускорено применением кислого буфера (pH 5.5). Кислая pH вносит вклад в функцию врожденного иммунитета, ингибируя колонизацию патогенов. Эволюция эпидермального барьера Доношенный новорождённый имеет при рождении хорошо развитый и эффективный эпидермальный барьер, несмотря на воздействие водной и амниотической жидкости в течение 9 месяцев. При рождении, кожа новорожденного обеспечивает тепловую регуляцию, препятствует потере воды и химическому воздействию, обеспечивает тактильную чувствительность, контроль инфекций, иммунный надзор, антиоксидацию и формирование кислотной мантии. Трансэпидермальная потеря воды равна или ниже чем у взрослых и указывает на очень компетентный барьер. Гидратация кожи быстро снижается и затем увеличивается в течение первых двух послеродовых недель, указывая на адаптивные изменения в роговом слое. Увеличивающаяся гидратация объясняется изменением свойств рогового слоя. Уровни водо-растворимых аминокислот (то есть, естественного фактора увлажнения), в роговом слое доношенных младенцев полного были чрезвычайно низки. Возможно, он экстрагируется в амниотическую жидкость. Кроме того, протеолиз филагрина, который производит естественный фактор увлажнения, может действовать как часть адаптации к сухим окружающим условиям. Поверхность кожи pH нейтральна при рождении, значительно уменьшаясь в течение первых 1-4 дней и продолжает понижаться в течение первых 3 месяцев у доношенных младенцев. Роговой слой новорожденного содержит активные иммунные белки (лизозим и лактоферрин). Концентрации лизозима и активность мирамидазы были в пять раз выше у новорождённых и не изменялись при обычном купании. Обычно, длительный контакт с водой приводит к мацерации кожи, разрушению барьера и последующей травматизации эпидермиса, поднимая вопрос о том, как младенец развивает превосходный барьер во время нахождения в воде. Считают, что первородная смазка играет существенную роль в развитии барьера. Первородная смазка - сложная смесь 80% воды, 10% белка и 10% липидов с корнеоцитами, встроенными в липидный матрикс, которая покрывает кожу от головы до ног в течение последнего триместра. Необыкновенно много воды связано с клетками. Считается, что формирование, первородной смазки находится под гормональным контролем за счет липидов, генерируемых клетками сальных желез в волосяных фолликулах. Они вытесняются на область межфолликулярного эпидермиса, чтобы охватить всю поверхность. По-видимому, первородная смазка формирует гидрофобный слой, чтобы защитить эпидермис от воздействия воды и создать благоприятные условия для кератинизации и формирования рогового слоя. Первородная смазка содержит антибактериальные вещества (например, лизозим и дефензины), которые эффективны против определенных микроорганизмов. В параллельных группах новорожденных, сохранение первородной смазки привело к значительно более высокой гидратации кожи с течение 24 часов после рождения по сравнению с ее удалением. Значение pH кожи было более низким, позволяя предложить, что первородная смазка облегчает развитие кислотной мантии. В целом, первородная смазка играет роль в развитии барьерной функции рогового слоя за счет разнообразных защитных и адаптивных механизмов. ВОЗ рекомендует подождать по крайней мере 6 часов до купания новорожденных младенцев. Пациенты высокого риска: кожа недоношенных младенцев Недоношенный младенец имеет плохо сформированный барьер с небольшим количеством ороговевающих слоев. У младенцев 24-25 недель гестации созревание барьера произошло, но трансэпидермальная потеря воды была все еще значительно выше в 1 месяц, по сравнению с доношенными младенцами. Недоношенные новорождённые, родившиеся ранее 28 недель испытывают недостаток в покрытии первородной смазкой. Время полного созревания барьера изменяется с 2 до 9 недель послеродового возраста. Влажность окружающей среды влияет на развитие барьера. Воздействие 10% относительной влажности продемонстрировало уменьшение гидратации кожи, но увеличило эпидермальный синтез ДНК, это наводит на мысль, что низкая гидратация может вызывать пролиферацию клеток. Ненормальная десквамация часто наблюдается в течение нескольких недель у сильно недоношенных младенцах. Влажность также воздействует на протеолиз эпидермального филаггрина в водо-растворимых аминокислотах, которые облегчают связывание воды роговым слоем. При рождении, протеолиз (на модели животных) происходит при влажности 80-95 %, но не при более высокой или низкой влажности, это предполагает, что генерация водо-растворимых аминокислот зависит от окружающей влажности. Без адекватного уровня водо-растворимых аминокислот, роговой слой сух, имеет низкую способность к удерживанию воды и не производит десквамацию должным образом. Вероятно уровень водо-растворимых аминокислот будут очень низким при условиях быстрого развития рогового слоя в случае преждевременных родов. pH кожи уменьшено в течение 4 недель после рождения у младенцев с очень низким весом при рождении, меняется с гестационным возрастом и было выше в течение более длительного периода у младенцев весом менее 1000 г. Время завершения развития кислотной мантии может быть более длительным у недоношенных младенцев, чем у доношенных. В течение развития барьера, у недоношенного младенца существует опасность повышенной проницаемости для экзогенных агентов и повреждения кожи. Заболеваемость пеленочным дерматитом Пеленочный дерматит - очень распространенное состояние, которое может причинить дискомфорт и стресс для пациентов и вызвать неудовлетворенность медицинским обслуживанием. Раздражительный пеленочный дерматит - результат нарушения барьера, характеризуется сухостью, измененной десквамацией и эритемой (Фото 1). Более серьезные случаи проявляется высыпаниями, папулами, пузырьками, более интенсивной эритемой и изъязвлениями (экскориациями). Была разработана степень выраженности, чтобы отразить этиологию раздражения кожи и базируется на степени и области повреждения. 0-4 степень охватывает целостность кожи (шелушение и изъязвление), эритему (пятнистая, непрерывная) и высыпания (папулы, пузырьки и отёк), и делится на очень легкую, легкую, умеренную, умеренно-тяжелую и тяжелую (Таблица 1). Исключая атопический дерматит, псориаз и себорейный дерматит, раздражительный пеленочный дерматит включает генерализованный раздражительный контактный дерматит, милиариа, опрелость и кандидоз. Фото 1 смотреть по ссылке вверху. Обычная последовательность, ведущая к раздражительному пеленочному дерматиту. Начальные изменения включают компромисс целостность барьера рогового слоя. Как только барьер поврежден, химическое и/или механическое раздражение вызывает воспаление (эритему). Длительное раздражение может привести к экскориациям, высыпаниям и отекам. В исследовании 1089 младенцев, половина имела видимый пеленочный дерматит, проявляющийся сухостью и/или эритемой, а 5 % имели серьезные повреждения. Приблизительно половина (53 использовали исключительно одноразовые подгузники, 43 % использовали и тканевые и одноразовые подгузники и 4 % использовали исключительно тканевые. Из 1500 младенцев, которые использовали одноразовые подгузники со впитывающим полимерным гелем, 33 % имели умеренный дерматит и 2-6 % имели серьезные случаи. Проводился обзор 1773 пациентов детской больницы, чтобы определить характеристики пеленочного дерматита среди типичных пациентов. Высыпания в промежности - самый частый тип (73 %), сыпь в промежности или общей области (17 %), сыпь с перианальными узелками (4.5 %), псориазиподобная сыпь (1.7 и частичные высыпания младенческого дерматита (1.5 %). Однако, о типах пеленочного дерматита не сообщалось. Матери 12 103 младенцев провели анкетирование относительно пеленочного дерматита и 25 % их младенцев имели умеренную, выраженную или очень выраженную пеленочную сыпь. 34 % из общего количества использовали только тканевые подгузники, 25 % использовали исключительно одноразовые подгузники и 33 % использовали смешанные типы подгузников. Педиатрические кабинеты сообщили об 1 миллионе случаев амбулаторных посещений в год с пеленочным дерматитом (также включая баланиты, вульвовагиниты, опрелости и кандидоз). Специфические методы пеленания (например, тип подгузников и лечение сыпи) не были обеспечены. Среди 532 недоношенных младенцев до 24 месяцев с одного участка (83 % госпитализированных, 17% амбулаторных) определили пеленочный дерматит как сыпь, которую родители связывали с ношением подгузников и 52 % имело по крайней мере один случай. Из общего количества младенцев, 15 % имели три или больше случаев появления сыпи, а 99 % младенцев использовали одноразовые подгузники. 1-дневная оценка 283 младенцев (от 7 месяцев до 11 годам) в педиатрической клинике продемонстрировала, что у 60 % имелось недержание мочи. Пеленочный дерматит был установлен у 16 % и 12 % из них имели кандидоз, 63 % имели неповрежденный эпидермис и 25 % имели высокий риск (поврежденный эпидермис). Тип подгузников не определялся. Среди 1064 стационарных больных (до 17 лет) в девяти американских детских больницах, частота кожных нарушений (исключая пролежни) составляла 14.8 % и риск пеленочного дерматита был установлен в 42 % случаев. О деталях относительно типа подгузников и лечения сыпи не сообщалось. Пеленочный дерматит не присутствовал при рождении у 31 здоровых доношенных новорождённых, но к 14 дню 90 % имели риск повреждения кожи, особенно в анальной/перианальной области. Через 1 месяц 29 % имели сыпь (папулы). Один и тот же тип одноразовых подгузников использовался всеми субъектами. Изданная литература по заболеваемости и серьезности пеленочного дерматита у пациентов домов престарелых ограничена. По крайней мере 50 % представителей имеют недержание. Среди 1918 представителей (16 учереждений в 15 штатах), 63 % имели недержание и 3.5 % имели легкий (легкая краснота, неповрежденная кожа и небольшой дискомфорт), умеренный (средняя краснота, кожа шелушится/отслаивается, небольшие области нарушенной кожи или маленьких пузырьков) или выраженный (интенсивная краснота, сыпь, более глубокое шелушение кожи или эрозии, большие пузыри или мокнутие, боль) дерматит. Среди 46 пациентов были раздражительный дерматит (16 %), кандидоз (63 %), экзема (11 и псориаз (11 %). Приблизительно 75 % пожилых, носящих подгузники 50 % имеют легкий дерматит, 20% умеренный и 5% тяжелый. Шнелль определил частоту мацерации, сухости/шелушения, высыпаний (папулы), отёка, пятен и эритемы в области подгузника у 100 пациентов дома престарелых, имеющих недержание (87.3 ± 8.0 лет). Отечная эритема была самым частым признаком, обнаруженным у 94 % пациентов. Влажность кожи была наиболее высока в задней части промежности. В заключение, пеленочный дерматит – частое состояние, хотя частота, о которой сообщается, изменяется в зависимости от определенных методологий. Определению тяжести пеленочного дерматита препятствует недостаток стандартизации определения и использования различных схем аттестации и инструментов оценки. Несмотря на эти ограничения, большинство случаев пеленочной сыпи попадает в категорию раздражительного контактного дерматита. Этиология пеленочного дерматита Несколько особенностей использования подгузничной ткани предрасполагают к повреждению кожи. Они включают гипергидратацию, контакт с раздражителями кожи (например, мочой, фекалиями, содеращими ферменты и соли желчи), механическое трение (ткани подгузника с кожей и кожи с кожей), повышенная pH кожи, диету (фекальный состав), возраст (частота мочеиспусканий), гестационный возраст (формирование барьера рогового слоя), лечение антибиотиками, возникновение диареи и основное медицинское состояние. Роговой слой непрерывно подвергается трансдермальной воде вследствие окклюзионного характера подгузничной ткани и прямого контакта с мочой. Повышенная гидратация рогового слоя ведет к мацерации, разрушению структуры двойного липидного слоя, формированию аморфных межклеточных областей и деградации корнеодесмосом. Гидратация вызывает набухание корнеоцитов, увеличивает текучесть липидной мембраны и увеличивает молекулярную транспортировку), таким образом увеличивая проницаемость для экзогенных материалов. Гидратированная кожа имеет более высокий фрикционный коэффициент, таким образом увеличивая эффект механической травмы. Спеленутая кожа имеет более высокую pH, чем неспеленутый контрольный участок у новорожденных и более старших младенцев. In vitro, увеличение pH было связано с окклюзионым эффектом и увеличенной проходимостью кожи. Более высокая pH кожи была связана с увеличенной гидратацией кожи и более частой пеленочной сыпью. Высокий показатель pH может уменьшить целостность рогового слоя и увеличить восприимчивость к механическому повреждению у младенцев высокого риска. Раздражающее воздействие значительно нарушает структуру и барьерную функцию эпидермиса и, включая разрушение двойного липидного слоя липида , увеличивает проницаемость и воспаление. Поврежденный барьер может усилить проникновение раздражителей (например, ферментов и солей желчных кислот) в жизнеспособный эпидермис. Раздражители типа лаурилсульфата натрия и неанионные кислоты увеличивают пролиферацию кератиноцитов и влияют на метаболизм и дифференцирование. В ответ на это, эпидермис быстро начинает репарацию барьера (формирование рогового слоя), приводя к дефектной структуре, нарушению водного обмена и неадекватной десквамации. Фото 2 иллюстрирует некоторые из процессов, вовлеченных в контактный дерматит. Фото смотреть по ссылке вверху. Воздействие подгузничной ткани на барьер кожи. Описаны особенности нормального эпидермального барьера и как различные факторы подгузничной ткани воздействуют на структуру, функцию и ответ кожного барьера. Влажная окружающая среда ведет к гипергидратации рогового слоя, порождая разрушение структуры двойного липидного слоя. Когда целостность рогового слоя повреждена, раздражители и микроорганизмы могут проникнуть через него и достигнуть клеток Лангерганса и эпидермиса. Фекальные ферменты разрушают целостность рогового слоя, вызывая деградацию белков, обеспечивая другой механизм нарушения барьера. Кожа недоношенных младенцев кожа имеет меньше слоев рогового слоя и, поэтому, повышенную проходимость. Пенетранты/ирританты взаимодействуют с кератиноцитами, стимулируя выброс ими цитокином. Цитокины действуют на сосуды дермы, приводя к воспалению. Нарушение кожи промежности может произойти у младенцев и старших пациентов, когда панкреатические ферменты не могут быть достаточно дезактивированы в толстой кишке. Совокупное применение смеси химопсина, эластазы, липазы (панкреатические ферменты) и солей желчных кислот значительно увеличивает эритему, кровоток, pH кожи и трансдермальную потерю воды при окклюзионном состоянии. Активность фекальной протеазы зависит от pH и значительно увеличивается с pH 5-6 до максимума pH 7. Для существенных изменений активности фекальной липазы pH кожи должна быть более 7. Соли желчных кислот могут потенцировать деятельность панкреатических липаз. Пациенты, получающие дополнительные пищеварительные ферменты при метаболических состояниях опасны для повреждения кожи промежности, потому что непоглощенные ферменты могут быть экскретированы в фекалии. Младенцы с неонатальным абстинентным синдромом часто имеют диарею и могут иметь выраженную травматизацию кожи, соприкасающейся с подгузником. Кандидозная инфекция связана с ношением подгузников, частично потому что влажная окружающая среда поддерживают микробный рост. Candida sp присутствовала в значительно более чаще у 48 младенцев с умеренным дерматитом против 28 младенцев без сыпи. Staphylococcus aureus был выделен в области промежности и паховых складок в обеих группах, но не коррелировал с повреждением кожи. Увеличение Candida sp было приписано повреждению кожи (то есть, степень колонизации коррелировала с выраженностью сыпи). У 40 младенцев с пеленочной сыпью было установлено следующее: Candida sp (65.7 %), негемолитический стрептококк (18.5 %), Staphylococus epidermidis (19.2 %), β-гемолитический стрептококк (12.8 и α-гемолитический стрептококк (9.2 %). Кандидоз был обнаружен в 54.3 % случаев сыпи и был связан с хлопковыми подгузниками с синтетическим покрытием, диетой с коровьим молоком (против грудного молока) и недоеданием. Дерматит с коричневой окраской и ксероз, описанный как тонкие пласты отшелушивающейся кожи, был обнаружен в паховых и ягодичных областях у 15 младенцев и был приписан частой очистке кислым лосьоном. Контролируемое сравнительное исследование для подтверждения причины не проводилось. Мы наблюдали подобный ксероз, эритему и гидратированную кожу в паховых складках недоношенных младенцев. Эти области не входят в контакт с подгузником и постоянная гидратация может быть ответственна за ксероз и раздражение. Пеленочный дерматит может также произойти из-за основного медицинского состояния и/или лечения. Например, сыпь кожи была обнаружена у пациентов с дефицитом биотина. О реакции «трансплантант против хозяина» с признаками пеленочного дерматита сообщалось у пациента с пересадкой костного мозга. Пеленочный дерматит у взрослых Информация относительно пеленочного дерматита прибывает от исследования младенцев и от моделирования пеленочного дерматита, используя модель кожи предплечья взрослого. Есть несколько сообщений относительно этиологии и тяжести среди взрослых, имеющих недержание. Восстановление кожи с возрастом замедляется (>, 75 лет) и роговой слой менее прочен. pH кожи увеличивается у субъектов от 50 до 80 лет вследствие уменьшения Na +/H + взаимодействия. Увеличение pH уменьшает активность глюкоцеребролидазы, приводя к отрицательным эффектам на систему обработки липидного барьера. Излечение ран замедленно, воспалительные процессы менее эффективны и клеточный иммунитет ослаблен в возрастной коже. Состояние кожи, соприкасающейся с подгузником было оценено в параллельных группах, страдающих недержанием (n = 30; 86.3 лет; носящие подгузники и прикованные к постели) и у пациентов (n = 29; 83.0 года; не носящих подгузники и способных к передвижению), которые соответствовали первичному состоянию здоровья. Кожа от промежности до копчика была оценена в отношении шрамов, поствоспалительной гиперпигментации, структуры, гидратации, pH и церамидов. Была установлена потеря структуры кожи среди 70 % группы, имеющих недержание по сравнению с контролем. Частота нарушений и рубцевания была выше в группе, страдающих недержанием. Также была значительно выше гидратация кожи. pH кожи и общее количество уровня церамидов была значительно выше у пациентов с нормальной кожей по сравнению с контролем и пациентов с недержанием по сравнению с нормальной структурой кожи. Повышение pH и уровня церамидов были приписаны повышению разъединения рогового слоя. Трансдермальная потеря воды не был измерена, но увеличенние гидратации может указать на более слабый барьер рогового слоя. Интересно, 28 % контрольной группы имели гиперпигментацию, особенность, которая может указать на предыдущие эпизоды воспаления эпидермиса. Дрожжевая инфекция могут возникать среди пожилых пациентов, включая Candida albicans (например, в паховой области), а также может возникать грибковое поражение кожных складок и бактериальная инфекция (например, некротический фасциит, фолликулит вульвы и опрелости). У пожилих пациентов повреждение кожи подгузничной тканью включает раздражительный дерматит, мокнутие кожи и пролежни. Пеленочный дерматит увеличивает риск развития пролежней. Профилактика – главное условие предотвращения тяжелых осложнений, связанных с пролежнями. Лечение пеленочного дерматита Краткий обзор Пеленочный дерматит - частое персистентное повреждение эпидермального барьера. Может казаться, что пеленочный дерматит разрешился, но барьерная функция часто остается измененной на микроскопическом уровне и присутствие незначительного повреждения кожи увеличивает вероятность дальнейшей травматизации. Стратегии лечения стремятся минимизировать или устранить провоцирующие факторы и обнаруживать ранние признаки нарушения. Как только обнаружено повреждение кожи, должно быть определено присутствие инфекции. Сыпь из-за C. albicans характеризуется ярко красным цветным, неоднородными краями (области могут быть окружены чешуйками) и пустулами. Лечение противогрибковыми препаратами описано позже. Специфическое лечение бактериального дерматита базируется на возбудителе. Цель лечения состоит в том, чтобы облегчить заживление и минимизировать дальнейшее раздражение. Восстановление барьера кожи происходит более быстро с пленками, или кремом, которые являются полупроницаемыми для воды, а не системами, которые являются полностью окклюзионными или полностью воздухопроницаемыми. Гидратация и подгузники. Уменьшение влажности подгузничной ткани - существенный компонент лечения. Методы пеленания младенцев развивались от использования тканных (синтетических, непроницаемых штанов), к одноразовым подгузникам с целлюлозной основой и синтетическим внешним покрытием, к одноразовым подгузникам с высоко впитывающими полимерами (известный как абсорбирующий желатинирующий материал и упомянули как AGM подгузники) и к AGM подгузникам с негерметичным или «воздухопроницаемым» внешним покрытием. Версии AGM подгузников были сделаны с защитными средствами для кожи (вазелин и окись цинка) на внутренней поверхности, соприкасающейся с кожей. Сравнение технологий показало, что тканные подгузники многократного использования поглощают мочу, но не уменьшают влажность поверхности кожи, особенно когда используется с синтетическими штанами. Одноразовые подгузники поглощают мочу/влагу, находятся далеко от кожи и предотвращают повторное увлажнение через какое-то время. Одноразовые подгузники с целлюлозой и AGM были сравнены с тканными у более чем 1600 пациентов, включая атопических младенцев. Влажность кожи была ниже при использовании одноразовых подгузников против тканных. AGM подгузники имели еще более меньшую влажность по сравнению с другими одноразовыми и тканными подгузниками. Различные высыпания были значительно ниже у младенцев, которые носили AGM подгузники. pH кожи была ниже при ношении AGM подгузников, чем целлюлозных или тканных. Она была почти неизменна, поскольку объем впитываемой мочи увеличился против некоторых целлюлозных подгузников, при которых pH кожи увеличилась. Поскольку технологии производства подгузников развились, сообщения указывают, что тяжесть пеленочного дерматита уменьшилась. В 2006 Кокрейн проанализировал 17 из 28 изданных исследований и нашел недостаточные количественные данные для анализа и заключил, что необходимы рандомизированные управляемые исследования, чтобы разработать специфический тип подгузников для предотвращения младенческого пеленочного дерматита. Недавние исследования продемонстрировали уменьшение частоты тяжелых форм сыпи: тканные (60 %), одноразовые целлюлозные (39 %), одноразовые AGM (29 и AGM с воздухопроницаемым внешним покрытием (13 %). Умеренная сыпь была в 35 % при тканных, в 53 % целлюлозных и 56 % AGM подгузниках, отражая сокращение тяжелых случаев. Умеренные случаи уменьшились до 32 % для AGM подгузников с воздухопроницаемыми покрытиями. Тяжелый пеленочный дерматит, включая сыпь с C. albicans, уменьшился на 38-50 % среди младенцев, использовавших одноразовые подгузники с воздухопроницаемым внешним покрытием и сокращение было непосредственно связано с технической пригодностью для дыхания. Воздухопроницаемое покрытие создавало условия, неблагоприятные для выживания C. albicans. Отрицательные эффекты влажности могут быть минимизированы при частой замене подгузников, особенно в новорожденный период. Некоторые клиницисты рекомендуют замену подгузников каждые 2-4 часа, так как низкий уровень влажности достаточен, чтобы нарушить барьер рогового слоя. Рекомендуется по-возможности избегать пеленания, высушивание кожи перед применением нового подгузника и использование фена (установленного на невысокой температуре), чтобы высушить кожу. Изделия со впитывающей основой и воздухопроницаемым внешним покрытием производится и для взрослых. Уменьшение влажности кожи важно из-за повышенного риска развития пролежней у взрослых. Раздражители и трение. Цель лечения состоит в том, чтобы минимизировать химические и механические раздражители, содержащиеся в моче, фекалиях, с помощью изделий и методов очистки. Должен быть сформирован индивидуализированный план, основанный на чачтоте мочеиспускания и опорожнения кишечника, состоянии кожи, способности к самообслуживанию (для взрослых) и медицинских состояний. Кожу нужно очищать как можно скорее после загрязнения, чтобы минимизировать время контакта с фекалиями. Системы оптимальной очистки максимально удаляют загрязнение кожи, содержат нераздражающие компоненты, требуют минимальной протирки и используют мягкие средства. Чрезмерная протирка при очистке может причинить механический повреждение барьера рогового слоя. Очищающие изделия обычно содержат поверхностно активные агенты (сурфактанты), чтобы эмульгировать загрязнения. Сурфактанты варьируют по раздражающим кожу свойствам как показано в Таблице 2 . Так как компоненты должны быть внесены в список на этикетке изделия, сурфактанты могут быть оценены по степени раздражения. Остатки сурфактанта могут остаться на коже, особенно когда практикуется недостаточно обильное ополаскивание. Кожу под подгузником можно очищать мягкой тканью и лосьоном типа масла в воде для удаления загрязнений. Были разработаны влажные салфетки, содержащие очищающие агенты и/или эмольянты. В исследовании здоровых младенцев, которых обрабатывали очищающими салфетками было указано на значительно более низкую частоту эритемы и поверхностного огрубения против гигоскопических средств (хлопковые салфетки и ватные шарики). Использование салфеток из мягких нетканых содержащих водный субстрат, неионные моющие средства и эмольянты привело к уменьшению раздражения кожи (эритема и сыпь) и трансдермальной потери воды против использования ткани и воды у недоношенных и доношенных новорожденных младенцев. Изделия, используемые для пеленания кожи не должны содержать летучий алкоголь (этил и изопропил), ароматические и раздражающие компоненты и содержать только необходимые материалы. Инфекции кожи. Топический нистатин, миконазол, клотримазол и циклопирокс предназначены для лечения кандидозного пеленочного дерматита у младенцев. Нистатин назначается педиатрами наиболее часто. Комбинации противомикотиков и кортикостероидов средней и высокой потенции (например, нистатин и триамцинолон, клотримазол и бетаметазон дипропионат) не рекомендуются вследствие возможной атрофии кожи от стероидов и способности окклюзионной среды увеличить их проникновение. Лечение циклопироксом обеспечило существенное уменьшение тяжести и увеличение эффективности лечения среди 48 младенцев (6-29 месяцев). Его рекомендуют из-за дополнительного (антибактериального и противовоспалительного) эффекта. В плацебо-контролируемом исследовании субъектов с острым пеленочным дерматитом, те, которые использовали 0.25 % миконазола нитрат в оксиде цинка на основе вазелина (n = 101) имели значительно более низкую частоту высыпаний, чем группа контроля, которая получала оксид цинка на вазелине (n = 101). Самые большие изменения были у субъектов с умеренно-тяжелой сыпью и с кандидозом. Другое безопасное исследование установило, что системное поглощение миконазола нитрата было низко у младенцев с пеленочным дерматитом. Лечение бактериального пеленочного дерматита должно базироваться на вовлеченных микоорганизмах. Топическое лечение. Идеальное топическое лечение: • Обеспечивает полуводопроницаемый слой на поврежденной коже, чтобы облегчить репарацию барьера рогового слоя; • Обеспечивает физический щит между кожей и раздражителями; • Сохраняется местно на коже (не удаляется с испражнениями); • Поддерживает кислотную мантию (кислое pH); • Позволяет легко очищать кожу. Одноразовые AGM подгузники с веществами на внутренней поверхности были представлены в конце 1990 гг. Более 24 часов 0.17 мг/см вазелина может доставляться в кожу здоровых младенцев (n = 391; 8-24 месяца), ношение подгузников, содержащих вазелин, стеариловый спирт и алоэ привели к значительному уменьшению эритемы в области промежности и половых органов, чем в группе контроля (без обработки внутренней поверхности). AGM с вазелином, стеариловым спиртом и окисью цинка были сравнены с контролем (AGM без добавок) у здоровых младенцев (общее количество n = 268; средний возраст: 9.9 месяцев). Испытательные образцы имели значительно более низкую частоту подгузничной сыпи (промежность, половые органы, ягодицы и складки нижних конечностей) чем младенцы контроля. Снижение тяжести пеленочной сыпи было обнаружено для AGM подгузников с вазелином и окисью цинка по сравнению с подгузниками, содержащими только вазелин, но об определенном количестве не сообщалось. Методическое руководство к изделиям для кожи Топические изделия включают защитные крема, экраны, пасты, защитные средства для кожи, барьеры для влажности и увлажняющие крема. Многие производятся при одобрении FDA в США в ходящие в монографию как средства, имеющие право использоваться в качестве «Лечебных защитных средств для кожи для законного человеческого использования». В этой монографии, защитные средства для кожи «обеспечивают временное облегчение от вредных или раздражающих стимулов», и позволенные компоненты внесены в список в Таблице 3. Отмеченные (*) могут также использоваться как «временно защищающие при небольших порезах, ссадинах и ожогах». Компоненты, определяемые с (‡) могут применяться как «помогающие предотвращать, временно защищать и уменьшить шелушение или трещины кожи» на этикетке. Диметикон - единственный силикон, позволенный как защитное средство для кожи. Ланолин должен быть объединен с другими защитными средствами для использования при пеленочной сыпи. Глицерин - активный компонент при концентрации 20-45 %. Часто, глицерин присутствует в более низких концентрациях и является намеренно неактивным. Изделия обязаны иметь такие предупреждения: только для внешнего использования, не используйте при глубоких колющих ранах, серьезных ожогах и укусах животных, не использовать в области глаз, держите далеко от лица и рта, чтобы избежать его ингалации, прекратить использование или проконсультироваться с врачем, если состояние ухудшается или признаки сохряняются дольше 7 дней или появляются вновь. Порошки с каолином или крахмалом не должны использоваться на нарушенной коже. В отличие от рецептурных и некоторых законных лекарств, FDA не требует рандомизированных управляляемых клинических исследований, которые демонстрируют эффективность этих изделий до их одобрения. Поэтому, пользователи изделия не должны рассчитывать на доказанность их эффективности в адекватном управляемом клиническом исследовании. Внесение в список активных компонентов может неосторожно изменить эффективность других изделий или получить эффект плацебо. FDA не рассматривает и не дает одобрение косметическим средствам, типа «успокаивающих» или «подсушивающих». Использование топических средств для кожи Активные компоненты. Местные изделия часто содержат окись цинка, вазелин и диметикон индивидуально или в комбинации как активные компоненты. Сообщения относительно лечения раздражительного дерматита защитными кремами привели к противоречивым результатам, с улучшением состояния кожи, обнаруженым в некоторых исследованиях и ухудшении, указанного в других. Изданное исследования относительно эффективности защитных средств кожи на пеленочный дерматит ограничено, особенно соответствующих рандомизированных управляляемых клинических исследований среди целевых популяций. Ограниченные данные могут быть следствием факта, что изделия могут быть применены без наглядной эффективности. Хоггарт оценил шесть коммерчески доступных барьерных средств, с защитным активным компонентом как: • Мазь вода в масле (вызелин); • Мазь без воды (диметикон); • Паста масло в воде (окись цинка); • Лосьон масло в воде (диметикон); • Мазевая основа (окись цинка); Трехсоставное исследование изучало эффективность против модели раздражителя (лаурил сульфат натрия [SLS]), защиту от мацерации и создания барьера топическими агентами, использующее метод кожных аллергических проб среди 18 взрослых. Изделия применялись в течение 15-20 минут прежде, чем содержащая SLS проба была помещена на участке на 24 часа (ежедневно в течение 5 дней). Окись цинка была наиболее эффективной для защиты от раздражения, вазелин защищал против раздражителей и мацерации, а силикон привел к хорошей гидратации. Однако, испытательный метод (одно применение в день) отличается от клинической практики, где изделия применяются несколько раз в течение 24 часов. Окклюзионная аппликация существенно нарушает кожный барьер и может облегчить проникновение SLS раздражителя через лечебный барьер, а также роговой слой. Следовательно, метод вероятно не отражает механизм, который происходит, когда применяется барьерное лечение спеленутой кожи. Изучение дает важные данные для будущих клинических испытаний младенцев и взрослых со скомпрометированной кожей. Особенности изделия. Особенности изделия (компоненты) и манера использования в клинике - важные соображения. Например, толщина изделия и вязкость зависят от количества воды, липидов и макрочастиц. Более толстые изделия (пасты, крема и мази) - обычно вода, содержавшаяся в маслянных эмульсиях, с низким водным содержанием или безводные. Пасты с порошками предназначены, чтобы поглощать воду, например, для мокнущих ран. Однако, если порошок содержится в гидрофобном материале или жире (например, порошок окиси цинка в вазелине), внешняя вода не может быть поглощена. Пасты и вазелин-содержащие барьеры могут быть оклюзионными. Некоторые клиницисты против их использования в течение длительного времени или используют их только в ситуациях, где загрязнения (испражнения) содержат много воды и раздражителей. Нет никаких исследований использования вазелин-содержащих барьеров для предотвращения пеленочного дерматита в нормальной спеленутой коже. Учащение системного кандидоза было установлено у младенцев с чрезвычайно низким весом при рождении (n = 40), которых лечили местно вазелином. Возможно, что использованное количество было достаточно оклюзионным, чтобы задержать развитие барьера рогового слоя и/или допустить рост коагулазо-негативных стафилококков. Пока причина увеличенния частоты инфекции не понята, использование вазелин-содержащих, низко-гидратирующих мазей у недоношенных младенцев останется спорным. Другие наружные средства. Комбинация окиси цинка и декспантенола в проводнике (жидкий парафин и воск) была сравнена с одним проводником парным сравнением (на разных сторонах области пеленания), испытанных на 46 младенцах с диареей. Декспантенол поглощается и конвертирует в пантотеновую кислоту с известными эффектами на репарацию эпидермиса. Трансдермальная потеря воды была значительно ниже при обработке 3 раза в день, но различия в количестве пеленочной сыпи узорчатой не были установлены. Окись цинка (47 %), эозин (2% раствор) и кортикостероид (клобетазона бутират) были сравнены среди 54 здоровых младенцев с умеренной пеленочной сыпью, и эозин обеспечил самое большое улучшение (против основы). Общее количество 25 младенцев (1-48 месяцев) с раздражительным дерматитом (20), атопическим дерматитом (3), псориазом (1) и стрептококковым дерматитом (1) обрабатывали защитным кремом с окисью цинка, витамином E и пантенолом ( этиловая форма пантотеновой кислоты) в течение 14 дней. Кандидоз у 12 младенцев лечили одновременно с топическим противогрибковым средством. Улучшение, обозначенное как «клиническое заживление» (13), или существенное сокращение дерматита (9) было обнаружено у 21 младенца. Обзор исследования Кохрейна эффективности витамина А (ингредиент защитного средства для кожи с маслом печени трески (Таблица) 3) для лечения и/или предотвращения пеленочного дерматита. Одно изучение, исследующее 114 новорожденных не сообщило ни о каких различиях в эффективности мази с витамином А против транспортного средства при пеленочном дерматите. Существенное улучшение более чем за 5 дней было обнаружено в предварительном испытании на младенцах с умеренной эритемой с или без мокнутия, которых лечили медом, оливковым маслом и воском. Количество случаев кандидоза уменьшилось с четырех до двух. Демонстрируемая эффективность этого лечения для других дерматозов (экзема, псориаз и анальные трещины) предлагает, что дальнейшая оценка для пеленочного дерматита гарантирована. Применение мыла и воды плюс увлажняющего лосьона было сравнено с моющим средством без полоскания в сочетании с защитным кремом в течение 3 недель у взрослых с несдержанием (n = 32) по состоянию кожи, болезненности и времени, нуждыющемся в среднем мед. персонале. Среднее количество уменьшилось для тех, кто не применяют ополаскивание/барьерную систему и увеличилось в контрольной группе (различия, не существенные, возможно вследствие небольшого объема выборки), состояние кожи значительно коррелировало с болезненностью и требуемое время было 41 минутой для тех, кто не использует ополаскивание/окклюзионный барьер против 120 минут/день для группы контроля. Это изучение обращается к важным проблемам дискомфорта пациентов и времени обслуживания медицинским штатом (непосредственно связанным с затратами) и поддерживает важность проведения исследований большего масштаба. Особые ситуации. Пациенты с состояниями, которые влияют на фекальный состав (например, синдром короткого кишечника и кистозный фиброз), могут извлечь выгоду из составов, предназначенных для смягчения определенных раздражителей. Например, холестирамин формирует комплексы с желчными кислотами для их инактивации. Местные препараты успешно использовались при тяжелых нарушениях кожи промежности у младенцев с такими диагнозами. Холестирамин в подходящей основе может быть изготовлен в больничных аптеках. Точно так же сукралфат (Карафат) использовался (мазь и порошковая форма) для лечения экскориаций в промежности от желудочных секретов. Кандидоз у этих пациентов нужно лечить совместно с противогрибковым средством. Местные пленки. Эффективность топических кремов может быть ограничена низкой устойчивостью и удалением вместе с подгузником. Существуют растворы и аэрозоли, которые высыхая формируют полупроницаемую барьерную пленку на коже. Они предназначены, чтобы сохраняться в месте нанесения и защищать кожу от прямого раздражающего контакта с раздражителями и облегчать восстановление барьера кожи. Пленки могут минимизировать повреждение кожи от очищающих процедур. Например - Сурепреп ®, несмываемое защитное средство. Он наносится на кожу в виде водного раствора, невоспламеняющийся и не имеет никаких возрастных ограничений для использования. Другой – Кавилон, несмываемая защитная пленка. Она освобождается от летучего раствора силикона и формирует полупроницаемую пленку, огнеопасна, и может быть использована у младенцев старше 1 месяца (например, не для использования у недоношенных). Кавион NSBF был сравнен с маслом окисьи цинка в параллельных группах (n = 20) взрослых пациентов с недержанием (76-92 лет) с поврежденной кожей в течение 14 дней. Улучшение состояния кожи было значительно выше для Кавилона. Сурепреп NSPBW был оценен в исследовании среди десяти младенцев с серьезными повреждениями кожи промежности. Улучшение состояния кожи, основанного на области поражения и тяжести было отмечено у восьми пациентов (два, были освобождены от обязательств и потеряны для наблюдения). В параллельных группах лечения определялась эффективность и длительность курса улучшения для Сурепреп NSPBW относительно обычных защитных кремов. Другие ингридиенты и младенцы. Изданные исследования относительно эффектов многочисленных изделий, которые влияют на барьер кожи младенцев, очень ограничено. Изделия для здоровья и ухода за кожей обычно проверяются на взрослых и/или полагаются на опыт (малое количество неблагоприятных эффектов), чтобы разрешить использование у младенцев. Они могут содержать компоненты, которых по-возможности нужно избегать или использовать с осторожностью. Например, изделия, содержащие борную кислоту не рекомендуются вследствие ее токсичности. Бензалкониум хлорид используется в изделиях ухода за кожей как дезинфицирующее средство или консервант и должен быть проверен до использования на младенцах. Он может вызвать аллергический дерматит у младенцев. Перспективы будущего Следующие современные разработки могут быть уместны для лечения или пофилактики пеленочного дерматита в течение следующих нескольких лет. Семя подсолнечника и масло сафлоры Семя подсолнечника и масло сафлоры, нанесенное на поверхность кожи недоношеных младенцев продемонстрировали сокращение внутрибольничных инфекций в развивающихся странах. Масло семени подсолнечника улучшает эпидермальную барьерную функцию, тогда как масло горчицы, обычно используемое для ежедневного младенческого массажа, оказалось, наносило вред. Основанный на механистических исследованиях, барьерный эффекты этих масел может привести к уменьшению и лечению раздражительного пеленочного дерматита. Белок картофельных клубней Рюзлер-ван Эмбден идентифицировал белок в картофельном клубне, который ингибирует протеолитическую активность ферментов в фекалиях как метод, позволяющий уменьшить экскориации в области промежности и продемонстрировал доказательство концепции в клиническом изучении. Первородная смазка Пленки с первородной смазкой препятствовали проникновению экзогенного химотрипсина (обнаруженного в меконии/первородном кале), но сохраняли активность эндогенного фермента (необходимого для эпидермального развития) in vitro. Лечение поверхностных травм рогового слоя (ссадненная пластырем кожа) первородной смазкой облегчило репарацию барьера в сравнении с контролем. В образцовых системах, лечение первородной смазкой ускоряло формирование рогового слоя, не увеличивая толщину эпидермиса. Синтетический аналог первородной смазки с высоким содержанием воды замедляет потерю воды и испарение родной первородной смазки. Церамиды рогового слоя Церамиды 1 и 3 рогового слоя были эффективны в восстановлении повреждения барьера после снятия пластыря и атопическом дерматите в лаборатории и in vivo. Изделия с церамидами 1 и 3 уменьшили трансдермальную потерю воды и увеличили гидратацию более чем за 4 недели после променения раздражителя. Эффективность изделий, содержащих церамиды при раздражающем пеленочном дерматите и хроническом воспалении нуждаются в дальнейшем исследовании и конечно оправдана. Управление pH кожи при пеленочном дерматите Уменьшение pH кожи в месте применения подгузника представляет потенциальную стратегию для того, чтобы улучшить состояние кожи. Кислая pH необходима для эффективного функционирования ферментов в роговом слое и его целостности и вносит вклад в врожденную иммунную функцию рогового слоя, подавляя колонизацию патогенов (например, S. aureus). Частота восстановления барьера увеличилась после применения pH 5.5 буферов. Были разработаны салфетки с pH буферами. Лечение с использованием новых салфеток привело к значительному снижению pH кожи, чем стандартными пеленками и водой в исследовании среди недоношенных и доношенных младенцев высокого риска. Управление недержанием Системы для управления недержанием предлагают другой подход для того, чтобы улучшить состояние спеленутой кожи. Использование системы, включающей подгузник и две салфетки для чистки/защиты в водонепроницаемом мешочке, привели к большей частоте использования салфеток и уменьшению времени ухода. Использование устройства для того, чтобы управлять недержанием кала (Flexi-Seal ®) поддерживает или улучшает состояние кожи у 92 % пациентов стационара и ожидает дальнейшую оценку экономической эффективности. Методы оценки кожи In Vivo Новые разработки неинвазивных методов и аппаратуры для оценка рогового слоя и эпидермальной функции in vivo внесут значительный вклад в фундаментальное понимание биологического ответа при раздражительном дерматите и, таким образом, приведут к развитию новых методов лечения. Например, использовалась конфокальная микроспектроскопия, чтобы определить проникновение топических масел и вазелина в роговой слой. Эффекты стресса Роль кожи в контакте с окружающей средой выдвинута на первый план областью нейроиммунологии. Например, младенец чувствует и реагирует через рецепторы кожи, чувствительные к механическим стимулам и важно для выживания. Преобразующие сигналы белки были идентифицированы. Раннее развитие является стрессом для нейроиммунной системы пациента. Психологический стресс связан с отсроченным восстановлением барьера кожи, приписанным увеличению выработки глюкокортикоидов. Стресс неблагоприятно влияет на дифференцирование, уменьшает пролиферацию клеток эпидермиса и уменьшает размер и плотность корнеодесмосом, которые отрицательно воздействуют на барьерную функцию кожи. Стресс уменьшает антибактериальные пептиды и приводит более тяжелым инфекциям кожи. Комментарии Причины пеленочного дерматита были описаны в фундаментальном исследовании, изданном в 1980 гг и поощряли развитие технологий, увеличивающих поглотительную способность и уменьшающих гидратацию кожи. Процент сокращения нарушений кожи в клинических назначениях стимулировал поиск дальнейших улучшений. Все же, есть несколько рандомизированных управляемых клинических испытаний среди самых уязвимых популяций, типа недоношенных младенцев, младенцев с врожденным абстинентным синдромом и взрослых, страдающих недержанием. Важные данные управляемых исследований обязаны быть внедрены в клиническую практику и улучшать результаты лечения. Есть потребность разработать объективные, количественные методы для того, чтобы оценить состояние кожи. Недостаток опубликованных исследований может быть связан с фактом, что топические изделия для кожи не обязаны демонстрировать клиническую эффективность как защитные средства, чтобы получить одобрение для продажи. Сложная задача определить источники финансирования для их работы (то есть., учреждения здравоохранения, правительство и/или отраслей промышленности). Новая политика указывает, что федеральные агентства (например, Центры бесплатной медицинской помощи) не будут возмещать учреждениям средства для лечения пролежней. Возможно, последуют инициативы уменьшать травматизацию кожи. Скоординированные усилия среди клиницистов, исследователей и администраторов, чтобы обеспечить качественные усовершенствования были успешны. Такой подходы должен значительно уменьшить частоту раздражительных дерматозов.