Бланк справки для бассейна

Помогите, пожалуйста. Может у кого-нибудь лежит пустой бланк справки для бассейна с печатью детской поликлиники. Завтра соревнования, а нашу справку потеряли. Очень нужна. Можно даже скан этого бланка.