АД требует особого ухода за кожей в любой фазе заболевания (обострение, ремиссия). Как было сказано выше, даже при отсутствии клинических симптомов АД необходимо продолжать осуществлять общий уход за кожей, важными компонентами которого являются гидратация кожи и регулярное использование увлажняющих препаратов.
Необходимо соблюдать общие правила ухода за кожей. Вне зависимости от возраста пациенты с АД нуждаются в ежедневных 15–20-минутных водных процедурах (душ, ванна), которые очищают и увлажняют кожу, предотвращают ее инфицирование, улучшают проникновение вглубь кожи лекарственных средств [2, 24, 25]. Вода для купания должна быть прохладной и дехлорированной. Последнее достигается путем отстаивания ее в ванне в течение 1–2 ч с последующим согреванием или добавлением кипятка. Можно также использовать воду, прошедшую очистку с помощью специальных фильтров.
Часто появление сухости кожи и обострение АД связаны с купанием в бассейнах с химически обработанной водой, а также другими водными процедурами. Доказано, что кожа пациентов с АД более чувствительна к воздействию остаточного хлора, содержащегося в водопроводной воде, по сравнению с кожей здоровых лиц [26]. Кроме того, само воздействие остаточного хлора может играть провоцирующую роль в развитии и обострении АД. При посещении бассейнов некоторые больные отмечают ухудшение состояния кожи, хотя другим, напротив, плавание может приносить пользу [3]. В любом случае сразу после плавания в бассейнах пациентам с АД рекомендуют применять мягкие очищающие средства для удаления хлора или брома, после чего наносить увлажняющее средство.
При купании:
- нельзя пользоваться мочалками, растирать кожу;
- желательно применять высококачественные моющие средства с нейтральным рН 5,5 (исключить мыло!);
- после купания кожу промокают (не вытирать досуха!) полотенцем;
- для предотвращения эффекта испарения на еще влажную кожу, особенно на участки повышенной сухости, наносят смягчающие/увлажняющие средства ухода за кожей.
Увлажняющие препараты
Большинство исследований подтверждают эффективность ежедневной увлажняющей терапии у пациентов с АД [4, 24, 25]. Особенно важно сочетанное применение таких средств с противовоспалительными препаратами (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).
У детей и взрослых, страдающих АД легкой и среднетяжелой степени, J. Hanifin et al. провели сравнительное исследование эффективности местного применения увлажняющего крема, использующегося 3 раза в сутки, в сочетании с ТКС — 2 раза в сутки (1-я группа), и монотерапии гормональным препаратом (2-я группа) [21]. Через 3 нед лечения в 1-й группе больных было достигнуто достоверное клиническое улучшение по сравнению со 2-й группой. Кроме того, более 95% всех участников исследования изъявили желание получать комбинированную терапию.
В другом исследовании смягчающий крем был добавлен к крему гидрокортизона 2,5%, который применяли 1 раз в сутки; такой режим лечения сравнивали по степени эффективности с двукратным использованием только одного ТКС [27]. Было показано, что смягчающее средство снижает потребность в ТКС, а его регулярное применение помогает предотвратить обострения АД. Однако у 2/3 детей в возрасте старше 1 года монотерапия смягчающими средствами не способствовала профилактике обострений АД.
Эффективность вспомогательных препаратов получила клинико-морфологическое подтверждение в исследовании S. Chamlin et al., которые добавляли к стандартной терапии группы детей с «упорным резистентным АД» смягчающее средство с преобладанием церамидов [28]. К концу 6–12 нед у всех больных было отмечено клиническое улучшение симптомов АД. Кроме того, в ультраструктуре рогового слоя обнаружились экстрацеллюлярные ламинарные мембраны, которые практически совершенно отсутствовали исходно.
Другое исследование с применением церамиддоминирующего смягчающего средства (многослойной эмульсии атопалм в комбинации с ТКС) выявило уменьшение атрофии кожи и снижение ее рН по сравнению с монотерапией только гормональным препаратом [20].
Еще раньше R. Marks сообщил о том, что у взрослых больных с дерматитом рук, использующих увлажняющие средства на протяжении более 1 мес, клиническое улучшение (по оценке степени тяжести АД с использованием индекса SCORАD) было сравнимо с наблюдающимся в группе больных, у которых применялся высокоактивный ТКС — 0,025% бетаметазона валерат [23].
Очень интересное исследование было проведено Р. Ainley-Walker et al., которые изучали эффективность различных наружных средств путем их нанесения на два симметричных участка пораженной кожи [13]. В исследование были включены 82 пациента (из них 66 детей), которые применяли ТКС средней и высокой активности, а также смягчающие средства. Были выявлены следующие особенности наружной терапии: так, при сравнении эффективности ТКС легкого класса и смягчающего средства ТКС оказался эффективен в 10 случаях из 17, в пяти случаях клиническая эффективность препаратов была одинаковой, а в двух — смягчающее средство признали даже более эффективным, чем наружный кортикостероид. В другой группе сравнения у трех больных смягчающее средство по терапевтической эффективности почти не отличалось от ТКС средней активности.
Однако эти заключения еще должны найти себе подтверждение в ходе рандомизированных клинических исследований [2, 3, 22].
Какие же средства целесообразно использовать у пациентов с АД?
Для ухода за кожей существуют различные средства лечебно-косметической серии типа «Мустела СтелАтопия» (MUSTELA), «Авен» (AVENE), «А-Дерма» (A-DERMA), «Топикрем» (NIGY CHARLIEU), «Виши» (VICHY), «Урьяж» (URIAGE), «Биодерма» (BIODERMA) и т. п. [29, 30].
При использовании средств ухода за кожей следует учитывать возраст пациента (известно, например, что кожа детей имеет более нейтральный рН, более проницаема, у них выше интенсивность кожного дыхания и т. п.), состав препаратов и показания к их применению.
Проведем сравнительный анализ некоторых средств, предназначенных для ухода за кожей при АД, с учетом таких важных параметров, как: полнота серии; возраст, с которого средство можно применять; способность препарата создавать защитную пленку на коже, а также подавлять рост микроорганизмов; интенсивность увлажнения кожи; способность восстанавливать липидный слой в коже; противовоспалительный эффект; активный компонент препарата и т. д.
Полнота серии: Гигиена / Очистка кожи / Уход при АД — Мустела СтелАтопия, лаборатория Авен, линия А-Дерма лабораторий Дюкрэ, лаборатория Виши.
Смягчение/увлажнение: Топикрем, Липикар-Бальзам, эмульсия Липикар; Липидиоз 1, 2, 3; Нутриложи 1, 2; Топикрем; Мустела СтелАтопия крем-эмульсия, успокаивающий крем А-Дерма.
Фазы заболевания:
- обострение — крем Атодерм Р.О. цинк, Мустела СтелАтопия Масло для ванны, Липикар Масло для ванны, линия Трикзера лаборатории Авен, линия Эгзомега гаммы А-Дерма;
- ремиссия — Топикрем, Мустела СтелАтопия крем-эмульсия, крем Атодерм, Урьяж Cu-Zn-гель, Авен Трикзера, А-Дерма Эгзомега, Иктиан крем лабораторий Дюкрэ.
Возраст, начиная с которого препарат можно применять:
- 0 — взрослые пациенты с АД — Урьяж Cu-Zn-гель, Урьяж Cu-Zn-крем; Топикрем, Атодерм, Авен, А-Дерма;
- 0–15 лет — Топикрем, Мустела СтелАтопия, , Авен, А-Дерма;
- после 2 лет и взрослым — Липикар, Авен, А-Дерма.
Создание защитной пленки характерно для многих средств, за исключением мусса Атодерм, Урьяж Cu-Zn-геля.
Увлажнение кожи характерно для многих средств, за исключением Прурисед крема, Урьяж Cu-Zn-крема.
Восстановление липидов в коже характерно для многих средств, за исключением Атодерм Р.О. Zn крема, Атодерм мусса, Урьяж Cu-Zn-крема.
Противовоспалительное действие характерно для многих средств, за исключением Топикрема.
Подавление роста микроорганизмов характерно только для Мустела СтелАтопия (всех типов), Атодерм Р.О. Zn крема, крема Дермалибур линии А-Дерма, крема Сикальфат линии Авен.
Основной активный компонент средств:
- растительное масло — в Мустела СтелАтопия;
- минеральное масло, масло каритэ в малом количестве — в Липикаре;
- 2%-ная мочевина и глицерин — 9,5% — в Топикреме;
- термальная вода Авен в линии Авен;
- коллоидный экстракт овса Реальба в А-Дерме;
- β-ситостерол в Атодерм Р.О. цинк.
Косметическая линия Mustela серии StelAtopia разработана для ухода за атопической кожей с использованием дистиллята масла подсолнечника, полученного по уникальной методике путем молекулярной дистилляции, происходящей при экстремальном вакууме (103 мм рт. ст.) и температуре, приводящей к испарению органических компонентов с высоким молекулярным весом — витаминов, стероидов, полимеров, соединений жирного ряда и т. д. Активные ингредиенты препарата включают: 90% — незаменимые липиды (линолевые и олеиновые триглицериды), 5% — фитостеролы, 1% — a-токоферол (на 90% натуральный витамин Е), церамиды, смягчающие компоненты. Запатентованный дистиллят масла подсолнечника имеет химическую структуру, которая способна включаться в метаболизм липидов. Как известно, сухость кожи при АД приводит к изменениям эпидермального барьера и связана с нарушением содержания в ней липидов, поэтому очень важно использовать препараты, способные влиять на липидный баланс кожи.
Мустела СтелАтопия Очищающий крем — средство без мыла, содержит концентрат подсолнечника, глицерин, касторовое масло, глицин. Используют для ежедневного мытья в ванне или под душем, смывают водой. Защищает и смягчает кожу.
Мустела СтелАтопия Масло для ванны содержит 90% смягчающих веществ, включая олеодистиллят подсолнечника, бисаболол, фосфолипиды. Идеально подходит для сухой атопической кожи: жировая основа делает кожу мягкой; снимает воспаление, облегчает зуд. Добавляют в воду 2–3 колпачка на ванну. После мытья не смывают, кожу промокают полотенцем.
Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия содержит концентрат подсолнечника, незаменимые жирные кислоты, церамиды, ситостерол, производные сахарозы, смягчающие компоненты. Восстанавливает ключевые липиды кожи, снимает воспаление. Наносят на чистую сухую кожу лица и тела 2–3 раза в день.
Таким образом, у детей с АД применяют:
- в период обострения АД — Мустела СтелАтопия Масло для ванны + Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия;
- в период ремиссии АД — Мустела СтелАтопия Очищающий крем + Мустела СтелАтопия Крем-эмульсия.
Существуют также другие эффективные средства ухода за кожей пациентов с АД.
Мусс Атодерм, сверхпитательное мыло Атодерм — очищающее средство, не содержит мыла, используют для ежедневной гигиены сухой и атопичной кожи. Увлажняет, успокаивает, смягчает кожу.
Крем Атодерм Р. О. цинк — успокаивающий, противозудный и увлажняющий крем для сухой раздраженной кожи в периоды обострения АД.
Крем Атодерм — компенсирующий, защитный и увлажняющий крем для ухода за кожей вне обострения.
Линия Эгзомега дермокосметической лаборатории А-Дерма специально разработана для ухода за атопичной кожей. Основными действующими компонентами линии являются экстракт овса Реальба и комплекс основных жирных кислот Омега 6. Противовоспалительные и смягчающие свойства овса Реальба уменьшают раздражение и зуд, а основные жирные кислоты Омега 6 быстро проникают вглубь мембранных фосфолипидов и межклеточного цемента рогового слоя, восстанавливая его однородность и герметичность, блокируют воспаления и подавляют синтез простагландинов и лейкотриенов.
Линия Эгзомега состоит из трех средств.
- Очищающее пенящееся масло для душа можно использовать одновременно как гель для лица и тела, а также как очищающую смягчающую ванну, растворив в воде 2 колпачка средства;
- Эгзомега крем и Эгзомега молочко используются ежедневно в комплексном дерматологическом уходе за атопичной кожей младенцев, детей и взрослых. Жидкая текстура молочка делает легким его нанесение на больших участках кожи.
Липикар Синдет — жидкое очищающее средство с рН = 5,5. Содержит: масло каритэ — 1% (уменьшает сухость кожи, восстанавливая гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса); глицерин — 2% (обеспечивает быстрое увлажнение верхних слоев эпидермиса); смягчающие компоненты — 8% (успокаивают раздраженную кожу); противоизвестковые компоненты — 0,3% (нейтрализуют известковую воду).
Масло Липикар — успокаивающее липидовосполняющее средство для ванны. Растворяют в воде или наносят непосредственно на кожу под душем. Вступая в контакт с водой, масло Липикар восстанавливает поврежденную гидролипидную пленку чрезвычайно сухой кожи, защищая ее от дегидратирующего и раздражающего действия солей, содержащихся в водопроводной воде. Липикар содержит масло каритэ (5%) и активные составляющие компоненты эпидермиса: жирные кислоты, близкие по структуре к тем, что отсутствуют или значительно снижены у людей с сухой кожей; стеролы, снимающие раздражение кожи и обладающие заживляющим действием.
Липикар-бальзам — первый липидовосполняющий бальзам для лица и тела, не вызывающий закупорки пор, и первая эмульсия «маслов воде», содержащая олеосомы. Олеосомы представляют собой микрокапельки масла, заключающие в себе липофильные активные компоненты, которые обладают большим сродством к поверхностным слоям эпидермиса (за счет последнего достигается выраженное и длительное увлажняющее действие препарата на кожу). Кроме олеосом, в состав липикара входят: масло каритэ — 20% (обеспечивает естественное восполнение кожных липидов, обладает ранозаживляющим и смягчающим действием); глицерин — 10% (увлажняющий компонент); рапсовое масло — 5% (оказывает смягчающее действие); термальная вода LA ROCHE-POSAY (успокаивает и смягчает кожу, оказывает ранозаживляющее действие).
Эмульсия Липикар — увлажняющая смягчающая эмульсия для лица и тела. Содержит: α-бисаболол (интенсивно увлажняет и смягчает кожу); алантоин (предотвращает появление лихенификации); масло каритэ (восстанавливает гидролипидную пленку на поверхности эпидермиса); термальную воду LA ROCHE-POSAY ( успокаивает и смягчает кожу, оказывает ранозаживляющее действие).
Цералип — восстанавливающий крем для губ. Содержит: масло каритэ (восполняет недостаток жирных кислот на поверхности кожи губ); воск (обеспечивает дополнительную защиту кожи губ от внешнего воздействия неблагоприятных факторов); не содержит консервантов и не имеет запаха.
Серия фармацевтических косметических средств лаборатории VICHY по уходу за атопической кожей включает: молочко Липидиоз 1, крем Липидиоз 2, крем Липидиоз для рук, крем для лица Нутриложи 1 и Нутриложи 2, стик Липидиоз для губ.
Липидиоз 1 — увлажняющее молочко для сухой кожи тела. Содержит: активные гидрофиксаторы (мочевина + лактат аммониума), глицерин, масло каритэ, термальную воду VICHY. Гидрофиксаторы удерживают влагу в коже и ограничивают дезорганизацию липидных пластинок, что способствует увлажнению кожи в течение 24 ч. Применение Липидиоза 1 обеспечивает исчезновение ощущения стянутости кожи и трещин.
Липидиоз 2 — жидкий крем для очень сухой кожи туловища. Содержит: глицерин, минеральное масло, оливковое масло, масло авокадо, масло косточек смородины, масло каритэ, термальную воду VICHY. Поступление преструктурированных липидов позволяет восстановить разрывы в межклеточном цементе и оптимально повысить защитную функцию кожи. В результате применения крема устраняются шелушение и зуд кожи, заживают трещины, кожа становится ровной и мягкой.
Липидиоз — восстанавливающее средство для ухода за сухой и потрескавшейся кожей губ. Уникальный состав препарата позволяет защитить красную кайму губ от ультрафиолетовых лучей, способствует заживлению трещин, питает и смягчает кожу губ.
Нутриложи 1 — крем для сухой кожи лица на основе запатентованного сфинголипида, созданный по олеосомной технологии. Сфинголипид — экзогенный предшественник липидов, восстанавливает нарушенный естественный процесс воспроизводства собственных липидов кожи и барьерной функции эпидермиса. Олеосома представляет собой новейшую галеническую транспортную форму переноса липофильных активных компонентов, обеспечивающую защиту, глубокое проникновение и пролонгированное действие липофильных компонентов (сфинголипидов). Кроме того, Нутриложи 1 содержит: запатентованный сфинголипид — N-(2-гидроксигексадеканоил сфинганин), церамиды, токоферол, холестерол, глицерин, дисодиум ЭДТА, абрикосовое масло, термальную воду VICHY. Благодаря олеосомной технологии сфинголипид проникает в глубокие слои кожи и восстанавливает способность кожи вырабатывать собственные липиды. Абрикосовое масло, глицерин, эссенциальные жирные кислоты смягчают и питают кожу. Термальная вода оказывает успокаивающее действие на кожу и повышает ее естественные защитные свойства. Крем Нутриложи 1 восстанавливает барьерные свойства эпидермиса за счет повышения уровня кожей собственных церамидов, смягчает и питает кожу, вследствие чего она становится гладкой и мягкой.
Нутриложи 2 — крем для очень сухой кожи лица на основе запатентованного сфинголипида, созданный по олеосомной технологии. Состав и механизм действия Нутриложи 2 и Нутриложи 1 аналогичны. Дополнительно содержит: пчелиный воск, вазелин, масло каритэ, благодаря которым питающее и смягчающее действие на кожу усиливается.
Другая французская компания Laboratoires Nygy-Charlieu специально разработала и выпускает гипоаллергенную, высокоэффективную увлажняющую эмульсию Топикрем.
Топикрем представляет собой водно-масляную эмульсию на основе глицерина (длительно увлажняет кожу), мочевины 2% (кератолитическое средство), которую можно использовать при сухости и шелушении кожи, в том числе у новорожденных. Топикрем быстро восстанавливает водно-жировой баланс на поверхности кожи, эффективно смягчает и устраняет чувство стягивания, возникающее при выраженной сухости кожи [29, 30].
Для устранения сухости кожи используют также Бепантен, F-99, Драполен, кремы Детский, Роса, крем Глутамол (ЗАО «Инфарма»), который содержит выделенное из морских моллюсков вещество глутамол, витамины А, Е, вазелиновое масло, глицерин, эмульгаторы и т. д. [25, 29, 30]. С этой же целью продолжают также широко применять крем Унна. К наружной терапии относят также такие дерматологические и симптоматические средства, как противовоспалительные препараты в виде цинка, нафталана, дегтя; мази или гели, содержащие антигистаминные средства (Фенистиль-гель, Псило-бальзам).
В практике лечения АД нередко применяют также фитокремы, особенно популярны средства, созданные по рецептам китайских медиков [33].
Чрезвычайно важное и интересное исследование провели недавно Н. Ramsay et al. среди детей с АД, родители которых сообщили об использовании фитокремов с положительным эффектом [34]. Было предложено провести химический анализ крема, который использовали 19 пациентов. Определение в составе средства гидрокортизона, клобетазона бутирата, бетаметазона валерата и клобетазола пропионата проводилось методом высокоэффективной жидкостной хроматографии. Были исследованы 24 образца крема. Семь образцов содержали в составе клобетазола пропионат (в частности, 20% дермовейта), 13 из 17 образцов крема неизвестных производителей также содержали различные ТКС. Никто из родителей не предполагал, что крем, который они применяют, содержит кортикостероид, в том числе сильного и очень сильного действия. В связи с этим необходимо отметить, что этот факт требует немедленного принятия мер в области лицензирования фитокремов и совершенствования системы информирования населения о возможных опасностях, которыми чреваты нетрадиционные способы лечения.
За рубежом, в частности в Великобритании, широко практикуется использование компрессов со смягчающими средствами и/или ТКС — окклюзионных циркулярных повязок, которые накладываются поверх лекарственного препарата [35, 36 ].
С позиций доказательной медицины эффективность применения смягчающих/увлажняющих средств при АД объяснима, тогда как действенность использования компрессов и других видов повязок у больных АД не установлена [37].
Иногда при применении смягчающих и увлажняющих средств больные испытывают незначительные побочные эффекты, главным образом жжение [32].
Обычно смягчающие и увлажняющие средства применяют с утра и на протяжении всего дня несколько раз, а также обязательно после ванны и душа, тогда как топические стероиды назначают в основном на ночь.
Поскольку для АД характерно изменение баланса между водой и липидами поверхности кожи, что ведет к развитию таких клинических симптомов, как сухость и зуд кожи, абсолютно очевидна необходимость применения вспомогательной базисной терапии.
Современные исследования доказали важную роль гидратации кожи и назначения увлажняющих средств в острой и хронической фазах АД. В литературе описаны даже случаи, когда увлажняющие средства и ТКС оказывались одинаково эффективны у пациентов с АД. В целом гидратация кожи и увлажняющие средства значительно повышают действенность комплексной терапии АД и качество жизни таких больных. Кроме того, увлажняющие препараты оказывают своеобразный превентивный эффект еще до появления выраженных симптомов обострения заболевания и позволяют заметно сократить объем медикаментозной терапии [13, 18, 21].
В то же время вспомогательная базисная терапия не заменяет препараты, обладающие противовоспалительным действием (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).
Современная практика показывает, что значимость использования увлажняющих средств в терапии АД во всем мире сильно недооценивается. Возможно, главная причина этого — недостаток информации у самих врачей, или же низкая комплаентность со стороны пациентов. Так, недавно проведенный опрос показал, что из 77% детей, страдающих АД, которым специалисты назначили смягчающие мази, лишь 21% использовали их сразу после водных процедур [32].
Задача лечащего врача и медперсона-ла — объяснить пациентам с АД и ухаживающим за ними лицам важность регулярной гидратации и очищения кожи с последующим нанесением увлажняющего средства. Только после этого больному рекомендуют применять противовоспалительные препараты (ТКС, топические ингибиторы кальциневрина).
