И.М.Косенко ГБОУ ВПО Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет Минздрава РФ
Аллергические заболевания в настоящее время представляют серьезнейшую проблему практического здравоохранения – во всем мире отмечен неуклонный рост таких заболеваний, как аллергический ринит, конъюнктивит, атопический дерматит, крапивница, аллергические реакции на укусы насекомых, пищевая, лекарственная, холодовая аллергия, поллиноз, бронхиальная астма, отек Квинке.
Аллергические заболевания по своей распространенности занимают 3-е место после сердечно-сосудистых и онкологических болезней у человека. Этими заболеваниями страдают от 13,9 до 35% населения России. Они существенно снижают качество жизни больных и в ряде случаев являются причиной их смерти. Неуклонный рост заболеваемости и значительное «омоложение» аллергических заболеваний у детей, наблюдаемые в последние десятилетия, придают аллергопатологии масштаб глобальной медико-социальной проблемы [1–3].
Аллергическая реакция представляет собой ответ иммунной системы на антигены (или аллергены), например пыльцу или пыль, которые в других условиях не причиняют человеку какого-либо вреда. Аллергические реакции чаще всего возникают со стороны кожи, верхних и нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их проявления включают в себя крапивницу и экзему, сезонный аллергический ринит, круглогодичный аллергический ринит, астму и пищевую аллергию. Однако симптомы могут возникать не только в месте контакта с аллергеном. Например, пищевая аллергия может привести к развитию крапивницы или астмы.
В последние годы наметилась отчетливая тенденция увеличения аллергической, особенно респираторной, патологии у детей раннего возраста. Так, наличие клинического диагноза «бронхиальная астма» на 1-м году жизни уже не считается редкостью. Риск развития бронхиальной астмы в 3,3 раза выше у детей с пищевой аллергией. Средний возраст от начала клинических проявлений пищевой аллергии до дебюта бронхиальной астмы составляет 2,3 года. Симптомы атопического дерматита наблюдаются до 3-месячного возраста более чем у 70% детей, имеющих предрасположенность к аллергии [4, 5].
У младенцев из группы риска по развитию аллергии распространена сенсибилизация к аэроаллергенам: с помощью прик-тестов с аэроаллергенами выявлено, что самый ранний возраст, при котором дети были чувствительны к бытовым и эпидермальным аллергенам, составлял: 4 мес – для эпителия собаки, 6 мес – для эпителия кошки, 9 мес – для клещей домашней пыли, 11 мес – для пыльцевых аллергенов и эпителия мыши, 16 мес – для тараканов. В отличие от других пыльцевых аллергенов сенсибилизация к пыльце деревьев возникает раньше и гораздо чаще встречается у детей раннего возраста. В целом у 31,3% детей в возрасте до
1 года, которые прошли тестирование, выявлена гиперчувствительность по крайней мере к 1 из аэроаллергенов. При этом мальчики имеют значительно более высокую распространенность сенсибилизации к аэроаллергенам. Результаты подобных исследований подчеркивают важность своевременного обращения родителей с детьми до 1 года для раннего выявления сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам и профилактики развития и прогрессирования аллергических заболеваний в будущем [6].
Нельзя забывать и о возможности тяжелых анафилактических реакций у детей раннего возраста. Подобные реакции достаточно редки в данной возрастной группе – в литературе представлены единичные случаи аллергической реакции на коровье молоко в виде анафилактического шока и смерти ребенка 1-го года жизни. Однако о такой возможности необходимо помнить при указании родителей на быстро развивающееся раздражение при контакте кожи ребенка с тем или иным продуктом [7].
Аллергические заболевания имеют сходный патогенез и могут рассматриваться как местные проявления системного аллергического воспаления. Одним из главных медиаторов аллергических реакций является гистамин.
Гистамин – 5-(2-аминоэтил)-имидазол – образуется из аминокислоты гистидин при действии на нее фермента клеточной цитоплазмы – гистидиндекарбоксилазы. В организме гистамин содержится преимущественно в тучных клетках (около 90%) и базофилах (около 10%). Локализуются тучные клетки в коже, органах дыхания и ЖКТ. Гистамин накапливается в гранулах тучных клеток, базофилов и находится в связанном состоянии с белковым и протеогликановым матриксом гранул. При активации тучных клеток и базофилов, приводящей к повышению проницаемости цитоплазматической и перигранулярных мембран, происходит вытеснение гистамина из гранул [3, 8].
Повышение содержания гистамина в плазме крови и тканевой жидкости происходит как из-за высвобождения его из тучных клеток и базофилов при аллергической реакции немедленного типа (иммуноглобулин класса E – IgЕ-зависимый механизм), так и вследствие других иммунологических и неиммунологических стимулов, приводящих к активации клетки и запуску секреторного процесса.
Фармакологическое действие гистамина на организм опосредуется через 4 типа гистаминовых рецепторов – Н1, Н2, Н3, Н4). В развитии аллергических реакций принимают участие 2 типа рецепторов – ( Н1- и Н2-рецепторы). Локализация Н1 -рецепторов – гладкие мышцы бронхов, артерий, пищеварительной системы и мочевого пузыря, сердце и головной мозг. Через
Н1-рецепторы гистамин вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов, желудка, кишечника, желчного и мочевого пузыря, сосудов малого круга кровообращения, повышает проницаемость сосудов, увеличивает внутриклеточное содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), усиливает секрецию слизи слизистыми железами носа, вызывает хемотаксис эозинофилов, нейтрофилов и усиливает образование простаноидов (простагландинов F2a, F2, D2, тромбоксана, простациклина) [8].
Локализация Н2-рецепторов цГМФ – слизистая оболочка желудка, слюнные железы, мускулатура матки, сердце, головной мозг, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, лимфоциты и тромбоциты. Стимуляция
Н2-рецепторов гистамина усиливает образование слизи в воздухоносных путях, увеличивает секрецию слюнных и желудочных желез, вызывает расслабление матки и желчного пузыря, повышает супрессорное действие Т-лимфоцитов, угнетает IgE-опосредованное высвобождение медиаторов из базофилов и тучных клеток легких, тормозит миграцию эозинофилов [2, 3].
Возбуждая Н1 -рецепторы в коже, слизистой респираторного тракта и ЖКТ, эндотелиальных клетках сосудов, гистамин приводит к развитию симптомов ранней (гистаминозависимой) фазы аллергической реакции. Она развивается спустя 15–20 мин после контакта с аллергеном и продолжается до 4–6 ч. При этом у больного отмечают зуд, чиханье, ринорею, отечность и т.д. Через 4–6 ч после взаимодействия с аллергеном формируется поздняя (клеточная) фаза аллергической реакции, в которой участвуют клетки воспаления: эозинофилы, базофилы, лимфоциты и нейтрофилы. Накопление этих клеток обусловлено хемотаксисом и адгезией [3].
Широкий спектр действия гистамина определяет клинические проявления, связанные с его высвобождением и вовлечением в реакцию. Со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина являются зуд, гиперемия, отек. В воздухоносных путях – отек слизистой носа, гиперсекреция слизи в носу, бронхоспазм, гиперпродукция слизи бронхиальными железами. В ЖКТ – боли, усиление продукции пепсина, соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи. В сердечно-сосудистой системе – падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выраженная клиническая симптоматика, возникающая при воздействии на организм гистамина, позволяет рассматривать гистамин как один из важнейших медиаторов аллергии [3, 8].
Эти состояния требуют активного терапевтического вмешательства, которое должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.
Современная концепция терапии аллергических заболеваний исходит из необходимости реализации 3 ее главных направлений, позволяющих контролировать течение аллергического процесса и достигать устойчивой ремиссии:
1) полная элиминация или, по крайней мере, уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
2) проведение рациональной фармакотерапии;
3) специфическая иммунотерапия.
Аллергическая реакция представляет собой ответ иммунной системы на антигены (или аллергены), например пыльцу или пыль, которые в других условиях не причиняют человеку какого-либо вреда. Аллергические реакции чаще всего возникают со стороны кожи, верхних и нижних дыхательных путей и желудочно-кишечного тракта (ЖКТ). Их проявления включают в себя крапивницу и экзему, сезонный аллергический ринит, круглогодичный аллергический ринит, астму и пищевую аллергию. Однако симптомы могут возникать не только в месте контакта с аллергеном. Например, пищевая аллергия может привести к развитию крапивницы или астмы.
В последние годы наметилась отчетливая тенденция увеличения аллергической, особенно респираторной, патологии у детей раннего возраста. Так, наличие клинического диагноза «бронхиальная астма» на 1-м году жизни уже не считается редкостью. Риск развития бронхиальной астмы в 3,3 раза выше у детей с пищевой аллергией. Средний возраст от начала клинических проявлений пищевой аллергии до дебюта бронхиальной астмы составляет 2,3 года. Симптомы атопического дерматита наблюдаются до 3-месячного возраста более чем у 70% детей, имеющих предрасположенность к аллергии [4, 5].
У младенцев из группы риска по развитию аллергии распространена сенсибилизация к аэроаллергенам: с помощью прик-тестов с аэроаллергенами выявлено, что самый ранний возраст, при котором дети были чувствительны к бытовым и эпидермальным аллергенам, составлял: 4 мес – для эпителия собаки, 6 мес – для эпителия кошки, 9 мес – для клещей домашней пыли, 11 мес – для пыльцевых аллергенов и эпителия мыши, 16 мес – для тараканов. В отличие от других пыльцевых аллергенов сенсибилизация к пыльце деревьев возникает раньше и гораздо чаще встречается у детей раннего возраста. В целом у 31,3% детей в возрасте до
1 года, которые прошли тестирование, выявлена гиперчувствительность по крайней мере к 1 из аэроаллергенов. При этом мальчики имеют значительно более высокую распространенность сенсибилизации к аэроаллергенам. Результаты подобных исследований подчеркивают важность своевременного обращения родителей с детьми до 1 года для раннего выявления сенсибилизации к причинно-значимым аллергенам и профилактики развития и прогрессирования аллергических заболеваний в будущем [6].
Нельзя забывать и о возможности тяжелых анафилактических реакций у детей раннего возраста. Подобные реакции достаточно редки в данной возрастной группе – в литературе представлены единичные случаи аллергической реакции на коровье молоко в виде анафилактического шока и смерти ребенка 1-го года жизни. Однако о такой возможности необходимо помнить при указании родителей на быстро развивающееся раздражение при контакте кожи ребенка с тем или иным продуктом [7].
Аллергические заболевания имеют сходный патогенез и могут рассматриваться как местные проявления системного аллергического воспаления. Одним из главных медиаторов аллергических реакций является гистамин.
Гистамин – 5-(2-аминоэтил)-имидазол – образуется из аминокислоты гистидин при действии на нее фермента клеточной цитоплазмы – гистидиндекарбоксилазы. В организме гистамин содержится преимущественно в тучных клетках (около 90%) и базофилах (около 10%). Локализуются тучные клетки в коже, органах дыхания и ЖКТ. Гистамин накапливается в гранулах тучных клеток, базофилов и находится в связанном состоянии с белковым и протеогликановым матриксом гранул. При активации тучных клеток и базофилов, приводящей к повышению проницаемости цитоплазматической и перигранулярных мембран, происходит вытеснение гистамина из гранул [3, 8].
Повышение содержания гистамина в плазме крови и тканевой жидкости происходит как из-за высвобождения его из тучных клеток и базофилов при аллергической реакции немедленного типа (иммуноглобулин класса E – IgЕ-зависимый механизм), так и вследствие других иммунологических и неиммунологических стимулов, приводящих к активации клетки и запуску секреторного процесса.
Фармакологическое действие гистамина на организм опосредуется через 4 типа гистаминовых рецепторов – Н1, Н2, Н3, Н4). В развитии аллергических реакций принимают участие 2 типа рецепторов – ( Н1- и Н2-рецепторы). Локализация Н1 -рецепторов – гладкие мышцы бронхов, артерий, пищеварительной системы и мочевого пузыря, сердце и головной мозг. Через
Н1-рецепторы гистамин вызывает сокращение гладкой мускулатуры бронхов, желудка, кишечника, желчного и мочевого пузыря, сосудов малого круга кровообращения, повышает проницаемость сосудов, увеличивает внутриклеточное содержание циклического гуанозинмонофосфата (цГМФ), усиливает секрецию слизи слизистыми железами носа, вызывает хемотаксис эозинофилов, нейтрофилов и усиливает образование простаноидов (простагландинов F2a, F2, D2, тромбоксана, простациклина) [8].
Локализация Н2-рецепторов цГМФ – слизистая оболочка желудка, слюнные железы, мускулатура матки, сердце, головной мозг, тучные клетки, базофилы, эозинофилы, лимфоциты и тромбоциты. Стимуляция
Н2-рецепторов гистамина усиливает образование слизи в воздухоносных путях, увеличивает секрецию слюнных и желудочных желез, вызывает расслабление матки и желчного пузыря, повышает супрессорное действие Т-лимфоцитов, угнетает IgE-опосредованное высвобождение медиаторов из базофилов и тучных клеток легких, тормозит миграцию эозинофилов [2, 3].
Возбуждая Н1 -рецепторы в коже, слизистой респираторного тракта и ЖКТ, эндотелиальных клетках сосудов, гистамин приводит к развитию симптомов ранней (гистаминозависимой) фазы аллергической реакции. Она развивается спустя 15–20 мин после контакта с аллергеном и продолжается до 4–6 ч. При этом у больного отмечают зуд, чиханье, ринорею, отечность и т.д. Через 4–6 ч после взаимодействия с аллергеном формируется поздняя (клеточная) фаза аллергической реакции, в которой участвуют клетки воспаления: эозинофилы, базофилы, лимфоциты и нейтрофилы. Накопление этих клеток обусловлено хемотаксисом и адгезией [3].
Широкий спектр действия гистамина определяет клинические проявления, связанные с его высвобождением и вовлечением в реакцию. Со стороны кожи типичными клиническими проявлениями действия гистамина являются зуд, гиперемия, отек. В воздухоносных путях – отек слизистой носа, гиперсекреция слизи в носу, бронхоспазм, гиперпродукция слизи бронхиальными железами. В ЖКТ – боли, усиление продукции пепсина, соляной кислоты в желудке, избыточное образование слизи. В сердечно-сосудистой системе – падение артериального давления, нарушение сердечного ритма. Выраженная клиническая симптоматика, возникающая при воздействии на организм гистамина, позволяет рассматривать гистамин как один из важнейших медиаторов аллергии [3, 8].
Эти состояния требуют активного терапевтического вмешательства, которое должно быть эффективным, безопасным и хорошо переносимым пациентами.
Современная концепция терапии аллергических заболеваний исходит из необходимости реализации 3 ее главных направлений, позволяющих контролировать течение аллергического процесса и достигать устойчивой ремиссии:
1) полная элиминация или, по крайней мере, уменьшение контакта с причинно-значимыми аллергенами;
2) проведение рациональной фармакотерапии;
3) специфическая иммунотерапия.