Примечания к "Плану родов"
Естественные родыАвтор: Синди, Копирайт 2011.
План родов, на русском, после родов возможны дополнения и корректировкиПРИМЕЧАНИЯ
(A) - Для меня всё, что в этом плане - очень важно. Я уважаю мнение врачей, но, также хочу, чтобы врачи с уважением отнеслись к моему плану. Я бы не хотела нервничать, т.к. нервничать в родах очень вредно, это может привести к крайне нежелательным последствиям: ослаблению родовой деятельности, кесареву сечению и пр.
Мы выбрали эту больницу, т.к. получили отзывы о нацеленности персонала на естественные роды, о современном оснащении и об уютной обстановке. Этот план был принят после консультаций со специалистами и медицинскими исследованиями в PubMed -
В случае непредвиденных обстоятельств или серьёзных мед. показаний мы гарантируем полное доверие медицинскому персоналу, однако изначально мы настроились на роды по данному плану.
(B) – Основываясь на патофизиологии, анафилаксия может быть разделена на «истинную анафилаксию» и на «мнимую анафилаксию», к-ю ещё называют «анафилактоидной реакцией». Симптомы, лечение, риск смерти те же самые; разница лишь в том, что истинная анафилактическая реакция происходит в следствие дегрануляции тучных клеток или базофильных гранулоцитов опосредованных иммуноглобулинами E (IgE), а псевдо-анафилактическая реакция происходит без посредничества E (IgE).
Source: Limmer D, Mistovich JJ, Krost WS (November 17, 2005). "Anaphylactic and Anaphylactoid Reactions -- Prehospital Pathophysiology". EMSResponder.com. Retrieved 2007-11-27.
Emerg Med Serv. 2004 Jun;33(6):48-9, 142. Anaphylactic and anaphylactoid reactions. Mistovich JJ, Limmer D, Krost WS. Department of Health Professions, Youngstown (OH) State University, USA.
PMID: 15216587 [PubMed - indexed for MEDLINE]
(C) - Витамины для женщин, железо (Niferex 100mg Fe++, 1 таб в день), кальций (Kalcium 500 mg, 2 таб в день), фолиевую кислоту (Folsyra 500 ug, 1 таб в день), Омега-3 (Omega-3, 1000 mg, 1 таб в день).
Диета: для людей с гастритом, без глютена, белка коровьего молока. К сожалению, обеднена в плане кальция, фолиевой кислоты, витаминов группы Б. Не вегетарианская. Исключаю из диеты аллергены: глютен, молоко коровье, чёрный перец, кунжутные семена, крабы, устрицы, орех колы. Возможно, не переношу лактозу.
(1) - У них есть этот план на шведском и английском языках, а третий экземпляр у мед. персонала, ведущего мои роды.
(2) - Мне важно рожать, по возможности, естественным путем. Перед новой сменой (07:00, 15:30, 22:00) просьба - определить меня, пожалуйста, к такой же акушерке, специализирующейся на естественных родах. Факт: 90% родов могут проходить естественно, без каких бы то ни было мед. вмешательств.
(3) – Прошу не проводить стимулирование без моего письменного информированного согласия (или такого согласия моего мужа). Доказано, что окситоцин может отрицательно влиять на исход родов вплоть до «амниотической эмболии»:
(4) – Не проводите никакого обезболивания без письменного информированного согласия моего или мужа. (по-рус. и по-шв.) В случае кесарева сечения, убедительная просьба разъяснить мне, какой вид обезболивания даёт менее опасные побочные эффекты, что лучше в моём случае, и почему: общая анестезия, эпидуральная анестезия, спинальная анестезия, спинально-эпидуральная или другой вид анестезии
(этот отрывок только по-рус.) Я читала на эту тему, пока склоняюсь, что спинальная анестезия лучше, чем эпидурал. При общей анестезии комфортней, полагаю: уснула, проснулась, всё готово, и спинной грыжи не будет в дальнейшем, однако есть риск большей кровопотери. С другой стороны, при регионарной меньше кровопотеря, да и вообще с ребёнком можно быстрее увидеться и обняться, и быть уверенной, что с ним сделали то, что я хотела. В Швеции почти не делают эпидуральную, и очень набили руку на спинальной, в клинике, где я планирую рожать. Общая нужна только, если очень мало времени, меньше 10 минут у врачей.
Cпинальная анестезия (СА) требует следующих условий:
-- Пациентка хочет находиться в сознании
-- Отсутствуют стандартные противопоказания к эпидуральной или спинальной анестезии (местная инфекция, коагулопатия, некоторые виды тяжелой сердечной патологии, и т.д.)
-- Кесарево сечение не истинно экстренное.
Все факторы риска выраженной брадикардии (<50 уд/мин) во время СА суммированы ниже:
-- исходная ЧСС < 60 уд\мин;
-- прием b-блокаторов;
-- сенсорный уровень блока выше Т6;
-- возраст < 50 лет;
-- удлиненный интервал PQ на ЭКГ.
При выборе метода анестезии у каждого конкретного пациента необходимо учитывать и анализировать эти факторы. Достаточно часто два и даже больше из них имеют место у рожениц, которым планируется СА при кесаревом сечении. Однако физиологические изменения, происходящие в организме во время беременности, объясняют малую частоту остановок сердца во время СА в акушерстве. Беременность связана с изменениями вегетативного контроля ЧСС, в частности, достаточно типично увеличение частоты сердечных сокращений до 90-95 уд\мин. Это может быть связано со снижением парасимпатического тонуса во время беременности.
Постпункционная головная боль (ППГБ). На протяжении многих лет ППГБ являлась достаточно распространенным осложнением пункции твердой мозговой оболочки и одним из основных аргументов противников СА. В настоящее время частота ее существенно снизилась и в среднем составляет около 3%, однако значительно варьируется в зависимости от ряда причин.
В частности, вероятность возникновения ППГБ увеличивается у детей старше 10 лет, достигает пика в возрасте 15 лет и значительно снижается у пациентов старше 50. В целом, частота ППГБ выше у женщин, особенно она возрастает при беременности. Наиболее значимым фактором риска ППГБ является диаметр спинальной иглы и ее тип. Причем тип иглы (предпочтительны иглы с кончиком в виде заточенного карандаша, типа "pencil-point") имеет большее значение, чем диаметр. Проходя через твердую мозговую оболочку такие иглы, в большей степени раздвигают ее волокна, чем пересекают, что способствует быстрому закрытию дефекта. Спинальные иглы типа "pencil-point" и диаметра 25-27G являются оптимальными для СА.
К инфекционным осложнениям спинальной анестезии относят менингит. В целом, это осложнение возникает достаточно редко. В серии исследований, включавшей более 65.000 СА, было отмечено 3 случая менингита (Wheatley R.,2001).
Источник инфекции может быть экзогенным или эндогенным. Источником инфекции может быть слизистая полости рта анестезиолога. В литературе описаны 4 случая ятрогенного менингита, выявленных за 4-х летний период у пациентов, оперированных в условиях СА (Schneeberger,1996). Во всех случаях анестезию проводил один и тот же врач, страдавший хроническим фарингитом и не надевавший маску во время процедуры.
Таким образом, спинальная анестезия сегодня является не только высокоэффективным, но и достаточно безопасным методом анестезии, что подтверждается данными доказательной медицины. Основные условия безопасности включают: а) отказ от проведения СА при наличии абсолютных противопоказаний; б) строгое соблюдение правил асептики; в) использование для СА 0,5% спинального маркаина, как единственного препарата, рекомендованного для этой цели.
Эпидуральная анестезия Применение эпидурала – дорогостоящая процедура, на которой больницы зарабатывают приличные деньги, но медперсонал практически ничего не говорит об осложнениях после такой процедуры. Поэтому мы здесь ближе рассмотрим этот вопрос. Эпидуральная анальгезия (ЭA) замедляет течение родов, ведет к применению окситоцина. Это, в свою очередь, влечет за собой частые случаи эпизиотомии, т.е наложения щипцов и других вагинальных инструментов во время родов. В итоге все заканчивается кесаревым сечением.
ЭА может, пусть в редких случаях, но все же вызвать опасные для жизни и здоровья роженицы осложнения (потеря сознания, судороги, прекращение сердечной деятельности, резкое падение давления крови, рвота, затрудненное дыхание, повреждение клеток мозга, аллергический шок, повреждение нервных волокон, возникновение абсцесса, резкие боли в спине, головные боли, затрудненное мочеиспускание, озноб, зуд, повышенная температура, проблемы с сенсорикой, мышечная недостаточность, смертельный исход у роженицы, падение кровяного давления у плода, опасность внесения инфекции).
Во время ЭА, ввода анальгетиков в организм пациентки, они попадают в кровь плода. Препарат затрудняет поступление кислорода в кровь ребенка, а также негативно влияет на его сердечную деятельность, может вызвать затрудненное дыхание. Вялость плода отрицательно проявляется в процессе родов. В общей сложности все эти факторы влияют на психическое и физическое здоровье ребенка. Усложняется процесс кормления грудью.
Нет научных доказательств, что ЕА способствует предотвращению удушья и не позволяет упасть давлению у плода при преждевременном оттоке околоплодных вод. ЭА нарушает физиологический процесс родов и негативно влияет на установление первых контактов матери и ребенка.
(5) - Не хочу, чтобы мне проводили амниотомию без письменного информированного согласия моего или мужа. По мнению ВОЗ, традиционный прокол пузыря дает практически нулевой результат и несет с собой много потенциального риска: внесение инфекции, опасной как для роженицы, так и для плода. Далее, это может стать причиной кесарева сечения из-за стрессового состояния плода. Амниотомия может также стать причиной пролапса (выпадения) пуповины. После проведения амниотомии состояние роженицы контролируется при помощи электронного монитора, что плохо влияет на процесс родов.
Данный обзор не предоставил фактов в поддержку политики рутинного выполнения амниотомии для сокращения продолжительности первого периода родов ни у первородящих, ни у повторнородящих женщин. Обзор скорее показывает, что амниотомия может увеличить потребность в дополнительных вмешательствах, например, операции кесарева сечения.
Данную публикацию следует цитировать: Wolomby JJ and Tozin RR. Амниотомия для сокращения времени спонтанной родовой деятельности Комментарий БРЗ (последняя редакция: 5 января 2009 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.
Амниотическая эмболия
Амниотическое давление может превысить венозное при стремительных родах, тазовом предлежании плода, крупном плоде или многоплодной беременности, при ригидной шейке матки и несвоевременно вскрытом плодном пузыре.
Зияние сосудов матки – второе непременное условие амниотической эмболии – наблюдается при преждевременной отслойке плаценты и при её предлежании, при любом оперативном вмешательстве на матке – кесаревом сечении, ручном обследовании матки и отделении последа, а так же при послеродовой атонии матки. Некоторые авторы связывают амниотическую эмболию с травматическими непроникающими разрывами матки, попаданием амниотической жидкости в кровоток через повреждённые эндоцервикальные вены или децидуальные синусы.
(6) - Прошу не проводить эпизиотомию без письменного информированного согласия моего или мужа. Я против эпизиотомии, поэтому мне нужен опытный врач-акушер, который будет помогать мне во время родов, такой врач должен иметь опыт предотвращения эпизиотомии, т.е. делать массаж промежности до родов и во время второй стадии родов, чтобы подготовить ткани к растяжению и уменьшить вероятность разрывов. Акушерка может массировать и раздвигать в стороны промежность. Когда покажется головка ребенка, он может слегка вывернуть ткань промежности - этот прием называется "разглаживанием".
Если есть серьёзные медицинские показания для эпизиотомии (например, ребёнок плохо себя чувствует), я согласна на неё, однако я не согласна на местное обезболивание промежности, если её все-таки придется резать. Анестезирующие препараты, которые вводят врачи до или в момент появления ребенка, мешают естественному растяжению промежности, и ткани трескаются, как переспелый арбуз. Даже если эпизиотомию придется делать в самый последний момент, голова ребенка так сильно сдавливает ткани, что они немеют и мама не чувствует боли.
- только 20% женщин могут нуждаться в эпизиотомии, по мнению ВОЗ.
Я хочу использовать все возможности для естественного ведения родов. Для этого мне понадобится помощь в выборе различных поз, в методиках релаксации, особенно в дыхательных техниках (возможно проведения схваток в воде хотя и не уверена, если схватки проходят в воде, как заметишь, в какой момент отошли воды, и какого цвета они были?)
Долгие и тяжелые потуги могут стать причиной разрывов мышечной ткани. Постепенно нарастающие короткие потуги помогут тканям лучше растянуться. Специалисты утверждают: промежность лучше переносит естественные потуги, нежели потуги по врачебной команде, именно так и я хочу рожать. Из опыта родов своей подруги знаю, что в Швеции приветствуют естественные потуги.
Я постараюсь не забыть, что нельзя тужиться, когда женщина почувствовала жжение по мере прорезывания головки крохи. Слышала, что нужно перестать тужиться и подышать быстро и поверхностно, "по-собачьи".
«Эпизиотомию во время родов многие врачи применяют гораздо чаще, чем это на самом деле нужно...» Источник:
Ограничение выполнения эпизиотомии только по строгим показаниям имеет ряд преимуществ: меньшая частота травмы промежности, меньшая необходимость ушивания и более редкие осложнения. Эпизиотомия не ведёт к снижению болевого синдрома и тяжёлых травм влагалища или промежности, но может увеличивать риск передней травмы промежности.
Данную публикацию следует цитировать: Liljestrand J. Эпизиотомия при родоразрешении через естественные родовые пути: Комментарий БРЗ (последняя редакция: 20 октября 2003 г.). Библиотека репродуктивного здоровья ВОЗ; Женева: Всемирная организация здравоохранения.
(7) - Прошу не применять никаких медицинских манипуляций в процессе родов без медицинских показаний и без информированного письменного согласия моего или мужа.
-- Информированное согласие - это когда меня и мужа проинформировали о названии процедуры (препарата), показаниях к применению, всех известных противопоказаниях и побочных эффектах и получили наше согласие на применение у меня или у ребёнка.
-- Медицинские показания - это когда такие процедуры или препараты допустимы только в случае абсолютных жизненных показаний.
(8) - У меня, есть тёмные очки, но это менее удобно, чем приглушённый свет, поэтому я предпочла бы его.
-- Полумрак успокаивает гипотоламус (роженицы), что необходимо для успешных родов.
-- Приглушённый свет нужен ребёнку, чтобы не испытывать лишнего стресса, даже если нужны медицинские вмешательства.
-- Надеемся, у акушерки найдётся лампа, фонарик и пр. для работы.
(10) - Я желаю только вертикальные роды, т.к. хочу, чтобы помимо прочего моему ребёнку помогала ещё и сила гравитации. Возможно, в клинике есть необходимая для этого мебель, например, стульчик для вертикальных родов, как в Голландии, хотя я предпочла бы просто пол - для родов на корточках. Я очень надеюсь, что в Вашей клинике найдётся акушерка (и даже не одна), которая может принять естественные роды в позе на корточках, и у неё есть для этого всё необходимое. Слышала, для этого также могут использоваться зеркала.
(11) - Я планирую есть и пить во время первого периода родов. Понимаю, что на случай экстренного кесарева сечения лучше, если еда будет в виде бульонов.
Я планирую записывать ход родов на видеокамеру.
Mankind's first natural stem cell transplant.
Tolosa JN,
Department of Pediatrics, Division Neonatology, University of South Florida, College of Medicine, Tampa, FL 33612, USA.
Comment in:
·
Abstract
The timing of the umbilical cord clamping at birth is still controversial. In the modern era of medicine, the cord has been clamped early to facilitate resuscitation and stabilization of infants. However, recently delayed cord clamping has been supported by physicians because it allows for the physiological transfer of blood from the placenta to the infant. Many clinical studies have revealed that the delayed cord clamping elevates blood volume and haemoglobin and prevents anaemia in infants. Moreover, since it was known that umbilical cord blood contains various valuable stem cells such as haematopoietic stem cells, endothelial cell precursors, mesenchymal progenitors and multipotent/pluripotent lineage stem cells, the merit of delayed cord clamping has been magnified. In this review, we discuss the advantages and disadvantages of delayed cord clamping at birth. We highlight the importance of delayed cord clamping in realizing mankind's first stem cell transfer and propose that it should be encouraged in normal births.
PMID: 20141549 [PubMed - indexed for MEDLINE]
(12a) - Щипцы и зажимы нужны тем младенцам, у которых перерезают пуповину слишком рано, т.е. тем младенцам, которым не додали их собственную кровь. У таких младенцев, если не использовать щипцы и зажимы, будут литься фонтаны крови из пуповины.
Из побелевшей пуповины без использования щипцов, не должна будет фонтанировать кровь, поэтому щипцы нам не понадобятся.
Источник:
Задержка пережатия пуповины способствует плацентарной трансфузии при рождении и является альтернативой введению медикаментов при реанимации поскольку позволяет избежать гиповолемии (*3).
(*3) Wyllie, J. 2008. ”The role of resuscitation drugs and placental transfusion in the delivery room management of newborn infants.” Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Dec;13(6):416-23. Epub 2008 May 27. PMID: 18508418.
В одной из мед. публикаций (*5), обсуждающих немедленное пережатие пуповины, говорится: «... Эта практика прерывает нормальное перераспределение крови из плаценты к новорожденному... немедленное пережатие пуповны влечёт за собой относительную гиповолемию новорожденного... Теоретически, содействие в плацентарной трансфузи может сократить потребность в применении экзогенных растворов (жидкостей): как во время родов, при реанимации, так и во время последующей стабилизации».
(*5) Wyllie, J. 2008. ”The role of resuscitation drugs and placental transfusion in the delivery room management of newborn infants.” Semin Fetal Neonatal Med. 2008 Dec;13(6):416-23. Epub 2008 May 27. PMID: 18508418.
Профессор Джордж Морли (George Morley) является единственным акушером, говорящим прямо и недвусмысленно, что, по его мнению, немедленное пережатие пуповины после совершенно нормальных родов является причиной огромного количества всех проблем с «умственной отсталостью».
(*8): «Недавнее рандомизированное исследование гемодинамики мозга показало, что задержка наложения зажима на пуповину (на 60-90 сек) улучшает церебральную оксигенацию (снабжение кислородом головного мозга) в первые 24 часа жизни... отсрочка пережатия пуповины на 30-120 сек, по-видимому, связана с меньшей потребнсотью в переливании крови и снижением внутрижелудочковых кровоизлияний»
(*8) Zaramella, P. et al 2008 “Early versus later cord clamping: Effects on peripheral blood flow and cardiac function in term infants.” Early Hum Dev. Mar;84(3):195-200. PMID: 17513072.
“Никогда не пережимайте пуповину ребёнка, рождающегося со сжатой пуповиной или дистоцией плечиков. Кровь у таких младенцев переходит в плаценту из-за сильного сжатия тела в родовом канале, и, следовательно, они могут родиться гиповолемичными (*9) (без достаточного объёма крови). Немедленное пережатие пуповины у таких детей сохраняет этот гиповолемический статус, предотвращающий быстрое возвращение плацентарной крови к ребёнку. Эта потеря крови, вызванная немедленным пережатием пуповины и срочным переводом ребёнка в реанимацию для «спасения», вызывает резкое возбуждение, приводящее к судорогам, гипоксически-ишемической энцефалопатии и повреждению мозга или смерти... Ребёнок с немедленно пережатой пуповиной полностью лишён этих восстанавливающих стволовых клеток.
(*9) Mercer J Med Hyp 2009.
The effect of delayed cord clamping (
Evidence statement
There is limited medium-level evidence from trials in high income countries that showed delayed cord clamping reduced the incidence of anaemia and increases in hyperbilirubinaemia in the baby. Other longer term
Most of the evidence is from low income countries where anaemia in babies is more prevalent, and studies from high income countries are, with one exception, not randomised trials. The highly
The impact on babies in high income countries where anaemia is less prevalent is not known.
(12b) - Ребёнку просто придётся немного подожать с прикладыванием. Прикладывание, конечно, важно, притом, в течение первых 30 минут, но оно не приоритетно по сравнению с той драгоценной кровью со стволовыми клетками, которая должна поступить ребёнку из пуповины и плаценты.
(12c) - Пуповину нельзя закрывать ни одноразовым, ни многоразовым подгузником. Далее как пуповина отпадёт, могут посоветовать солевой раствор или ещё какой-то.
Обработка пуповины - Мы не возражаем, чтобы при необходимости пуповина была обработана антисептическими средствами. Если нет особых показаний, мы бы предпочли не антибиотки для этой цели, а другой антисептик. ВОЗ подробнее о пуповине:
По-русски:
Разница между показателями частоты инфекции пупочной раны при использовании местного антисептика в сравнении с подсушиванием или плацебо не была обнаружена. Однако автор считает, что эти доказательства неполные, и рекомендует, что в услових высокого риска бактериальной инфекции разумно было бы применять какой-нибудь антисептик (которому в этом регионе или ЛПУ отдают предпочтение).
(13) - Если у ребёнка нет патологий, требующих скорой врачебной помощи, то сразу же его мне в руки, чтобы я могла попытаться приложить ребёнка к груди.
(14) - Взвешивание не нужно пока мы сами не перережем пуповину, и пока ребёнок не успокоится окончательно, т.е. пока не перестанет плакать и всхлипывать.
(15) - Я понимаю, если ребёнок в опасности, это - другое дело, тут измерения важны, чтобы назначить препарат правильно. Я полагаю, что за день ребёнок не вырастет, а вот, ножки уже, может быть, перестанет так судорожно сжимать как в первый день, и вытягивание его тельца будет не столь болезненным для него, да и привыкнет уже к более прохладной температуре окружающей среды после приятных 36,6 градусов в утробе матери.
(16a) - По данным моей акушерки, в Швеции уже давно не смывают первородную смазку, но такое всё же иногда случается (я была свидетелем как в 2010 такое было после того как ребёнок родился в водах с меконием). По информации моей акушерки, на третий день нужно заглянуть ребёнку за ушки, в складку на шее, в подмышечные впадины, и если есть смазка, лучше не мыть, а просто обтереть тряпочкой или ватным тампоном, поскольку, если этого не сделать, то создаются условия для грибка и развития бактерий, поскольку капли молока стекают именно в эти места.
Смазка считается лучшим антисептиком и увлажнителем, и она быстро впитывается: менее чем за сутки.
Vernix is theorized to serve several purposes, including moisturizing the infant's skin, and facilitating passage through the
[3] Hoath, SB; Maibach HI (2003). Neonatal skin: structure and function.
[1]
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18489296
Int J Cosmet Sci. 2006 Oct;28(5):319-33.
The biology of vernix caseosa.
Children's Hospital Research Foundation, Cincinnati, OH 45267-0541, USA. hoathsb@uc.edu
At the time of birth, vernix has a remarkably constant water content approximating 80%. Postnatally, vernix is simultaneously a cleanser, a moisturizer, an anti-infective, and an anti-oxidant. Vernix facilitates acid mantle development and supports normal bacterial colonization. Its hydrated cellular structure and unusual lipid composition provide a 'best' solution for the needs of the foetus and newborn, not least of which is the attraction of caregivers.
PMID: 18489296 [PubMed]
www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16940245
Pediatr Res. 2006 Oct;60(4):430-4. Epub 2006 Aug 28.
Proteome analysis of vernix caseosa.
Department of Medical Biochemistry and Biophysics, Karolinska Institutet, SE-17177 Stockholm, Sweden.
Abstract
Vernix caseosa (vernix) is a white creamy substance covering the skin of the fetus during the last trimester of pregnancy. The function of vernix has long been debated but no consensus has been reached. We here report a proteome analysis of vernix using two-dimensional gel electrophoresis, matrix-assisted laser desorption/ionization mass spectrometry and liquid chromatography coupled to tandem mass spectrometry. We have identified 41 proteins, of which 25 are novel to vernix. Notably, 39% of the identified vernix proteins are components of innate immunity, and 29% have direct antimicrobial properties. These results form a substantial contribution to the knowledge of vernix composition and demonstrate that antimicrobial protection of the fetus and the newborn child is a major and important function of vernix.
PMID: 16940245 [PubMed - indexed for MEDLINE]