Марафон "Жизнь без глютена". Целиакия - лечение.

Всех приветствую!

Главный пост тут

ЛЕЧЕНИЕ

В данной статье я привожу текст одного справочника. Любое лечение назначается только врачом, здесь даны в информативной форме способы лечения и разные препараты, для тех кому это актуально и хочется знать более подробно.

Основным в лечении целиакии является назначение строгой диеты с исключением из рациона продуктов, содержащих глиадин, которую нужно соблюдать до конца жизни. Таким образом, удается «обойти» метаболический блок в организме. Не содержит глиадина рис, кукуруза, соя, морковь, картофель и другие овощи, молоко, сыр, свежее мясо, рыба, яйца, растительное и сливочное масло, фрукты, сахар, варенье, мед.

Стоит оговориться, что стоит учитывать наличие глютена в зародышах кукурузных зерен. Из этого вытекает запрет на «пшенку» - отварные початки цельной кукурузы, консервированные зерна кукурузы, а также кукурузную муку непромышленного производства. При промышленном производстве кукурузной муки из зерна при помоле удаляется зародыш. Есть заблуждение, что пшено изготавливается из пшеницы, но это не так. Пшено - это крупа, получаемая из проса. Содержание белка в пшене довольно высокое и приравнивается содержанию белка в пшенице. Хоть и пшено не содержит глиадина, но стоит учитывать загрязнение крупы глютеном при переработке и способы промышленного производства, как говорилось выше. Также стоит исключить сыры произведенные в России и Украине - туда добавляется с нарушением ГОСТа порошкообразная клейковина, то есть глютен.

Из питания полностью исключаются мука, макароны, хлеб и хлебобулочные изделия из ржи, пшеницы, ячменя, овса; смеси, содержащие муку из этих злаков, торты, печенье, пряники, мороженое, некоторые йогурты, импортные сыры, сосиски, сардельки, паштеты, фарши, колбасы (из-за возможности добавления муки), консервы, содержащие муку злаков, соусы, кетчуп, уксус (кроме яблочного), майонез, конфеты с начинкой, карамели, шоколад, растворимый кофе, красители, консерванты.

Несмотря на то, что полностью удалить из пищи все злаки, содержащие глютен, достаточно просто, соблюдать такую диету в действительности очень трудно. Это связано с психологическим фактором и с тем, что пшеница - наиболее распространенная составная часть многих пищевых продуктов, поэтому требуется настойчивая пропаганда врачом и диетологом необходимости постоянного соблюдения безглютеновой диеты всем больным глютеновой энтеропатией и лицам с подозрением на нее из так называемой группы риска, тем более что эта диета обладает протективным влиянием на развитие злокачественных новообразований при данном заболевании. Часть лекарственных препаратов содержат муку в составе своей оболочки. Категорически запрещен прием даже 100 мг глютена (50 г пшеничного хлеба содержит 2 - 3 г глютена). Назначаемая ребенку диета должна быть высококалорийной. Содержание белков следует увеличить на 20% по сравнению с возрастной нормой. В связи с развивающейся вторично недостаточностью липазы и дисахаридаз, необходимо заменять жиры животного происхождения нерафинированными растительными жирами, молоко - кисломолочными продуктами.

Соблюдение диеты требует выполнения двух правил: первоначально назначить лечение (то бишь диету) и, если последует клиническое улучшение, подтвердить диагноз гистологически. Наиболее частой причиной безуспешного лечения аглютеновой диетой является неполное удаление из нее глютена.

При глютеновой энтеропатии способность больных переносить различное количество глютена неодинаковая. Эти различия наиболее отчетливы у тех из них, которые на исключение глютена реагируют восстановлением всасывательной функции до нормы или близкой к норме. В таких случаях больные переносят небольшое количество глютена, по-прежнему сохраняя ремиссию, и время от времени могут не соблюдать диеты, что не способствует обострению болезни. Другие больные чрезвычайно чувствительны к перевариванию даже малейшего количества токсичного глютена. В течении нескольких часов после переваривания продуктов, содержащих немного глютена, например, двух кусочков печеного хлеба, у них возникает массивная водная диарея, напоминающая холеру. Острая дегидратация в связи с тяжелой диареей может вызвать шок, угрожающий жизни больного, - «глиадиновый шок».

Не стоит также забывать про несдержанность в еде. Когда целиакию диагностируют в зрелом возрасте, очень трудно отказаться от любимой пищи. У некоторых хороший аппетит, другие сластёны… Очень сложно не думать о еде, когда многие постоянно говорят о пирогах и тортах, в холодильнике всегда найдется конфета. Возникает навязчивое желание рискнуть и насладиться вкусом запретного. Навязчивое желание испытывается как раз из-за того, что мы хотим повторить вещи, которые доставляют нам удовольствие, даже если это вызывает негативные последствия.

Поэтому первые месяцы нужно строго наблюдать за рационом больного, так как диета может быть нарушена предприимчивыми действиями «отчаянного». Я не случайно подметил, именно «отчаянного», потому что он пойдет на все ради вкусного, как наркоман ради дозы. Стоит не забывать это.

Кроме исключения продуктов, содержащих глютен, в начале диеты необходимо исключить молоко и сахар (в связи с приобретенной дисахаридазной недостаточностью), овощи, содержащие много целлюлозы, фрукты (из-за высокого содержания клетчатки), газированные напитки. Дают в основном растительные жиры или смеси, содержащие среднецепочечные триглицериды, так как они сразу всасываются, не подвергаясь гидролизу. Все виды щажения пищи (механическое, химическое). В остром периоде, когда развивается клиника синдрома мальабсорбции, выраженная интоксикация - больные, как правило, находятся в ПИТе, где получают дезинтоксикационную терапию и парентеральное питание (обеспечение организма питательными ингредиентами (нутриентами) минуя желудочно-кишечный тракт) с целью максимального щажения желудочно-кишечного тракта, выведение токсических продуктов обмена.

С практической точки зрения многие отечественные авторы выделяют три группы пищевых аллергенов по степени их аллергизирующей активности:

1) Высокая - коровье молоко, рыба, яйцо, цитрусовые, орехи, мед, грибы, куриное мясо, клубника, малина, земляника, ананасы, дыня, хурма, гранаты, черная смородина, ежевика, шоколад, кофе, какао, горчица, томаты, морковь, свекла, сельдерей, пшеница, рожь, виноград;

2) Средняя - персики, абрикосы, красная смородина, клюква, рис, кукуруза, гречиха, перец зеленый, картофель, горох, свинина, индейка, кролик;

3) Слабая - кабачки, патиссоны, репа, тыква (светлых тонов), кисло-сладкие яблоки, бананы, миндаль, белая смородина, крыжовник, чернослив, слива, арбуз, салат, конина, баранина.

Чтобы обеспечить строгое исключение противопоказанных продуктов, необходимо иметь индивидуальную посуду: не только свою тарелку, ложку, стакан, но и отдельную кастрюлю, половник и прочее. Например, чтобы не разливать одним половником суп, в котором содержится томатная паста, а в другом нет.

Назначают ферментные препараты (панзинорм, абомин, полизим, фестал, креон и другие) курсами по 3-4 недели; при дисбактериозе кишечника - биологические препараты (бактериофаги). В зависимости от биохимических показателей проводят коррекцию метаболических нарушений - переливают плазму крови, вводят белковые препараты (альбумин, неокомпенсан, гамма-глобулин, полиглобулин). Назначают витамины A, B, C, D, E препараты железа. Попытки применения кортикостероидов видимых результатов не дали.

За детьми, больных целиакией устанавливается диспансерное наблюдение: при первичной целиакии до наступления периода полового созревания, при вторичной - в течении не менее пяти лет после выявления заболевания. При этом наблюдают за весом и ростом ребенка, проводят исследования кала (копрологическое), крови (общее, клиническое и биохимическое), мочи, микрофлоры кишечника. Расширение диеты проводят в течении всего периода роста, но не ранее чем через 1,5 - 2 года от начала лечения и после проведения пробы с D-ксилозой.

Вопрос о профилактических прививках решается строго индивидуально, однако прививки можно начинать не ранее чем через 2 года после стойкой ремиссии. Антигены вакцины редко бывают причиной возникновения аллергии, наиболее часто она развивается на различные примеси и добавки, содержащиеся в вакцинах: аминогликозиды (вакцины, содержащие гентамицин, канамицин), чужеродный белок (гриппозные вакцины, коревая, паротитная вакцины), мертиолат (большинство сорбированных вакцин). Неврологические заболевания прогрессирующего (прогредиентного, постепенно нарастающими изменениями) характера являются абсолютными противопоказаниями к прививкам. Ими являются декомпенсированная гидроцефалия, нервно-мышечные дистрофии, дегенеративные заболевания мозга, поражения центральной нервной системы при внутриутробных инфекциях, врожденные дефекты метаболизма с поражением нервной системы и другие расстройства. Вакцинация больных муковисцидозом по полной программе хотя и может быть затруднена из-за частых обострений, вполне оправдана, так как эти больные очень тяжело переносят корь и коклюш.

Первые 2-3 дня 1/3-1/2 полагающегося объёма пищи дается в виде безлактозной высокогидролизованной смеси (Алфаре, Нутрамиген, Прегестимил, Нутриэн и др.). Затем на 4 день вводится каша из риса, гречки на воде без масла и сахара,дважды перемолотый говяжий фарш, отвар из сушеных яблок. Учитывая вторичную лактозную недостаточность, в остром периоде исключают молоко и молочные продукты.

К 10-14 дню переводим на аглютеновый стол N 1, щажение в химическом и механическом плане слизистой оболочки, то есть блюда протёртого вида и на пару. Ограничиваются овощи, разрешается картофель, морковь, исключаются фрукты, соки.

Аглютеновый стол N1: нормальное содержание белка (расчет на фактическую массу), ограничение жиров на 15%, а углеводов на 25%, ограничение сахара, исключить молоко, в связи со сниженной толерантностью к жирам и наличии дисахаридазной недостаточности. По мере повышения толерантности к пищи и улучшения биоценоза кишечника в питание включают кисломолочные лечебные продукты: лактобактерин, биолакт и другие.

Затем Аглютеновый стол N2: содержание белков увеличено на 10-15% (с целью восстановления нарушенного белкового обмена и выведение из дистрофии). Творог, кефир, мясо, яйца - дотация белка, жиры и углеводы остаются прежними. Кисломолочные продукты по переносимости лактозы. Молоко исключается на срок не менее 6 месяцев. Детям первого года жизни смеси на основе гидролизата казеина или сывороточного белка (Альфаре, Нутрилон СЦТ, Прегестимил, Нутрамиген, Фрисопеп), безлактозные смеси - АЛ-110, низколактозные - Нутрилон низколактозный, можно соевые смеси, но они хуже переносятся детьми. Длительность от 2 до 12 месяцев.

Аглютеновый стол N3: содержание белка увеличено на 15-25%, жиры и углеводы - нормальное содержание. Назначается при клинической ремиссии. Блюда не протертые, молочные продукты, мясные, овощи, соки. Щадящий режим питания смягчается.

Наряду с диетой применяют медикаментозное и стимулирующее лечение:

- Коррекция эндогенной интоксикации: адсорбенты по 7-14 дней повторными курсами с перерывами (полифепан, смекта, альгисорб, полисорб, энтеросгель и другие). Адсорбенты - это высокодисперсные природные или искусственные материалы с большой удельной поверхностью, на которой происходит адсорбция веществ из соприкасающихся с ней газов или жидкостей. Адсорбенты применяют в противогазах, в качестве носителей катализаторов, для очистки газов, спиртов, масел, для разделения спиртов, при переработке нефти, в медицине для поглощения газов и ядов
- Лечение дисбактериоза: препараты, содержащие облигатную флору (бифидо, лактобактерии) длительно, что обусловлено бедностью бифидогенными факторами аглиадиновой и безмолочной диеты.
-Усиление всасывательной способности и компенсация недостаточности поджелудочной железы: ферменты (панкреатин в порошке, панзинорм, креон, ликреаза) под контролем копрограммы.

Коррекция недостатка витаминов и микроэлементов:
- препараты цинка: цинктерал по 1 - 2 табл. 2 раза в день во время еды при снижении уровня цинка в сыворотке крови <10 мкм/л - лечебная доза в течение 14 дней; 0,5% водный раствор сульфата цинка по 1 д. л. 1 раз в день - профилактическая доза),
- витамины группы A, B, C, D
- при остеопорозе - препараты, влияющие на ремоделирование (изменение, восстановление) костной ткани (2% раствор ксидифона - 5 мг/кг/сут в сочетании с оксидевитом - 0,0005 -0,001 мг/сут).

При рефрактерном течении целиакии назначают глюкокортикостероиды (преднизолон из расчета 1-1,5 мг/кг/сут).

Хороший терапевтический результат дает применение препаратов, обладающих влиянием на белково-синтетический обмен, имеющих протекторный и антиоксидантный эффект (димефосфон, ксидифон, карнитин, каротин, глицин, метилурацил).

Следует подчеркнуть, что в связи с расстройством всасывания, когда нарушается абсорбция не только пищевых веществ, но и лекарственных препаратов, медикаментозные средства необходимо вводить парентерально до тех пор, пока под влиянием аглютеновой диеты не улучшится процесс всасывания. При тотальной атрофии ворсинок и крипт, когда их возможно еще восстановить, стоит также ограничить высокопитательные смеси, так как даже они с трудом впитываются в ЖКТ.

Стоит давать до 10 столовых ложек в день (взрослым), лишь постепенно увеличивая рацион питательной смеси.

В магазинах продаются специализированные безглютеновые продукты, как отечественного, так и импортного производства. На таких продуктах изображе специальный символ, что в них не содержится глютен. Но также есть и такие продукты, которые идут без глютена, либо с его минимальным содержанием, и они не отмечаются никакими знаками. Такие продукты можно есть, но с осторожностью, так как процесс изготовления - величина переменная, то есть со временем может изменится состав продукта.

Прогноз для больных с точно диагностированным и леченым заболеванием отличный. При своевременно не распознанной целиакии возможен летальный исход в связи с нарастающим истощением, кровотечением, интеркуррентными инфекциями (случайно присоединяющимися) или вторичной надпочечниковой недостаточностью.