Слово как вмешательство: ятрогения и женское здоровье. Часть 1.

Часть 6.

Благодарность должна вытеснить ужас. Здоровый ребёнок - травму родов. Смесь - потерю желанного грудного вскармливания. Следующая беременность - предыдущего ребёнка.

И женщина иногда действительно перестаёт говорить. Не обязательно потому, что ей стало легче. Иногда потому, что она получила сообщение: этому переживанию здесь нет места. Поэтому ятрогения в женском здоровье - это гораздо более тонкая тема, чем просто перечень медицинских ошибок. И я совсем не предлагаю называть ятрогенным каждый диагноз, каждое кесарево или каждую тяжёлую фразу врача.

Диагноз может быть совершенно верным. Вмешательство - необходимым. Предупреждение о риске - жизненно важным. Вопрос для меня находится в другом месте.

Насколько точно мы отделяем то, что действительно известно, от того, что предполагается или основывается на собственном опыте?

Насколько ясно женщине объясняют ограничения анализа, исследования или прогноза? Предлагают ли ей информацию - или уже готовую историю о том, что с ней произойдёт? Остаётся ли после медицинского разговора пространство для вопросов, второго мнения, наблюдения, изменения обстоятельств и, главное, собственного решения? Причём, решения, основанного на всех доступных данных. Получит ли женщина поддержку в любом случае, даже если решит для себя не так, как решил бы для себя специалист? Или же на неё сразу повесят ярлык, что она глупая, безответственная, хочет потешить своё самолюбие и т д.

И, наконец, что происходит с самой женщиной после того, как эта история была ей рассказана? Потому что информированное согласие начинается не в тот момент, когда женщина ставит подпись под формой согласия на процедуру.

Оно начинается гораздо раньше.

С того, как ей рассказали о её теле. Иногда медицинское вмешательство действительно необходимо. Но иногда первым вмешательством становится слово.

И последствия этого слова могут быть совершенно реальными.

И что же со всем этим делать?

Я точно не могу сказать другой женщине, что именно ЕЙ следует делать со своим телом. В каком-то смысле вся эта статья как раз о противоположном.

То, что я постепенно закрепила для себя, - прежде всего называть вещи своими именами.

Для меня именно здесь начинается возвращение собственной автономии: не с отказа от медицины и не с необходимости поступать вопреки рекомендациям, а с права понимать, что именно известно, насколько это известно, какие существуют варианты и что каждый из них означает именно для меня.

Можно услышать рекомендацию специалиста и согласиться с ней. Можно попросить объяснить её основания. Можно получить второе мнение. Можно, располагая всей доступной информацией, выбрать иначе. И сам факт того, что женщина принимает не то решение, которое принял бы специалист, не делает её автоматически глупой, безответственной или желающей «потешить своё самолюбие».

Автономия имеет смысл только тогда, когда она сохраняется и для решения, с которым другой человек, даже «специалист», не согласен. Наверное, именно этого я и желаю каждой женщине: не обязательно отказаться от вмешательств, не обязательно выбрать «естественный» путь и не обязательно доказать кому-то, что её тело способно справиться само.

А просто снова востребовать право быть главным человеком в принятии решений о собственном теле.

Часть 5.

И поэтому есть большая разница между разговором: «после менопаузы потеря костной массы может ускоряться; давайте оценим именно ваши факторы риска и обсудим возможные способы профилактики» - и сообщением: «без ЗГТ ваши кости начнут разрушаться».

Во втором случае естественное изменение гормонального фона легко превращается в очередную историю о женском теле, которое без внешней коррекции неизбежно начинает ломаться.

И снова вопрос не в том, «за» или «против» ЗГТ. Вопрос в том, получила ли конкретная женщина информацию о своих реальных рисках, потенциальной пользе, ограничениях и альтернативах - или сначала получила страшный прогноз, а затем средство спасения от него.

От первой менструации до менопаузы медицинский язык способен сопровождать женщину одной и той же мыслью: её тело слишком болезненно менструирует, недостаточно хорошо овулирует, производит слишком мало яйцеклеток, не способно удержать беременность, безопасно родить или произвести достаточно молока - а затем без гормональной поддержки ещё и не способно безопасно стареть.

Именно поэтому мне кажется важным замечать не только сами вмешательства, но и истории о женском теле, которые делают эти вмешательства в нашем сознании неизбежными.

Также слово способно вмешиваться не только тогда, когда оно звучит как диагноз. Иногда оно приходит под видом поддержки.

После тяжёлых родов:

«Главное, что ребёнок здоров».

«Зато вы оба живы».

«Какая разница, как он родился».

После завершившегося вопреки желанию женщины грудного вскармливания:

«Ничего страшного, на смеси тоже дети вырастают».

После потери беременности:

«Хорошо, что срок был маленький».

«Вы ещё родите».

«Зато теперь Вы знаете, что можете забеременеть».

Эти слова редко произносятся с намерением причинить боль. Наоборот - человек пытается найти что-то хорошее, уменьшить страдание, вернуть надежду. Но именно здесь и возникает парадокс.

Пытаясь уменьшить боль женщины, одновременно уменьшается значение того, что с ней произошло. Происходит обесценивание её собственного опыта.

После выкидыша фраза «зато теперь ты знаешь, что можешь забеременеть» может звучать особенно болезненно. Потому что для женщины произошедшее может быть вовсе не тестом её фертильности. Она не просто узнала, что способна забеременеть.Она была беременна. У неё был этот ребёнок. И она его потеряла.

Возможность другой беременности когда-нибудь в будущем не отменяет существования этой беременности и этой потери. Более того, следующая беременность после потери может оказаться совсем не тем безусловно радостным событием, которое окружающие заранее помещают на место утраченной. Вместе с ней могут прийти страх, тревога и память о том, что беременность уже однажды закончилась иначе, чем женщина ожидала.

То же происходит после травматичных родов. Женщина может быть бесконечно благодарна за живого и здорового ребёнка и одновременно горевать о том, как он появился на свет. Одно не отменяет другого. Но фраза «главное, что ребёнок здоров» незаметно создаёт иерархию чувств. Вот это - главное. А значит, всё остальное должно стать второстепенным.

Часть 4.

Есть огромная разница между:

«Мы видим признак, который может быть связан с…»

и

«У вас это есть».

Между:

«При подтверждении этого состояния может потребоваться…»

и

«Вам будут делать…»

Между:

«Этот показатель связан с…»

и

«Это означает, что ваше тело не может…»

Эта разница существует не только во время беременности и родов.

Возможность ятрогенного воздействия может сопровождать женщину на разных этапах её жизни.

После рождения ребёнка одной из таких фраз может стать: «У вас недостаточно молока».

Реальная недостаточная выработка молока существует. Она может иметь физиологические, эндокринные, анатомические и другие причины. Но существует и хорошо описанное в исследованиях явление perceived insufficient milk supply - ощущение или убеждение, что молока недостаточно, при том что фактическая достаточность молока для конкретного ребёнка далеко не всегда была объективно установлена. Это одна из наиболее часто называемых причин введения смеси и прекращения грудного вскармливания.

Ребёнок часто просит грудь. Плачет. Женщина может не чувствовать сильного наполнения. При сцеживании получилось совсем немного молока. И где-то в этой точке может прозвучать: «Наверное, у вас просто мало молока». Хотя количество молока, которое удалось сцедить, само по себе не показывает, сколько молока ребёнок способен получить непосредственно из груди: эффективность сцеживания и сосания ребёнка - не одно и то же. Это давно изученный факт. Существует запрос-ответ между ребёнком и кормящей мамой.

Но при этом женщина начинает сомневаться в собственном теле. Возникает страх, что ребёнок голоден. Вводится докорм, что ведёт к менее эффективной стимуляции груди, что в свою очередь меняет организацию кормления - и первоначальное предположение уже начинает участвовать в изменении самого процесса. Исследования действительно находят связь между perceived insufficient milk supply, введением смеси и более ранним прекращением грудного вскармливания.

Получается удивительный замкнутый круг: женщине говорят, что её тела, возможно, недостаточно, и действия, последовавшие за этой фразой, способны помочь создать именно ту реальность, которую спрогнозировали.

И последствия снова не ограничиваются физиологией.

Для женщины, которая хотела кормить грудью, «у тебя просто мало молока» может стать частью истории о собственном теле: оно снова не справилось. Не смогло накормить ребёнка.

Твоего тела недостаточно.

Та же история может продолжаться и тогда, когда репродуктивный период женщины подходит к завершению.

«После менопаузы без эстрогена начнут разрушаться кости».

«Не начнёте ЗГТ - получите остеопороз».

Остеопороз - реальное заболевание, а снижение уровня эстрогенов после менопаузы действительно связано с ускорением потери костной массы. Но и здесь фактор риска не равен индивидуальному прогнозу.

Минеральная плотность костной ткани, возраст, перенесённые переломы, масса тела, питание, физическая нагрузка, курение, алкоголь, заболевания, принимаемые препараты, семейный анамнез и множество других факторов формируют совершенно разный абсолютный риск для разных женщин. Даже результат денситометрии - это часть оценки риска, а не хрустальный шар, показывающий женщине её неизбежное будущее.

Часть 3.

Иногда медицинское слово не просто описывает риск - оно создаёт ситуацию, в которой вмешательство начинает казаться единственной защитой от собственного тела.

«Мы тебя лучше разрежем, иначе вся порвёшься».

Эту фразу женщины до сих пор слышат в родах как объяснение эпизиотомии. И в нескольких словах женщине предлагается очень определённая картина происходящего: её ткани сейчас не справятся. Её тело вот-вот причинит себе серьёзную травму. А медицинский разрез - якобы более контролируемая и потому более безопасная альтернатива тому, что её тело сделает «само».

Эпизиотомия действительно может быть необходима в отдельных клинических ситуациях. Но это совсем не то же самое, что профилактически рассечь промежность потому, что иначе женщина якобы обязательно «порвётся». Современные рекомендации не поддерживают рутинное или либеральное применение эпизиотомии при спонтанных вагинальных родах; ВОЗ прямо рекомендует не использовать её рутинно. И здесь особенно хорошо виден парадокс ятрогении. Женщине причиняют совершенно реальное повреждение ткани, чтобы предотвратить повреждение, которое только предполагается.

Но меня интересует не только сам разрез.

Меня интересует история о теле, которая ему предшествует.

«Ты слишком узкая».

«Ребёнок слишком большой».

«Ткани не растянутся».

За этим следует: «Мы тебя разрежем, иначе порвёшься».

Даже если женщина соглашается, важно спросить: на что именно она согласилась?На вмешательство после получения информации о его реальных преимуществах, рисках и альтернативах - или на спасение от страшного сценария, который ей только что представили как практически неизбежный? И после родов эта история может остаться с ней гораздо дольше, чем сам шов: моё тело не смогло бы родить ребёнка, если бы ему не помогли разрезом.

Именно поэтому слова имеют значение. Они способны не только сопровождать медицинское вмешательство. Иногда они становятся тем, что делает это вмешательство неизбежным в восприятии самой женщины.

Часть 2.

Например, женщина получает результат АМГ и слышит: «У вас низкий АМГ. Осталось очень мало яйцеклеток». Но АМГ не подсчитывает количество оставшихся в яичниках яйцеклеток. Тем не менее в сознании женщины показатель может превратиться именно в такой счётчик: яйцеклетки заканчиваются, время заканчивается, нужно срочно что-то делать. И дальше слово уже становится действием. Страх может привести женщину к решению срочно замораживать яйцеклетки, начинать стимуляцию, идти на ЭКО - не обязательно потому, что именно сейчас это единственно возможный или необходимый путь, а потому, что ей была рассказана история о стремительно закрывающемся окне возможностей.

Похожий механизм можно увидеть во время беременности. На УЗИ измеряют рубец после предыдущего кесарева - и несколько миллиметров превращаются для женщины в прогноз того, выдержит или не выдержит её матка роды. «Тонкий рубец» постепенно перестаёт быть ультразвуковым описанием и становится характеристикой самого тела: матка слабая, она может разорваться, нельзя рожать.

Или другой реальный пример из обсуждения женщины на Babyblog. Примерно в 25 недель возникает подозрение на врастание плаценты, и почти одновременно женщина уже получает сценарий: плановое кесарево в 35-36 недель. Здесь особенно важно не впасть в противоположную крайность. Placenta accreta spectrum - реальное и потенциально очень опасное состояние, связанное прежде всего с риском массивного кровотечения. НО это целый спектр состояний: от аномально плотного прикрепления до более глубокого проникновения плацентарной ткани в стенку матки и, в наиболее тяжёлых случаях, за её пределы.

Но ни УЗИ, ни МРТ не являются абсолютным способом пренатально подтвердить «врастание». Оба метода оценивают совокупность признаков и позволяют говорить о большей или меньшей вероятности PAS. МРТ может использоваться как дополнительный метод, например когда картина на УЗИ неоднозначна или необходимо лучше оценить расположение и предполагаемую глубину поражения, но оно также не является безошибочным «подтверждением» диагноза.

Поэтому между «на УЗИ и МРТ есть признаки, позволяющие подозревать PAS, и этот риск необходимо воспринимать серьёзно и планировать дальнейшее наблюдение и родоразрешение с его учётом» и «плацента вросла, поэтому в 35-36 недель нужно кесарево» существует принципиальная разница. Первая формулировка сообщает женщине одновременно и о потенциально серьёзном риске, и о пределах уверенности в точности. Вторая способна превратить вероятностную пренатальную оценку в установленный факт, а один из возможных сценариев - в заранее написанное будущее.