Медицинские проблемы подготовки к школе детей с когнитивными нарушениями
Парцалис Елена Михайловна
доктор медицинских наук, врач - педиатр высшей категории, руководитель отделения для детей Московского Центра патологии речи и нейрореабилитации Департамента здравоохранения Москвы
Начало обучения в первом классе массовой школы выявляет большое количество объективных проблем, справиться с которыми учителю не всегда удается. Среди этих проблем отсутствие навыков поведения в коллективе, затруднение усвоения школьного материала, двигательная расторможенность и нарушение внимания, понимания, запоминания. То есть с когнитивными нарушениями. Педагоги зачастую расценивают эти особенности детей, как погрешности воспитания или избалованность. Дети получают замечания. Затем их начинают ругать. Если при этом ребенок еще с трудом усваивает школьную программу, то быстро попадает в категорию учеников, которым грозит перевод в классы коррекции.
В то же время большинство будущих школьных проблем можно распознать и предупредить еще в дошкольном возрасте.
Среди причин, лежащих в основе школьных трудностей, одно из ведущих мест принадлежит нарушениям высших психических функций, и в частности нарушениям развития речи.
Согласно данным результатов диспансеризации детей в возрасте от 3 до 6 лет проведенной в 2007 году в детских дошкольных учреждениях Москвы, до 79 % из них имеют различные нарушения речи, физиологического или патологического характера.
По заключениям логопедов, участвовавших в этой диспансеризации, у 39% из них диагностирована темповая задержка речевого развития, до 7% детей имели нарушения плавности и слитности речи (заикание), у трети детей обнаруживались признаки нарушения звукопроизношения, в том числе и вследствие расстройства иннервации артикуляционных мышц и языка и еще у трети - системные нарушения развития речи.
По мнению специалистов, более 65% речевых нарушений развивались на фоне органического поражения Центральной нервной системы.
Признаки нарушения речевого развития выявляются в раннем возрасте. Позднее начало гуления и лепета в первый год жизни ребенка, отсутствие первых слов к году жизни, отсутствие фразовой речи у ребенка к 2 – 2,5 годам и тем более отсутствие речи к моменту начала посещения детского дошкольного учреждения – обязательный повод для детального обследования малыша у логопеда и обязательной консультации невролога.
Самый большой вред, на мой взгляд, наносят этим детям педиатры, которые вместо направления ребенка на консультации и углубленного обследования, успокаивают матерей заключением, что ребенок сам заговорит, когда придет срок и что волноваться по этому поводу не нужно.
Успокоенные мамы не спешат за помощью к специалистам, тем самым, отодвигая сроки начала помощи своим детям.
В Центре патологии речи и нейрореабилитации, в детском отделении которого я работаю уже десять лет, мы встречаемся со случаями, когда успокоенная такими уверениями мама приводит к нам ребенка в возрасте 5 и даже 6 лет практически без фразовой речи и со вторичным (по отношению к речевому развитию) отставанием в психическом развитии. Таким детям грозит инвалидность и диагноз умственной отсталости. В лучшем случае, после кропотливой работы в течение 1 – 2-х лет – обучение в коррекционной «речевой школе». Тогда как в случае своевременной диагностики и адекватного комплексного лечения, в комплексе с курсом занятий с логопедом и психологом, ребенок, как правило, полностью « догоняет» сверстников ко времени начала обучения в школе.
Системное нарушение речевого развития лежит в основе и таких расстройств, как сочетанные нарушения школьных навыков - дисграфия и дислексия (нарушения письма, чтения и понимания прочитанного текста). Таким образом, своевременное логопедическое обследование и обязательная консультация, а при необходимости и дополнительное обследование у невролога или психоневролога – реальный путь к профилактике школьных трудностей.
Не меньше проблем ожидают и детей, страдающих дефицитом внимания. Большинство из них отличаются необычным поведением. Эти дети или чрезмерно возбудимы и двигательно расторможены или напротив – крайне медлительны и маловозбудимы. Психологи говорят в таких случаях о синдромах гиперактивности и гипоактивности. В основе развития этих синдромов лежит дисфункция регуляторных стволовых структур головного мозга, нарушение созревания корковых и подкорковых структур и разбалансировка взаимодействия правого и левого полушарий головного мозга. Своевременная диагностика этих синдромов и грамотное комплексное лечение детей позволяет значительно уменьшить остроту проявлений. Достичь такой степени компенсации, когда обучение ребенка уже не будет неразрешимой проблемой.
Заподозрить у ребенка наличие синдрома гиперактивности с нарушением внимания и поведения можно уже с возраста 3 - 4 лет. У таких детей специфическое поведение – они не способны сосредоточиться на одном занятии, будь то рисование, чтение, лепка или даже просмотр мультфильмов. Ни одно дело, ни одна игра не продолжается у них дольше нескольких минут, или даже секунд. Далее они теряют интерес к ней и тут же начинают интересоваться другими вещами, которые попали в поле их зрения.
Естественно такие дети вносят дезорганизацию в работу воспитателей детского сада, особенно в старшей группе или в группе подготовки к школе. Таких малышей воспитатели или ругают и наказывают или просто отстраняют от участия в групповых занятиях. В худшем случае, от них просто стараются избавиться, отказывая в посещении детского сада. Таким образом, вместо помощи и адекватного развития, ребенок попадает в ситуацию, когда рядом с ним оказывается мама или няня, выполняющие функции обеспечения питанием и навыками опрятности без соответствующего развития и медицинской коррекции.
Ребятишки с гипокинетическим синдромом нарушения активности внимания и поведения отличаются очень спокойным нравом, не вступают в конфликты, по свидетельству воспитателей детских садов – очень удобные дети. Они не озорничают, не дерутся, не разбрасывают игрушки. Но в подготовительной группе освоение материала у них идет очень медленно, к моменту окончания посещения детского сада они оказываются неподготовленными к обучению в школе. Неуспешность детей с гипокинетическими нарушениями активности внимания и поведения еще более усугубляется в школе. Замалчивать описанные нарушения в поведении таких детей нельзя Ребенку с дефицитом внимания нужна планомерная, длительная и интенсивная помощь.
Все дети с нарушением активности внимания и поведения, как никто нуждаются в обязательном наблюдении врача невролога и психолога и в обследовании и коррекционной работе с логопедом.
Среди малышей, посещающих дошкольные учреждения, около 10% периодически жалуются на усталость, утомляемость. В групповой работе с воспитателем через 10 – 15 минут после начала работы они ложатся на столы, становятся грустными, бледнеют. Утомляемость, истощаемость, вегетативные реакции - покраснение или резкая бледность кожи лица требует незамедлительного обследования у врача. Причинами такого поведения ребенка может быть повышение внутричерепного давления, вегетативно – сосудистая дистония или даже просто глистная инвазия, протекающая у дошкольников достаточно тяжело.
Особое место хочется уделить детям, перенесшим черепно-мозговую травму. Под наблюдение нейрохирургов попадают только пациенты, которым был выставлен официальный диагноз, которые были госпитализированы. Наблюдения за этими больными осуществляет невролог в течение 1 года, а далее ребенок снимается с диспансерного учета и практически никем не наблюдается. Неврологи знают, что основные последствия перенесенной черепно-мозговой травмы проявляют себя зачастую в более позднем периоде. Ребенка беспокоят головные боли, при обследовании выявляется снижение порога судорожной готовности, это дети группы риска развития посттравматической эпилепсии. Это в случае, когда ребенок попал в поле зрения невролога вовремя. А в случае, если мозговую травму официально не зарегистрировали, не проводили ни обследования, ни лечения, появление пароксизмальной активности мозга у таких детей зачастую является случайной находкой при развитии судорожного синдрома или повторяющихся приступов сильнейших головных болей.
Медицинские работники дошкольных учреждений хорошо знают, что, как правило, с одними и теми же жалобами на нарушение самочувствия при смене погоды, обращаются в медицинский кабинет одни и те же дети. Реакция может быть различной: головокружения, головная боль, тошнота, рвота, боли в эпигастральной области, нарушение аппетита, сонливость или напротив - повышенная возбудимость. В случаях повторных аналогичных жалоб, целесообразно обратить на эти симптомы внимание родителей и настойчиво посоветовать им обратиться за помощью к врачу- неврологу.
Особая статья – появление запинок в речи или заикания. Первыми запинки чаще всего замечают воспитатели. При первых признаках нарушения слитности и плавности речи необходимо в кратчайшие сроки обратиться к врачу и логопеду. Порочная практика замалчивания появившихся запинок и надежда на то, что ребенок сам справится со своим заиканием, приводит к тому, что запинки принимают уже постоянный характер, или приобретают волнообразное течение, требующее длительной комплексной работы и специальных занятий с логопедом. По опыту детского отделения Центра патологии речи и нейрореабилитации, быстро и правильно назначенная терапия и правильно организованный режим дня, отсутствие раздражающих ребенка факторов, спокойный темп жизни и медленная, спокойная речь родителей и домочадцев в 40% случаев может полностью купировать инициацию заикания, в остальных случаях, значительно его уменьшить.
Подробное изучение анамнеза детей, обратившихся в Центр патологии речи и нейрореабилитации выявило, что большинство из них не только обращались с различными жалобами в поликлинику к педиатру, но и проходили обследования у различных специалистов: невролога, психиатра, ортопеда, гематолога, аллерголога. Проходили инструментальное и нейрофизиологическое обследование по месту жительства. Тем не менее, результаты обследования после занесения в амбулаторную карту развития, а в 27,5% случаев и взятия на диспансерный учет по поводу нарушений речевого, психического и моторного развития, обнаружения функциональных нарушений на электроэнцефалограмме (ЭЭГ), эхоэнцефалограмме (ЭХО-ЭГ), рэоэнцефалограмме (РЭГ), не сопровождалось соответствующей медикаментозной терапии, не назначались курсы физиотерапевтической коррекции, лечебная физкультура и массаж. В общем числе обследованных и взятых на учет в поликлинике детей, курсы коррекционной терапии были назначены только 12 % нуждающихся.
Согласно выпискам из амбулаторных карт и предоставленным при поступлении заключениям ЭЭГ у 64 % обследованных детей обнаруживались признаки незрелости биоэлектрической активности коры головного мозга, реже – в 34% случаев – функциональной незрелости биоэлектрической активности регуляторных стволовых структур. Естественно, что в первом случае назначение препаратов ноотропного ряда сопровождалось неплохим клиническим эффектом, а у вторых – минимальным.
Данные на этих детей запрашивались медиками дошкольных учреждений и добросовестно заносились в карточки, отмечалось, что дети состоят на диспансерном учете, но реальная помощь отсутствовала. Не проводился и контроль за диспансерным учетом.
В последние годы ставки логопедов имеются в штате каждой поликлиники, однако работу с детьми логопеды готовы начать не раньше, чем ребенок достигнет 5-ти летнего возраста, то есть когда время уже упущено и речевой дефект стал значительным препятствием в психическом и психологическом развитии ребенка. Более того, работа логопеда в основном заключается в постановке звуков и не включает в себя работу над общим развитием речи и тем более заиканием. Специальные коррекционные детские сады работают по той же системе логопедических занятий, а специальных детских садов для детей с заиканием катастрофически не хватает.
На вопрос о том, почему родители не приняли никаких мер для лечения и реабилитации своих детей, когда диагноз уже был выставлен, молодые родители обычно отвечали, что им никто ничего не посоветовал и не разъяснил, что необходимо лечить ребенка, повторно обследовать и контролировать динамику заболевания, эффективность лечения и выздоровления.
Более возрастные родители (от 30 до 40 летнего возраста) объясняли свою пассивность сильной загруженностью по месту работы и нехваткой времени на посещение врачей и занятий с логопедами. Превалирующим ответом родителей в возрасте старше 40 лет был: « Мы его (ее) и так любим!».
Небольшая часть родителей (13,5%) вообще не обращала внимания на проблемы с развитием ребенка и не собиралась ими заниматься, надеясь, что со временем все уладится само собой.
Длительная подробная беседа с родителями о том, что беспокоит ребенка, во что это может вылиться и насколько это может осложнить жизнь ребенка в дальнейшем, в 86% случаев имела положительные последствия и ребенка начинали лечить, следили за посещением занятий с логопедом и психологом, контролировали повторные закрепляющие и даже консультативные курсы.
Суммируя изложенное, можно отметить, что недостаточное внимание со стороны родителей и отсутствие адекватного наблюдения и своевременного лечения детей с патологией высших психических функций и в частности речи, недостаточный контроль за обследованием и лечением детей, посещающих дошкольные образовательные учреждения обусловлены в первую очередь недостаточной информацией, получаемой родителями.
И эта функция санитарного просвещения родителей также ложится на медицинских работников образовательных учреждений, как и на поликлинических врачей.
Значительной проблемой для медицинских работников дошкольных учреждений может стать проведение в амбулаторных условиях курса медикаментозной терапии рекомендованной лечащим врачом. В случае необходимости получения медикаментов в часы нахождения ребенка в детском саду, врач должен подробно описать не только названия, дозировку и продолжительность приема препаратов, но и указать возможные реакции, при появлении которых прием препарата должен быть немедленно прекращен, либо указать контактный телефон, по которому медицинский работник детского сада может в случае необходимости связаться с лечащим врачом. Также в случае необходимости приема препаратов в детском саду, должны быть оставлены контактные телефоны родителей ребенка. Появление признаков аллергической реакции на назначенные медикаменты, после оказания помощи ребенку, информация о реакции на медикамент выносится на титульный лист медицинской карты ребенка и выделяется маркером.
Совместная согласованная работа медицинских работников дошкольных учреждений, врачей поликлиник и специализированных стационаров и коррекционных центров, психологов и логопедов с непременным участием и осознанной работой родителей – реальная альтернатива сохранения здоровья и интеллектуального развития детей с когнитивными нарушениями и профилактика их инвалидности.