ПОСТАВИЛИ НА ОЧЕРЕДЬ.УРАААА

спасибо.

в ЕкатеринбургеВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ____________________________________________________________(наименование медицинского учреждения) Адрес учреждения: Телефон: Е-mail: Ф.И.О.: Дата рождения: Место жительства: Тел:  Пациентка ____________________________ направляется для проведения программы ЭКО и ПЭ (или ЭКО+ИКСИ и ПЭ) за счет средств федерального бюджета.  Жалобы: Аллергологический анамнез: Гемотрансфузий: Наследственный анамнез: Lues, туберкулез, гепатиты: Перенесенные болезни: Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни: Перенесенные женские заболевания при половой жизни: Менструальная функция: Половая функция: Предохраняет ли себя от беременности:  Репродуктивная функция: Б- , А-, Р-, В-,   Год Беременность Особенности течения               Гинекологические заболевания и перенесенные операции:Гистеросальпингография:   Год Операция, показания Объем операции                  Попытка ЭКО и ПЭ: — дата проведения   Данные обследования  Инфекция дата анализа дата анализа дата анализа   ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана Спид   отр.     Сифилис   отр.   отр. отр. Гепатит В   отр.     Гепатит С отр.       2. Группа крови резус фактор: дата анализа  3. Клинический анализ крови: дата анализа  Показатель значение норма, единицы измерения Гемоглобин   120-180 г/л Эритроциты   4,2-6,3 10Е12/L Цветной показатель   1% Гематокрит   37,0 – 51,0% Ретикулоциты     Тромбоциты   140-440 10Е9/L СОЭ   до 12 мм/ч Лейкоциты   4,1 – 10,9 10Е9/L ·         Базофилы     ·         эозинофилы     ·         миелоциты     ·         метамиелоциты     ·         палочкоядерные     ·         сегментоядерные     ·         лимфоциты     ·         моноциты       4. Общий анализ мочи: дата анализа     5. Биохимический анализ крови: дата анализа  Показатель значение норма, единицы измерения глюкоза   от 3,50 до 5,90 Ммоль/л общий белок   от 66,00 до 87,00 г/л общий билирубин   от 1,70 до 20,00 Мкмоль/л креатинин   от 44,00 до 97,00 Мкмоль/л холестерин     мочевина   от 1,70 до 8,30 Ммоль/л АСТ   от 0,00 до 35 Ед/л АЛТ   от 0.00 до 45,00 Ед/л ГГТ   от 0,00 до 55,00 Ед/л ЛДГ   от 0,00 до 248,00 Ед/л  6. Коагулограмма: дата анализа  Показатель значение норма, единицы измерения МНО     протромбиновый индекс     АПТВ (Чувствительное к ВА)     АПТВ (Каолин)     Фибриноген     тромбиновое время     Антитромбин  III      7. Гормональное обследование: дата анализа  Гормоны показатели норма, единицы измерения ФСГ   от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл ЛГ   от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл Е2   от 0 до 0 мМЕ/мл Пролактин   от 110 до 550 мМЕ/л Кортизол     Тестостерон     СТГ     Т3     Т4   от 9,00 до 19,05 пмоль/л ТТГ   от 0,4 до 3,5 мМЕ/л прогестерон – 21-й день цикла дата      8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа  Инфекция результат Ureaplasma urealyticum не обнаружена Chlamydia trachomatis не обнаружена Mycoplasma genitalium не обнаружена ВПЧ 16 и 18 типа не обнаружена   9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа  Инфекции Ig M IgG, единицы измерения ЦМВИ     ВПГ 1 и 2 типа     Краснуха     Токсоплазмоз      10. Мазок на флору: дата анализа    U C Лейкоциты     Пл. эпителий     Гонококки нейс.     Трихомонады     Флора      11. Кольпоскопия:Мазок на онкоцитологию –  12. УЗИ органов малого таза:  13. ЭКГ:  14. ФЛГ:  15. Консультация терапевта:  16. УЗИ молочных желез:  17. УЗИ щитовидной железы:  Муж: Ф.И.О.,                        возраст:    Инфекция Дата анализа Дата анализа Дата анализа   ИФА РПГА Реакция микрометод Вассермана Спид   отр.     Сифилис   отр.   отр. отр. Гепатит В   отр.     Гепатит С отр.        Спермограмма                             Дата: Параметры   Норма ВОЗ Параметры   Норма ВОЗ Воздержание   3-7 дней Кол-во сперматозоидов в 1 мл   >  20 млн/мл Время разжижения   < 60 мин Кол-во сперматозоидов в эякуляте   >  40 млн/мл Обьем эякулята   2-4 мл Подвижных   >  50% Вязкость   N Из них: быстрых прогрессивных «а»   >  25 % Цвет   серо-молоч. средних «в»     РН   7,2-7,8 медленных «с»     Агглютинация   нет неподвижных   < 50 % Лейкоциты   < 1 млн/мл Средняя прогрессивная скорость сперматозоид.  «а»     Спермоцитограмма Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %) 17 Сперматозоиды с патологической морфологией — 83     1. головки   сперматиды   2. шейки   Особенности:   3. хвоста     4. смешанного типа    Заключение:   Диагноз:     Лечащий врач ________________________________Зав. отделением ______________________________Председатель ВК к.м.н. Фалеев К.П. Печать лечебного учрежденияДата ___________________ 2012 г.