Как милиметры на УЗИ превращаются в приговор к повторному кесареву.
Анонимно разбираю случай с позволения Людмилы (имя изменено).
После кесарева сечения многие женщины, как и Людмила, в следующую беременность сталкиваются с удивительно знакомым сценарием. Ближе к родам им «измеряют толщину рубца». Затем появляется цифра — 1 мм, 2 мм, 2,5 мм, 3.2 мм ну или любая другая. И эта цифра очень быстро превращается из измерения в практически готовый приговор: «Рубец слишком тонкий». «Он может разойтись». «Рисковать ребёнком нельзя». «Будем делать плановое кесарево». В лучшем случае женщине «разрешают» дождаться начала схваток и тогда на кесарево.
Для многих женщин, как и для Людмилы, эта формулировка звучит так, будто врач действительно измерил прочность тканей матки и обнаружил место, которое вот-вот порвется. Будто медицина располагает научно установленной шкалой:
4 мм - хорошо
3 мм - терпимо
2 мм - опасно
1 мм - рожать нельзя.
Но именно этого современная наука сказать не позволяет.
И проблема начинается уже с самого выражения «измерить толщину рубца» или ещё хуже "проверить рубец".
Что же на самом деле измеряют в данном случае на УЗИ?Хочу здесь донести до всех важную мысль. В имеющихся исследованиях, посвящённых попыткам прогнозировать разрыв матки в следующих родах после кесарева сечения, измеряют не прочность рубца! Измеряется ультразвуковая (с огромной погрешностью) толщина нижнего сегмента матки — lower uterine segment, LUS. Прочитайте ещё раз! УЗИ не измеряет и не может измерить прочность рубца. Причём разные исследователи измеряют разные структуры: кто-то полную толщину нижнего сегмента, кто-то только миометрий.
Эти величины нельзя просто смешивать между собой и интерпретировать одинаково. УЗИ также не способно измерить предел механической прочности ткани. Оно не измеряет, какое давление выдержит этот участок во время схваток. Не показывает пространственную организацию коллагеновых волокон. Не измеряет эластичность ткани. Не позволяет непосредственно определить, каким образом конкретный участок отреагирует на динамическую нагрузку в конкретных родах. Полученная на УЗИ цифра — это анатомическое измерение. Но толщина ткани и её механическая прочность - не одно и то же.
Да, исследователи пытались установить статистическую связь между толщиной LUS/ дефектами рубца и разрывом матки. Такая связь в ряде исследований действительно обнаруживается. Но статистическая ассоциация на уровне группы совершенно не равна индивидуальному прогнозу «У этой женщины матка выдержит роды, а у этой нет.» И
это принципиальная разница.
Если существует та опасная толщина рубца, то сколько это? Вот здесь начинается самое интересное. На этот чрезвычайно простой вопрос, который решает судьбы многих женщин, исследовательская литература до сих пор не дает единого ответа. Именно поэтому международная федерация акушерства и гинекологии (FIGO.org) в своих рекомендациях по родам после кесарева не рекомендует рутинное использование антенатального измерения LUS для прогнозирования разрыва матки. Т к идеального порогового значения для клинического применения не установлено.
Помимо этого, никто не отменял разрыв матки без наличия на ней рубцов. Почему при рутинном УЗИ всех подряд женщин не акцентируют внимание на анатомическом измерении толщины стенок матки или конкретной области? Ведь такие случаи тоже встречаются. Возможно потому что невозможно с помощью таких измерений предсказать будет ли разрыв или нет?
Дальше ещё интереснее. Когда мы говорим об общей статистике разрыва матки при родах после кесарева, очень важно понимать, как именно проходили роды в исследуемых группах: начались ли они спонтанно, применялись ли индукция или аугментация, использовались ли окситоцин или простагландины. В исследованиях эти группы действительно могут анализироваться отдельно, и это имеет значение, поскольку риск разрыва матки неодинаков при разных вариантах. Поэтому одна усреднённая цифра «риска разрыва в естественных родах после кесарева», вырванная из контекста конкретного исследования и затем перенесённая на конкретную женщину, может скрывать очень разные клинические сценарии.
Иными словами, важно не только наличие рубца, но и то, что происходит с женщиной и её маткой непосредственно в этих родах. Есть исследования, свидетельствующие о том, что риск разрыва значительно возрастает при использовании стимуляции/ аугментации, как с использованием питоцина, так и простогландинов вне зависимости от наличия рубца.
Я не хочу здесь слишком углубляться в исследования. Весь найденный мной материал будет доступен в моём курсе «10 лунных месяцев». Так же модуль про естественные роды после кесарева будет доступен отдельно. Я для себя эту тему исследовала вдоль и поперёк. Здесь я хочу только сделать акцент на том, как подобная интерпретация измерений и рисков может приводить к повторной полостной операции не потому, что индивидуально доказано, что женщина не способна родить вагинально, а потому, что статистическая вероятность превращается в категорическое «Вам нельзя».
Почему-то существует убеждение, что естественные роды после кесарева = слишком высокий риск и непосредственная угроза жизни, а повторное кесарево = безопасность. Это ложная дихотомия. Повторное кесарево также имеет собственные риски и последствия. Именно поэтому женщина имеет право получить информацию о рисках и потенциальных преимуществах обоих вариантов и сделать собственный выбор.
Итак, Людмила пишет мне. Она прочитала у меня на канале о том, что я, имея тоже рубец после вырезания из моей матки моей дочери, говорю о том, что вынашивать ребёнка впоследствии собираюсь дико (без каких-либо наблюдений и анализов) и рожать вольно (без медицинского персонала).
Людмила находилась совершенно в другой точке. Она была на УЗИ в 32 недели. Ей сказали дословно: «Рожать с рубцом в 1 мм нельзя. Будем планировать кесарево.» Людмила очень хотела естественные роды.
Я вижу в этом абсолютно нормальное, естественное природное желание женщины встретиться со своим ребёнком именно так. И простите меня, перинатальные психологи, но я не имею права называть это «эмоционально насыщенной ригидной установкой на определенный сценарий родов» и не собираюсь Людмилу и её виденье родов исправлять.
Да, я не врач, не акушерка и не доула. Я не участвую в родах. Я- Женщина, которая может свидетельствовать историю другой женщины, делиться собственным опытом и предлагать посмотреть на происходящее с другого угла. Я так же успешно практикую использование цветочных эссенций Баха для поддержки эмоционального баланса.
С чего мы начали с Людмилой?
- Глубокое свидетельствование истории её первых родов. Ключевым оказался вопрос, который задала себе сама Людмила «Почему врач имеет право разрешить или запретить мне естественные роды?» Я не знаю, к какому ответу пришла Людмила. Я также не давала ей ответа на этот вопрос. Это была её собственная внутренняя работа.
- Мы вместе подобрали индивидуальную смесь эссенций для балансировки того эмоционального супа, в который на тот момент Людмила сама себя погрузила.
- Работали с травмой Девы (из архетипа Девы женских циклов). Ключевым, с чем ушла Людмила, стало совершенно новое для неё внутреннее ощущение: «Моё тело не дефективное. Я больше не хочу исходить из чьего-то предположения, что оно неспособно родить».
Дальше начали происходить уже вполне практические изменения. Поговорив со своим гинекологом, она поняла, что в этом госпитале ей родить так, как она хочет, просто не дадут. Она понимала, что ей прийдётся отстаивать своё право на роды, если она заранее отказывается от полосной операции. Будет давление и возможно скрытое (а может и открытое) принуждения следовать принятым там стандартам. При этом к вольным родам без профессиональной поддержки Людмила готова не была. И вместо искусственного выбора между «согласиться на повторное кесарево» или «рожать одной» (т к муж был категорически против) начала искать другой вариант.
Вместе с верой в своё тело, она нашла и акушерок в другом штате, которые согласились на таком сроке сопровождать её роды после кесарева.
Параллельно происходило ещё одно важное изменение, которое как мне кажется, зародилось с тем первым вопросом на церемонии свидетельствования её первых родов. Людмила нашла в себе силы поставить мнение мужа и всей его семьи, о том, как именно ей можно или нельзя рожать, на последнее место.
И так после чуть более 1.5 месяцев поддержки с помощью цветочных эссенций и совместного разгребания мифов о родах после кесарева, Людмила родила сегодня ранним утром дочь, а главное новую себя, не в медицинском плену. Новую себя, которая перестала спрашивать: «Мне разрешат?» и начала вместо этого спрашивать: «На основании чего кто-то решил, что имеет право распоряжаться моим телом?» Людмила настолько поверила своему телу, что после родов написала мне, что если у неё ещё будут дети, то это будут беременности и роды вне системы.
Разумеется, абсолютно нормально, что в этих родах Людмила чувствовала необходимость в профессиональной поддержке и воспользовалась услугами акушерок. При этом лицензированный специалист существует не только в отношениях с конкретной женщиной, но и внутри профессиональной и нормативной системы, требования которой он обязан учитывать. И даже когда акушерка готова сопровождать роды, которые другие специалисты считают «слишком рискованными», это не означает, что представления женщины и специалиста о допустимом вмешательстве, риске и границах автономии всегда будут совпадать. В родах Людмилы было немало моментов, которые её не устроили. Отсюда, скорее всего, и её сегодняшнее желание следующую беременность прожить дико, а роды — вольно.
Но по крайней мере это не повторная травма и абсолютно ненужная полостная операция, которую ей предписал светило медицины. Вероятно, как у Людмилы будет больше времени, мы с ней погрузимся и в эти, как многим показалось бы, идеальные роды.
Возможно, позже Людмила согласится на открытое интервью. Людмила, я знаю, что ты это прочтёшь. Я тебя безмерно благодарю за то, что разрешила мне стать свидетельницей твоей исцеляющей истории. Благодарю за то, что разрешила поделиться здесь твоей историей. Обнимаю вас с малышкой.
В завершение хочу сказать, что то, что Людмила сегодня родила сама после того, как на УЗИ ей намерили рубец в 1 мм, не доказывает, что рисков нет. Также не доказывает, что риск такой же как, например, при измерении в 4 мм. Это не доказывает, что повторное кесарево всегда ятрогенно. Это так же не доказывает безопасность родов после кесарева для абсолютно всех женщин. Что это доказывает, так это то, что популяционная статистика не должна автоматически превращаться в индивидуальное пророчество для каждой женщины. И вот об этом как раз очень часто и забывают.
К счастью Людмиле откликнулся мой опыт и вышло так, что её рубец в 1 мм толщиной не предсказал историю повторной травмы. И никто, ни сама Людмила ни самый лучший врач не могли бы точно предсказать то, как пойдут ЕЁ роды. Как именно будет растягиваться ЕЁ нижний сегмент, какова механическая прочность ЕЁ матки, как поведёт себя ЕЁ рубец в динамике ЕЁ родов и т д.
Между двумя фразами существует огромная научная пропасть:
«У женщин с рубцом на матке (а также другими «дефектами» матки) выше риск разрыва».
и
«У Вас рубец 1 мм, только повторное кесарево».
"вынашивать ребёнка впоследствии собираюсь дико (без каких-либо наблюдений и анализов) и рожать вольно (без медицинского персонала)"
Обещать, как известно, не значит жениться)). Скорее всего к моменту, когда ситуация коснется лично вас, мозг быстро встанет на место и ни умирать, ни рисковать ребенком вы не захотите