Опять о ЛН
Лактазная недостаточностьhttp://www.llli.org/russian/lactoseintolerance.html
Как правило, лактазную недостаточность начинают необоснованно подозревать, если мама жалуется на пенистый зеленый стул у малыша. Лактазная недостаточность (ЛН) – часто встречающийся диагноз, который приводит к бессмысленному отказу от кормления грудью. Причины этого явления следующие – отсутствие образования медиков о разнице физиологии грудного ребенка и ребенка на искусственном вскармливании, а также появление безлактозных смесей (широкая реклама лечебных смесей привела к использованию их не по назначению). Одинаковые симптомы у грудного ребенка и у ребенка на искусственном вскрамливании влекут за собой совершенно различную оценку ситуации и способы решения проблемы.
Лактоза? Лактаза?
Лактоза или молочный сахар – дисахарид, который при переваривании распадается на глюкозу или галактозу. Это основной вид углеводов в молоке всех млекопитающих. Лактоза составляет 7% молока человека. Количество лактозы в молоке постоянно в течение одного кормления и в течение всего дня.
Зачем детям нужна лактоза? Лактоза удовлетворяет 40% энергетических затрат младенца. Она нужна для роста и усвоения кальция, что в свою очередь помогает предотвратить развитие рахита у ребенка. Лактоза также помогает усваиваться магнию, цинку, железу, а также способствует установлению здоровой флоры желудочно-кишечного тракта (bifidobacterium) и замедляет рост патогенов. И, наверное, самая важная роль лактозы – развитие центральной нервной системы и мозга. Удивительно, что несмотря на критическое значение лактозы для роста и развития ребенка и довольно продолжительное времени маркетинга безлактозной (соевой) смеси, совершенно нет исследований о кратко- и долговременных последствиях исключения лактозы из рациона ребенка.
Лактаза - фермент, который находится в реснитчатом эпителии слизистой тонкой кишки. Лактаза способствует распаду (перевариванию) лактозы на глюкозу и галактозу, которые потом всасываются организмом. Лактоза, которая не переваривается, попадает в толстую кишку. Как следствие этого 1. вода проникает в толстую кишку путем осмоса; 2. бактерии ферментируют лактозу производя короткоцепочные жирные кислоты, включая молочную кислоту, которая всасывается и используется для образования газов как углекислый, метан и водород (некоторая часть которого выделяется через легкие, тем самым увеличивая количество выдыхаемого водорода в анализе дыхания на водород). В результате стул получается жидким (из-за излишка воды), кислым (из-за непереваренных жировых кислот), пенистым (из-за газов) и дает положительные результаты кала на сахар (из-за не переваренной лактозы). В кале также может быть слизь (из-за раздражения слизистой). Стул зеленеет из-за слишком быстрого прохождения пищи через ЖКТ. Чем быстрее пища проходит через ЖКТ, тем темно-зеленее стул.
Здоровый новорожденный на грудном вскармливании. Что бурлит в животе?
Прим. автора. Иногда состояние здорового новорожденного описывают как функциональную лактазную недостаточность. Предпочительно не связывать нормальное состояние ребенка с медицинскими терминами, т.к. это приводит к необоснованному лечению здоровых детей, а также ненужной медикализации грудного вскармливания. Мы также избегаем терминов "переднее" и "заднее" молоко, т.к. эти термины вводят в заблуждение и запутывают мам больше, чем помогают. В конце концов важны не термины, физилогия или биохимия, а нормальные отношения между матерью и ребенком, которые доставляют взаимное удовольствие, нормальный рост и развитие ребенка. Лечение симптомов и чрезмерное внимание к "внутренним" научным данным приводит к тому, что мы не замечаем, что на поверхности у мамы с ребенком все в порядке.
Подозрения на лактазную недостаточность появляются, когда у здорового доношенного ребенка частый водянистый (и/или зеленый, пенистый) стул. Ребенок может мучаться от газов или колик. При этом ребенок нормально набирают вес (иногда незначительно меньше нормы) и развивается.
Анализы кала на сахар и дыхания на водород часто дают ложноположительные результаты. Неполное переваривание лактозы часто совершенно нормальное явление у здоровых детей в первую неделю жизни, а иногда и первые пять месяцев. Одно исследование показало, тест на водород дал положительный результат у 66% здоровых детей в 6 недель и 60% в три месяца. Еще было замечено, что вариации водорода были значительны в течение одного дня и от кормления к кормлению. Похожий процент детей могут иметь сахар в стуле. Поэтому эти два теста не подходят для диагностики ЛН у грудных детей.
Питание с низким содержанием жира характеризуется быстрым опорожнением кишечника, что приводит к большим количествам лактозы в тонкой кишке, поэтому организм может не справляться с ее перевариванием. Грудное молоко неоднородно по составу (в отличие от смеси). Нужно особо подметить, что питание матери не влияет на содержание лактозы и жиров в грудном молоке. Количество лактозы в грудном молоке относительно постоянно. Количество жира в грудном молоке может меняться от кормления к кормлению, в зависимости от времени суток, частоты кормлений, перерыва между кормлениями, объма груди, количества детей у матери и индивидуальных особенностей. Относительное соотношение между количеством лактозы и количеством жира в молоке может влиять на скорость переваривания молока, а значит, и на внешний вид младенческого стула, и возможно, вышеописанные симптомы, которые испытывает малыш в связи с этим. Чем реже кормления, чем меньше ребенок сосет, тем больше вероятность, что у ребенок будет беспокоиться во время или сразу после кормлений. Соответственно, чем чаще ребенок сосет и чем меньше ограничивают время сосания в одно кормления, тем меньше вероятность, что малыша будет беспокоить животик, а стул зеленеть и пениться.
В статье приведена понятная для мам аналогия о том, как изменяется молоко в зависимости от продолжительности кормления. «В груди постоянно вырабатывает молоко, но состав молока меняется во время кормления. (…) Чем дольше сосет ребенок, тем больше он получает молока, которое богаче жирами, чем молоко в начале кормления. Представьте, что вы включили кран с горячей водой, но какое-то время все равно идет холодная, которая постепенно становится теплее. Так и в молоке постепенно увеличивается содержание жира.» А теперь давайте расширим эту аналогию для того, чтобы понять почему частые кормления приводят к более постоянному составу молока. Когда женщина все время крутится на кухне и постоянно включает горячую воду, теплая вода идет гораздо быстрее, чем когда кран включают с большими перерывами. Говоря о молоке, чем чаще кормить, тем более постоянно соотношение лактозы и жиров, то есть жиров достаточно и в начале кормления, чтобы не вызывать неприятных симптомов брожения.
Рекомендации по кормлению детей с зеленым пенистым стулом:
Если ребенок хорошо набирает вес, не беспокоится во время или после кормлений, ничего специального делать не нужно. Смотрите на ребенка, на мать, и только в последнюю очередь на симптомы. Не нужно что-то менять, если мать и ребенок чувствуете себя хорошо, всего лишь на основании какого-то единичного или обособленного симптома. Каждая мать должна знать, что чаще всего сам ребенок регулирует кормление, чтобы оно отвечало его потребностям, с учетом биологических особенностей матери. Статья хорошо описывает почему важно смотреть на ребенка, чтобы понять как нужно кормить.
Если же ребенок беспокоится и особенно, если у ребенка низкий набор веса, нужно помнить, что грудное вскармливание - это искусство, а не наука. Нет единого правильного способа кормить. Каждая пара мать-дитя должна приноровиться кормить и сосать так, чтобы все были довольны. Ниже приведены возможные варианты подстраивания кормления под свои нужды и особенности. Тут нет каких-то особых хитростей. Решение проблемы основывается на широко известных принципах нормального и обычного кормления.
- Убедитесь, что малыш хорошо приложен к груди, хорошо захватывает грудь и эффективно сосет (тут нужно обязательно спрашивать, особенно если малыш младше 6 недель,, о присутствии пустышек и сосок. Проблема сосания искусственных сосков не в легкости сосания последних, а в совершенно разных механизмах сосания груди и соски. Многие дети умеют переключаться с одного вида сосания на другой, а некоторым достаточно дать соску один раз, и они уже не могут эффективно сосать грудь. Узнайте что еще может мешать малышу плохо брать грудь или сосать – неудачное прикладывание, травма рта, молочница?
- Узнайте, как часто мама кормит грудью, дает ли она одну или две груди за кормление, и кто решает, когда пришло время менять грудь, дает ли мама одну или две груди за кормление. Существует множество способов кормить грудью. Некоторые рекомендуют кормить тольк одной грудью в кормление. Некоторые двумя. Иногда говорят кормить только одной грудью в течение какого-то времени. Как же надо кормить? Попробуйте давать малышу высосать одну грудь, как следует опорожнить ее. А затем тут же предложите вторую. Это самый распространенный способ кормить, т.к. чем чаще опорожняется грудь, тем надеждее, что молока всегда достаточно, а также, что ребенок получает достаточно жиров, и кишечник не опорожняется слишком быстро. Помните, что чем чаще ребенок сосет, тем постояннее соотношение между лактозой и жирами в молоке. Обычно это сразу же решает проблему беспокойства, зеленого стула. Разница заметна за один или несколько дней.
- Если это не помогает, попробуйте кормить только одной грудью какой-то отрезок времени, скажем, один-два часа. Этот метод может подходить для слабых или ленивых сосунков, которым трудно высосать много молока в одно кормление. Такой малыш может сосать понемногу, но очень часто.
- В редких случаях, рекомендуется кормить из только одной груди более продолжительное время. Обычно в таких случаях у женщин крайне много молока, гораздо больше, чем нужно ребенку. Обязательно узнайте, не сцеживает ли мать дополнительно грудь после кормлений, т.к. это распространенная причина избытка молока.
Другие причины зеленого стула
Существует понятие вторичной или переходящей лактазной недостаточности, которая является следствием недоразвитости слизистой тонкой кишки у недоношенных детей или ее поражения в результате гастроэнтерита, аллергии на белок коровьего молока или целиакии. Обычно, когда ребенок выздоравливает от гастроэнтерита, на восстановление энзима лактазы может уйти от 4-8 недель в первые три месяца жизни или всего одна неделя после 18 месяцев.
Симптомы аллергии часто похожи на симптомы лактозной непереносимости. Слизистая тонкой кишки очень нежная, ее легко травмировать аллергеном. Один из симптомов, по которому можно заподозрить аллергию у ребенка – помимо зелени, пены и слизи в кале может быть и кровь. Самый распространенный аллерген - молоко и молочные продукты, глютен, а также и соя (60% детей с аллергией на белок молока реагируют и на сою. Значит отлучение от груди и замена грудного молока на любую искусственную смесь только повысит риск неблагоприятного исхода для ребенка.
Отлучать от груди в случае аллергии не рекомендуется из-за риска ухудшить состояние здоровья ребенка. Однако если частичное или полное отлучение являются решением родителей, обязательно нужно рекомендовать, чтобы мать продолжала регулярно сцеживаться в течение минимум 2 недель для поддержания лактации на случай непереносимости смесей. Если ребенок нормально принял какую-то смесь, но причиной ЛН была аллергия, проблемы на смеси как правило не исчезают, а усугубляются другими аллергиями, отитами, астмой и другими сопутствующими осложнениями). Как говорят специалисты, случаи аллергии на сразу несколько продуктов очень редки, поэтому исключать все продукты из рациона не имеет смысла. Кормящие женщины не должны слишком сильно ограничивать свое питание, потому что это может спровоцировать новые аллергии. Кушать нужно разнообразно и умеренно. Если из диеты исключается молоко и молочные продукты, может уйти до двух недель, чтобы белок коровьего молока полностью ушел из организма. О кормлении аллергичных детей можно узнать больше в статье .
Библиография
Cregan M & Hartmann PE. 1999. Computerized Breast Measurement from
Conception to weaning: Clinical Implications. J Human Lact 15(2): 89-96.
Daly SEJ et al. 1993. Degree of breast emptying explains changes in the fat
content but not fatty acid composition of human milk Exp Physiology78:741-55.
Lawrence, R. A. and Lawrence R.M. Breastfeeding: A Guide for the Medical Profession, 5th ed. St. Louis: Mosby, 2005.
Miller JB, Bokdam M, McVeagh P, Miller JJ. Variability of breath hydrogen excretion in breast-fed infants during the fist three months of life. The Journal of Pediatrics. Sept. 1992:410-413
Moore DJ, Robb TA, Davidson GP. Breath hydrogen response to milk containing lactose in colicky and noncolicky infants. The Journal of Pediatrics Dec. 1988:979-984
Prentice AM, Roberts SB, Prentice A, et al.: "Dietary supplementation of lactation in Gambian women. Effect on breast milk volume and quality". Hum Nutr Clin Nutr 37C: 53-64, 1983
Stuart-Macadam P., Dettwyler K. Breastfeeding. Biocultural Perspectives. New York: Aldine De Druyter, 1995.
Woolridge MW, Fisher C. Colic "overfeeding", and symptoms of lactose malabsorption in the breast-fed baby: A possible artifact of feed management? Lancet. Aug 13 1988. 383-384
UTMB Point of Care Testing Procedures Policy. Clinitest, Stool. http://www.utmb.edu/poc/SOP_StoolClinitest%2004-04.pdf