Была сегодня с утра на второй комиссии.Ходила с телефоном в обнимку две недели.Позвонили.Поставили на очередь. Ураааааа. Отсчёт пошёл.Сказали меньше года ждать.
Надеемся побыстрей.
Была сегодня с утра на второй комиссии.Ходила с телефоном в обнимку две недели.Позвонили.Поставили на очередь. Ураааааа. Отсчёт пошёл.Сказали меньше года ждать.
Надеемся побыстрей.
Ирина, я так понимаю на ЭКО, по омс или по федералке???
в Екатеринбурге
ВЫПИСКА ИЗ АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЫ
____________________________________________________________
(наименование медицинского учреждения)
Адрес учреждения:
Телефон:
Е-mail:
Ф.И.О.:
Дата рождения:
Место жительства:
Тел:
Пациентка ____________________________ направляется для проведения программы ЭКО и ПЭ (или ЭКО+ИКСИ и ПЭ) за счет средств федерального бюджета.
Жалобы:
Аллергологический анамнез:
Гемотрансфузий:
Наследственный анамнез:
Lues, туберкулез, гепатиты:
Перенесенные болезни:
Перенесенные женские заболевания до начала половой жизни:
Перенесенные женские заболевания при половой жизни:
Менструальная функция:
Половая функция:
Предохраняет ли себя от беременности:
Репродуктивная функция: Б- , А-, Р-, В-,
Год
Беременность
Особенности течения
Гинекологические заболевания и перенесенные операции:
Гистеросальпингография:
Год
Операция, показания
Объем операции
Попытка ЭКО и ПЭ: — дата проведения
Данные обследования
Инфекция
дата анализа
дата анализа
дата анализа
ИФА
РПГА
Реакция микрометод Вассермана
Спид
отр.
Сифилис
отр.
отр.
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
2. Группа крови резус фактор: дата анализа
3. Клинический анализ крови: дата анализа
Показатель
значение
норма, единицы измерения
Гемоглобин
120-180 г/л
Эритроциты
4,2-6,3 10Е12/L
Цветной показатель
1%
Гематокрит
37,0 – 51,0%
Ретикулоциты
Тромбоциты
140-440 10Е9/L
СОЭ
до 12 мм/ч
Лейкоциты
4,1 – 10,9 10Е9/L
· Базофилы
· эозинофилы
· миелоциты
· метамиелоциты
· палочкоядерные
· сегментоядерные
· лимфоциты
· моноциты
4. Общий анализ мочи: дата анализа
5. Биохимический анализ крови: дата анализа
Показатель
значение
норма, единицы измерения
глюкоза
от 3,50 до 5,90 Ммоль/л
общий белок
от 66,00 до 87,00 г/л
общий билирубин
от 1,70 до 20,00 Мкмоль/л
креатинин
от 44,00 до 97,00 Мкмоль/л
холестерин
мочевина
от 1,70 до 8,30 Ммоль/л
АСТ
от 0,00 до 35 Ед/л
АЛТ
от 0.00 до 45,00 Ед/л
ГГТ
от 0,00 до 55,00 Ед/л
ЛДГ
от 0,00 до 248,00 Ед/л
6. Коагулограмма: дата анализа
Показатель
значение
норма, единицы измерения
МНО
протромбиновый индекс
АПТВ (Чувствительное к ВА)
АПТВ (Каолин)
Фибриноген
тромбиновое время
Антитромбин III
7. Гормональное обследование: дата анализа
Гормоны
показатели
норма, единицы измерения
ФСГ
от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл
ЛГ
от 0.00 до 0.00 мМЕ/мл
Е2
от 0 до 0 мМЕ/мл
Пролактин
от 110 до 550 мМЕ/л
Кортизол
Тестостерон
СТГ
Т3
Т4
от 9,00 до 19,05 пмоль/л
ТТГ
от 0,4 до 3,5 мМЕ/л
прогестерон – 21-й день цикла дата
8. ПЦР анализ на ЗППП: дата анализа
Инфекция
результат
Ureaplasma urealyticum
не обнаружена
Chlamydia trachomatis
не обнаружена
Mycoplasma genitalium
не обнаружена
ВПЧ 16 и 18 типа
не обнаружена
9. Исследование сыворотки крови методом ИФА: дата анализа
Инфекции
Ig M
IgG, единицы измерения
ЦМВИ
ВПГ 1 и 2 типа
Краснуха
Токсоплазмоз
10. Мазок на флору: дата анализа
U
C
Лейкоциты
Пл. эпителий
Гонококки нейс.
Трихомонады
Флора
11. Кольпоскопия:
Мазок на онкоцитологию –
12. УЗИ органов малого таза:
13. ЭКГ:
14. ФЛГ:
15. Консультация терапевта:
16. УЗИ молочных желез:
17. УЗИ щитовидной железы:
Муж: Ф.И.О., возраст:
Инфекция
Дата анализа
Дата анализа
Дата анализа
ИФА
РПГА
Реакция микрометод Вассермана
Спид
отр.
Сифилис
отр.
отр.
отр.
Гепатит В
отр.
Гепатит С
отр.
Спермограмма Дата:
Параметры
Норма ВОЗ
Параметры
Норма
ВОЗ
Воздержание
3-7 дней
Кол-во сперматозоидов в 1 мл
> 20 млн/мл
Время разжижения
< 60 мин
Кол-во сперматозоидов
в эякуляте
> 40 млн/мл
Обьем эякулята
2-4 мл
Подвижных
> 50%
Вязкость
N
Из них: быстрых прогрессивных «а»
> 25 %
Цвет
серо-молоч.
средних «в»
РН
7,2-7,8
медленных «с»
Агглютинация
нет
неподвижных
< 50 %
Лейкоциты
< 1 млн/мл
Средняя прогрессивная скорость сперматозоид. «а»
Спермоцитограмма
Сперматозоиды с нормальной морфологией (Норма ВОЗ> 30 %)
17
Сперматозоиды с патологической морфологией — 83
1. головки
сперматиды
2. шейки
Особенности:
3. хвоста
4. смешанного типа
Заключение:
Диагноз:
Лечащий врач ________________________________
Зав. отделением ______________________________
Председатель ВК к.м.н. Фалеев К.П.
Печать лечебного учреждения
Дата ___________________ 2012 г.