Анатомия и физиология лактирующей груди. Прием лекарств во время лактации.

Автор: Анна Эдгар
Себринг, Флорида, США Из журнала NEW BEGINNINGS, изд. 22, №2, Март-Апрель 2005, стр. 44-50

Перевод Виктории Худяковой при участии Марии Сорокиной
Редакция перевода Наталии Гербеда-Уилсон
Корректор Алеся Брижань

Примечание редактора. Очень важно помнить, что кормление грудью это не теория, а практика. Научные данные, которые появляются каждый день, всего лишь объясняют то, что кормящие матери уже давно узнали опытным путем за многие столетия кормления грудью. Кормление - это отношения между матерью и ребенком, взаимосвязанная система, которая работает, когда и мать, и ребенок учатся понимать друг друга. Смотрите на ребенка, и вы никогда не ошибетесь!

Научные данные отвечают на наши вопросы, но не всегда верны. Знания об анатомии груди, не говоря уже о физологии лактации, меняются даже сегодня. Всего лишь недавно австралийские ученые опровергли знания о строении лактирующей груди, которые господствовали целых 160 лет!

Посмотреть чем отличаются старые представления об анатомии лактирующей груди от новых. Основые положения: (1) млечные протоки разветвляются ближе к соску; (2) млечные пазухи не существуют; (3) железистая ткань располагается ближе к соску; (4) у основания соска почти нет подкожного жира. Соотношение железистой ткани к жиру составляет 2:1. 65% всей железистой ткани находится в радиусе 30мм от основания соска. В соске есть 4-18 млечных протоков. Сложная система протоков не симметрична и не радиальна (Medela 2006).

Многие из нас знают, что кормление грудью - это и кормление, нормальная детская еда, и удобный способ любить, воспитывать и заботиться о ребенке. А знаете ли вы, как работает кормящая грудь, как в ней появляется молоко? Ребенок высосал все молоко, а грудь опять наполнилась. Почему после опустошения грудь снова наполняется? Что думали об этом наши предки? Что нам известно сегодня? Ответы на все эти вопросы вы найдете в этой статье. Когда вы узнаете, как работает грудь кормящей матери, вы еще больше станете ценить удивительный процесс грудного вскармливания, кормящую грудь и кормящих матерей, которые питают новую жизнь вне утробы.

Из истории

На протяжении тысяч лет людей интересовала анатомия и физиология груди. Самые ранние медицинские документы о женской груди восходят к древнему Египту. В них описывается, как определить, хорошее у матери молоко или плохое, и как увеличить его количество. Автор рекомендует втирать в спину матери рыбий жир, а ей«сидеть, скрестив ноги… растирая грудь растением мака», чтобы увеличить поток молока (Fildes 1985). Мэрилин Ялом, автор книги «История груди» поясняет: «Как минимум, оба метода помогали матери расслабиться», что, в свою очередь, способствовало приливу молока (рефлекс выброса молока), но скорее всего они не влияли на его выработку. Врач древности Гиппократ (460-377 гг. до н. э.) считал, что менструальная кровь каким-то образом преобразуется в молоко. Эта точка зрения господствовала аж до 17 века! В период Ренессанса , Леонардо да Винчи (1452-1519) в своих анатомических чертежах рисовал вены, соединяющие матку и грудь.

Даже философ Аристотель (384-322 гг. до н. э.) писал о грудном вскармливании. Он считал, что у женщин с темным цветом кожи молоко здоровее, нежели чем у белокожих, и что у детей, которые пили более тёплое материнское молоко, раньше прорезались зубы. (Он был неправ в обоих случаях.) Аристотель также считал, что детям не следует давать пить молозиво. Это заблуждение сих пор сохраняется в некоторых культурах. Соран, гинеколог древности (практиковал в 100-140 гг.), советовал массаж груди и принудительную рвоту как средство для увеличения количества молока. Однако он не советовал пить «напитки с добавлением праха сожженных сов и летучих мышей» (Soranus 1991). К 16 столетию открытия об анатомии груди стало двигаться в направлении сегодняшних представлений. Изучения трупов показало, что грудь состоит из железистой ткани, которая, как заключили ученые того времени, «преобразует кровь, идущую к груди по венам, в молоко» (Vesalius 1969).

Во многих ранних документах о грудном вскармливании затронута тема кормилиц: женщин, которых нанимали для того, чтобы кормить грудью чужого ребенка. Кормилицы упоминаются в своде законов Хаммурапи (1700 года до н.э.), Библии, Коране и произведениях Гомера. Существовали чёткие предписания, какими качествами должны обладать лучшие кормилицы: от цвета волос, формы и внешнего вида груди до пола детей кормилицы (Yalom 1997). Начиная с 18 века врачи наконец начали понимать, что для здоровья матери лучше кормить своего ребёнка самой, а не прибегать к услугам кормилицы, и что материнское молозиво полезно для ребёнка (Riordan 2005).

За последние 50 лет медицинской науке стало известно намного больше о женском молоке, особенно в сфере иммунологии. Сегодня известно, что в молозиве содержится огромная концентрация антител, которые защищают новорожденного от болезней; что состав и пропорции питательных веществ в молоке являются эталоном питания младенцев и детей; и что после года, когда ребенок реже сосет грудь, в молоке повышается концентрация иммунных факторов . Если женщина родила раньше срока, ее молоко отличается по составу от молока женщины, которая родила в срок. Молоко матери недоношенного ребенка приспособлено под нужды столь уязвимого малыша. В книге «Женское искусство грудного вскармливания» написано: «Нет двух матерей с одинаковым молоком …Состав женского молока меняется изо дня в день и отличается даже в зависимости от времени суток…Молозиво, которое высасывает малыш в первый день жизни, отличается от молозива на второй или третий день.»

Женское молоко - сложное живое вещество, которое закладывает фундамент здоровья и оптимального развития маленьких детей.

Развитие груди

Грудь начинает развиваться еще в утробе матери у зародышей и мужского, и женского пола. Между 4 и 7 неделями жизни эмбриона, внешние кожные покровы начинают утолщаться вдоль линии от подмышечной впадины до паховой области. Так формируются молочные складки или молочные линии. Позднее большая часть этих «молочных линий» исчезает, но небольшая часть в области груди остается, и здесь формируются от 16 до 24 зачатков молочной железы, которые развиваются и превращаются в молочные протоки и альвеолы - мешочки, в которых образуется и хранится молоко.

Сначала молочные протоки идут к небольшой впадине под кожей, но вскоре после рождения на этом месте формируется сосок (Sadler 2000). Сосок окружен ареолой. После этого развитие молочной железы приостанавливается вплоть до полового созревания.

Следующая стадия развития молочных желез наступает, когда у девочек начинается период полового созревания, в возрасте приблизительно от 10 до 12 лет. Грудь начинает расти за год или два до начала менструаций. Ткани груди понемногу растут во время каждого овуляторного цикла. Основной рост груди происходит в период полового созревания, но продолжается приблизительно до 35 лет (Riordan 2005). Грудь не считается полностью созревшей до тех пор, пока женщина не родит и не начнет вырабатывать молоко(Love & Lindsey 1995).

В книге «Грудное вскармливание. Вопросы и ответы.» (The BREASTFEEDING ANSWER BOOK) написано, что зрелая грудь состоит из железистой ткани для выработки и перемещения молока; поддерживающей соединительной ткани; крови, доставляющей питательные вещества, необходимые для производства молока; лимфы - жидкости, которая выводит побочные отходы через лимфатическую систему организма; нервов, которые посылают сигналы в головной мозг; и жировой ткани, которая защищает от повреждений (Mohrbacher & Stock 2003). Железистая ткань состоит из альвеол, в которых вырабатывается и хранится молоко до тех пор, пока окружающие их мышечные клетки не вытолкнут молоко в малые (альвеолярные) протоки. Малые протоки далее сливаются в более крупные протоки, которые открываются в 5 -10 млечных порах на кончике соска. До недавнего времени считалось, что помимо альвеол, молоко также хранится в млечных пазухах (lactiferous sinuses), расширениях протоков перед самым соском. Однако недавние ультразвуковые исследования показали, что млечные пазухи не являются постоянными структурами груди (Kent 2002) . Молочные протоки под соском расширяются под воздействием рефлекса выделения молока, но вновь сужаются после окончания кормления, когда оставшееся молоко возвращается обратно в альвеолы. (Прим.редактора. Последние исследования показывают, что млечные пазухи вообще не существуют (Ramsey, Kent 2005)).

Строение груди можно сравнить с деревом. Альвеолы - это листья, протоки - ветви. Множество маленьких веток сливаются и образуют несколько больших ветвей, которые, в свою очередь, формируют ствол. Подобно ветвям дерева, грудь состоит из долек, каждая из которых сформирована из одного большого протока с множеством малых протоков и соединенных с ними альвеол. Большинство специалистов считают, что у женщин от 15 до 20 таких долей в каждой груди, однако одно из недавних исследований утверждает, что их скорее 7-10 в каждой груди (Kent 2002).

Ареола или околососковый кружок, темная область вокруг соска, получает такую окраску из-за пигментов эумеланина и феомеланина. На ареоле расположены сальные железы (выделяющие жир, который смягчает и защищает кожу), потовые железы, и железы Монтгомери, которые выделяют вещество, смазывающее сосок и защищающее его от бактерий.

Беременность и лактация

Во время беременности грудь сильно меняется под воздействием гормонов беременности, которые включают эстроген, прогестерон, пролактин. Каждый гормон играет свою особую роль в подготовке организма к грудному вскармливанию. Самое заметное изменение - это увеличение груди. Во время первого триместра беременности с большой скоростью разрастаются и ветвятся протоки и альвеолы. Многие женщины отмечают, что грудь стала более чувствительной.

Лактогенез - термин для описания начала лактации. Существуют три стадии лактогенеза. Первая стадия начинается приблизительно за 12 недель до родов, когда молочные железы начинают вырабатывать молозиво. Грудь увеличивается еще больше, так как альвеолы наполняются молозивом, но из-за высокого уровня прогестерона в крови матери молоко не вырабатывается в полном объёме до рождения ребенка.

Вторая стадия лактогенеза начинается после рождения или отделения плаценты. Уровень прогестерона падает, в то время как уровень пролактина остаётся высоким. Пролактин - главный гормон лактации. Он вырабатывается под воздействием гормнов гипофиза, щитовидной железы, надпочечников, яичников и поджелудочной железы. К груди приливает больше крови, богатой кислородом. Через 2-3 дня после родов «приходит молоко». Количество молока быстро увеличивается, меняется состав молока: молозиво постепенно сменяется «зрелым» молоком. Количество натрия, хлора и белка в молоке уменьшается, а объём лактозы и других питательных веществ увеличивается. Цвет из золотисто-желтого, типичного цвета молозива, постепенно превращается в голубовато-белый. Так как в этой стадии лактогенеза выработка молока просходит под воздействием гормонов, молоко в груди вырабатывается независимо от того, кормит мать, или нет. В это время очень важно кормить часто (и/или сцеживаться, если ребенок не берет грудь или плохо сосёт), так как считается, что частые кормления в первую неделю после родов увеличивают число пролактиновых рецепторов в груди. Рецепторы распознают определенный гормон и реагируют на него. Чем больше пролактиновых рецепторов, тем более чувствительны молочные железы к пролактину, что, по мнению исследователей, влияет на количество молока у матери на следующей стадии лактогенеза.

Третья стадия лактогенеза так же известна как молокообразование. На этой стадии устанавливается выработка зрелого молока. Теперь молоко вырабатывается не под воздействием гормонов (эндокринный контроль), а под аутокринным контролем. Это означает, что дальнейшая выработка молока зависит больше от того, насколько опустошается грудь, а не от уровня гормонов в крови. Молоко вырабатывается по принципу «спрос рождает предложение», а именно чем больше мать кормит грудью, т.е. чем больше сосет ребенок, тем больше будет молока. И соответственно, чем меньше кормить, тем меньше будет молока.

Физиология и количество молока

Представление о процессе выработки молока может помочь матери организовать грудное вскармливание так, чтобы малышу всегда хватало молока. Например, иногда женщина ощущает, что ребенок полностью опустошил грудь, и в ней совсем ничего не осталось, хотя ребёнок еще не наелся. Если мама знает, что молоко постоянно вырабатывается в альвеолах, она с уверенностью будет давать ребёнку грудь, даже если она кажется «пустой». В ходе одного исследования было обнаружено, что за сутки дети в среднем высасывают только 76% молока, которое на данный момент находится в груди (Hartmann et al.1993)

Выработка молока зависит от того, как опустошается грудь. Когда ребёнок сосёт грудь, в мозг матери поступает сигнал, который провоцирует выработку гормона окситоцина. Выброс окситоцина в кровь приводит к сокращению мышечных клеток вокруг альвеол, в результате чего молоко выталкивается по протокам к соску. Это и есть рефлекс выброса молока. В этот момент женщина может почувствовать покалывание в груди или ощущают, как приливает молоко, поэтому этот рефлекс называется приливом. Во время прилива альвеолы опустошаются, и молоко поступает к соску, откуда его и высасывает ребенок. Когда альвеолы пусты, в них вырабатывается больше молока. В результате недавних исследований было выявлено, что в женском молоке содержится органическое соединение под названием «ингибитор лактации по типу обратной связи», который регулирует выработку молока (Wilde 1995). Когда в груди много молока, этот белок дает сигнал альвеолам, чтобы они перестали вырабатывать молоко. После того, как ребенок опустошил грудь, и, следовательно, в ней нет больше «ингибитора лактации», который останавливает выработку молока, альвеолы снова начинают вырабатывать молоко. Именно поэтому для оптимального количества молока так важно часто прикладывать ребёнка к груди и давать ему максимально опустошать грудь.

Еще один фактор, который влияет на количество молока - накопительная вместимость груди. Иногда женщины с маленькой грудью волнуются, что у них будет мало молока. Эти переживания напрасны: количество молока не зависит от размера груди. Возможно, между кормлениями в маленькой груди может храниться не так много молока, как в большой, но если часто прикладывать ребенка к груди, молока будет ровно столько, сколько нужно ребёнку. Женщины с большей грудью и большей накопительной вместимостью груди могут позволить себе кормить реже, и это, возможно, не повлияет на количество молока. С другой стороны, некоторым женщинам с маленькой грудью нужно кормить чаще, так как у них грудь наполняется быстрее, а выработка молока замедляется по мере заполнения альвеол. Частые кормления не только положительно влияют на количество молока, это также хорошая профилактика застоев и инфекций груди.(Прим. редактора. Исследования показывают, что «внешний размер груди не был надежным показателем количества молока и вместимости груди, и что у всех женщин вырабатывалось достаточно молока за сутки» [вне зависимости от размера груди]).

Нужно ли маме знать, сколько молока помещается в её груди в одно кормление, чтобы определить, как часто ей следует кормить малыша? Однозначно нет. Здоровые дети высасывают ровно столько молока, сколько им надо и когда надо, при этом мамам даже не надо ломать голову о том, что при этом происходит в груди. Представление о том, как работает кормящая грудь может пригодится лишь в случаях, когда женщине нужно разобраться почему у нее не хватает молока. Кроме того, эти знания помогут женщине проанализировать мифы и заблуждениям о грудном вскармливании. Например, она будет знать, что ей не нужно ждать между кормлениями, пока её грудь "наполнится" - в груди всегда есть молоко. Теория станет хорошим подспорьем и в случаях, когда ребенок кажется голодным, или у него скачок роста: женщина уверенно покормит лишний раз, т.к. знает, что более частые кормления практически сразу же ускорят выработку молока.

Как разные вещества попадают в грудное молоко?

Представление о механизме выработки молока помогает матери понять, как различные вещества (белки, а также вредные вещества или лекарства) проникают в молоко. Это поможет женщине решить, как питаться, лечиться, какой образ жизни вести, когда она кормит грудью.

Как же разные вещества попадают в молоко? Когда женщина принимает лекарство или ест пищу, они расщепляются в желудочно-кишечном тракте (ЖКТ), а затем уже молекулы этих веществ всасываются в кровь. Вместе с кровью молекулы попадают в капилляры грудной ткани, где они проникают в молоко через клетки, выстилающие альвеолы. Этот процесс называется диффузия.

Так разные составляющие молока, а также лекарственные препараты и другие вещества, попадают в молоко. Однако попадёт ли то или иное вещество в молоко, и в каком количестве, зависит от многих факторов. В первые дни после родов между лактоцитами, клетками, которые выстилают альвеолы и блокируют или пропускают разные вещества, есть промежутки. Поэтому в первые дни после родов вещества могут проникать в молоко более свободно. Спустя несколько дней лактоцитные промежутки закрываются. С этого момента разным веществам сложнее проникнуть через барьер между кровью и молоком (гематомолочный барьер).

Благодаря процессу диффузии в молозиво и зрелое молоко поступают различные полезные составляющие, например, антитела. Антитела - это белковые молекулы, которые входят в состав крови и помогают организму бороться с инфекцией. В женском молоке самая высокая концентрация антител бывает в начале и в конце лактации. Очень важные антитела - секреторные иммунноглобулины А(SIgA) - синтезируются и хранятся в груди. Помимо SIgA в молоке есть около 50 антибактериальных факторов, многие из которых попадают туда из материнской крови. И это не включая тех факторов, которые еще не обнаружены! Антитела и антибактериальные факторы - одно из важнейших преимуществ грудного вскармливания. Все женщины передают своим малышам антитела во время беременности и родов, но грудное вскармливание помогает матери ещё дольше защищать малыша от болезней.

В результате диффузии в грудное молоко попадают и вещества, которые могут беспокоить ребенка. Многие считают, что если мама съест газообразующую пищу, например, капусту (разные виды), малыша тоже будет пучить. Правда ли это? Нет. Сами газы не проникают в кровь из ЖКТ, а значит не попадают и в молоко. Однако в процессе переваривания пищи некоторые белки из еды попадают в кровь, а затем в молоко. Некоторые малыши реагируют на определённые виды белка: у них пучит животик, они беспокоятся. Если мама заметила, что после употребления какой-то определенной пищи у малыша возникает такая реакция, можно попробовать временно исключить этот конкретный продукт из питания. Тут особенно важно заметить, что у большинства детей причина беспокойства и газообразования кроется в чём-то другом. Аллергические реакции на отдельные вещества в материнском молоке проявляются в виде раздражений на коже, респираторных проблем и проблем ЖКТ. Если в семье кто-то страдает аллергией на определенные продукты, маме стоит воздержаться от них на период грудного вскармливания.

Что все это значит для кормящей мамы? Кормящая мать может есть всё, что пожелает и может быть уверена, что большинство детей никак не реагируют на то, что едят из мамы. (Более подробно в статье «Аллергии и семья грудного ребенка» в издании журнала New Beginnings за Июль-Август 1998.)

Лекарства, которые принимает кормящая мать, также могут проникнуть через лактоцитарный барьер из крови в альвеолы. Автор книги «Лекарственные препараты и материнское молоко» Томас Хейл пишет, что существует несколько факторов, которые влияют на попадание лекарственных препаратов в молоко. Концентрация медикамента в крови матери влияет на количество лекарства, которое попадёт в молоко. Если в крови высокая концентрация лекарства, в молоко, где концентрация его ниже, в процессе диффузии, попадёт больше лекарства. В процессе диффузии концентрация веществ поддерживается на одном уровне по обе стороны барьера. Поэтому, по мере того, как концентрация определённого вещества будет снижаться в крови матери, частицы этого же вещества, которые попали в молоко, будут возвращаться в кровь, и его концентрация в молоке также снизится. (Прим. ред. Как узнать, когда в молоке больше всего какого-то вещества? Это можно определить, если знать время максимальной концентрации (Tmax) лекарства в крови. Обычно эта информация есть в любом фармакологическом справочнике. Практически это значит, что кормления можно спланировать так, чтобы не кормить в то время, когда концентрация лекарства в крови самая высокая.)

Почему важно понимать процесс диффузии? Некоторые мамы ошибочно думают, что после того как они выпьют бокал вина, алкоголь будет в молоке, до тех пор, пока они его не сцедят. В результате она сомневаются, кормить ли ребёнка или сцедить и вылить молоко. На самом деле, уровень алкоголя в молоке снизится тогда же, когда и в крови. У женщины весом 54 килограмма количество алкоголя, которое содержится в одном бокале вина или пива, исчезнет из крови в течение 2-3 часов. Через то же самое время алкоголя не останется в молоке. (Прим. ред. Определить, когда концентрация вещества в молоке снижается, можно заглянув в фармакологический справочник. Период полувыведения (T1/2) обозначает промежуток времени, в течение которого концентрация препарата в организме снижается на 50%.)

На степень попадания лекарства в молоко матери также влияет молекулярный вес (фактически величина молекулы) вещества, из которого состоит лекарство, cвязывание с белками и жирорастворимость. Вещества с малым молекулярным весом легче проникают в молоко. (Прим.ред. Вещества с молекулярным весом меньше 200 легко проникают в молоко. Если большая часть препарата связывается с белками, лекарство не может проникнуть в молоко, т.к. лекарство "приклеено" к белку, и в плазме нет свободных молекул лекарства, которые могли бы легко проникнуть в молоко, если бы они не были связаны с белками. В молоке содержится больше жиров, чем в плазме, поэтому жирорастворимые препараты могут концентрироваться в молочных жирах. В книге«Лекарственные препараты и материнское молоко» Т. Хейл пишет, что большинство лекарств совместимы с грудным вскармливанием. Если же какое-то лекарство несовместимо с кормлением, почти всегда ему можно найти подходящую замену. Если женщине надо принимать лекарства, ей стоит проконсультироваться с врачом. ( Более подробно в статье «Лекарственная терапия и кормящая мать» в издании журнала New Beginnings за ноябрь-декабрь 2003.)

Современная медицина располагает огромным количеством знаний о физиологическом процессе лактации, чем когда-либо в истории. У нас есть данные о строении груди, информация о том, как работают составные части груди, чтобы вырабатывалось молоко. По сравнению с прошлым, у нас есть хорошее представление о том, как разные вещества попадают в материнское молоко. Вооруженные знаниями, мы можем успешно организовать кормление грудью, избежать ненужного отлучения от груди и решить любые проблемы, которые могут возникнуть во время кормления. Благодаря этому мы больше ценим возможность кормить грудью, когда всё идёт благополучно!

Thomas W. Hale, Ph.D.

from Breastfeeding Abstracts, November 2004, Vol. 24, No. 1, pp. 3 & 4.

Перевод Анны Дорогавцевой
Марии Сорокиной
Редакция Наталии Гербеда-Уилсон

Практически у каждой кормящей матери рано или поздно возникает необходимость принимать то или иное лекарство. Особенно много трений возникает касательно приема лекарственных препаратов в ранний послеродовой период. Врачи часто запрещают кормить грудью во время приема лекарств. Женщины же, в свою очередь, сомневаются в целесообразности лечения, если для этого надо перестать кормить. К счастью и как правило, большинство препаратов почти не проникают в молоко. Следовательно, матери правы, что сомневаются в необходимости прерывать грудное вскармливание, особенно, если доводы врача основываются на непроверенных утверждениях, а не на данных исследований о том, как лекарства проникают в молоко.1 Тут естественно возникает вопрос - какие данные влияют на решение о приеме лекарственного препарата применительно к данной матери и ребенку? Давайте вместе разберемся в этом вопросе.

Выработка молока и лекарственные средства

Клиническая доза препарата, которая передается ребенку, главным образом зависит от объема молока, который высасывает ребенок, а также от количества препарата в грудном молоке. Для детей младше шести месяцев у большинства женщин вырабатывается в среднем примерно 150 мл молока на килограмм веса ребенка в сутки. Ежедневная выработка молока составляет в среднем 700 мл. Очень важно осознавать, что фактическое количество молока у каждой женщины может существенно отличаться от приведенной цифры. Последние исследования показывают, что вариация в суточной выработке молока может составлять от 440 до 1220 грамм. В разное время количество молока меняется даже у одной и той же матери. Из всего этого следует, что количество грудного молока, которое получает ребенок - переменная величина.

Примечание редактора. Др.Хейл утверждает, что количество молока у кормящих после 6-12 месяцев ничтожно. Он основывает свои утверждения на исследовании всего восьми австралиек, многие из которые уже закончили кормить в полтора года (Hale).

Опросы активно кормящих дольше года в России и Украине указывают на потребление детьми значительных объемов молока - от одного до двух литров (Wilson). Эти данные созвучны информации в книге Breastfeeding Answers Made Simple (2010), а также неопубликованному исследованию Dewey о том, что количество молока после года может быть значительным (Powers).

Мы предлагаем оценивать влияние лекарственных препаратов через грудное молоко основываясь не на данных о количестве молока после года, а на изменении пропорции объема молока на единицу растущей массы тела, а так же эффективное выведение препарата из организма здорового подросшего ребенка. Например, 1000 мл молока в сутки для ребенка, который весит 5 килограммов против 1000 мл молока в сутки для ребенка, который весит 10 килограммов будут означать разные дозы лекарства, которые проникают ребенку с молоком на единицу массы тела.

Для оценки количества молока, которое употребляет грудной ребенок старше года, попросите саму мать оценить объем молока. Женщины использует разнообразные личные ориентиры, которые помогают им предположить объем высасываемого ребенком молока - объем мочи при отсутствии допоя другими жидкостями или за вычетом допоя, скорость глотания в сравнении с глотанием из чашки, объем сцеженного молока с надбавкой на молоко, которое невозможно сцедить, но ребенок бы его высосал, и т.п. Для определения стадии лактации мы рекомендуем собрать детальную информацию о характере грудного вскармливания (частота и продолжительность прикладываний, количество допоя и прикорма, лактационная аменоррея или восстановление менструального цикла, и т.п.). Возраст ребенка, как предлагает др.Хейл, не является точным предсказателем стадии лактации.

Клиническая доза препарата, которая попадает ребенку с грудным молоком, сильно зависит от количества высасываемого молока. У детей старше 6 месяцев, которым уже ввели прикорм, доза получаемого препарата уменьшается по мере роста ребенка. Например, ребенок в возрасте 1 год и 2 месяца получает так мало молока, что доза препарата, которую он получает с молоком ничтожна и практически равна нулю. Из этого следует, что стадия лактации является важным фактором в определении риска использования различных лекарств кормящими женщинами. Примерно после 6 месяцев можно выявить следующую закономерность: на более поздних стадиях лактации ребенку попадает все меньшая и меньшая доза препарата. Немаловажно, что чем старше ребенок, тем эффективнее метаболизм и выведение лекарственного препарата из его организма.

В первые 72 часа молокообразования (фаза молозива) между лактоцитами, клетками, вырабатывающими молоко, есть промежутки. Это значит, что лекарственные вещества, а также белки (протеины) проникают в грудное молоко сравнительно свободно. Однако общее количество молозива, сравнительно мало (30-60 мл в день/ прим. редактора новые данные 15±11 g (Santoro), поэтому относительная доза препарата, которую получает ребенок, довольно низкая. Вопрос о значительной дозе лекарства, которая попадает в молоко, встает лишь по увеличению количества молока (600 мл в сутки). (прим. редактора. Однако через несколько дней после родов промежутки между лактоцитами смыкаются, и лекарства в молоко почти не попадают (Riordan.)

Относительные факторы риска для младенцев

Риск для младенца определяется исключительно количеством лекарственного вещества, которое попадает ему с молоком. Несмотря на то, что часто довольно сложно точно определить сколько молока высасывает ребенок, мы знаем, что в сутки большинство младенцев высасывают примерно 150 мл молока на килограмм веса тела. Учитывая это, а также концентрацию лекарственного препарата в грудном молоке, мы довольно точно можем определить суточную клиническую дозу для ребенка. Но и тут не все просто. С отрицательной стороны, менее половины всех медикаментов были протестированы на кормящих женщинах. С положительной, у нас все же есть опубликованные данные для большинства наиболее распостраненных препаратов.2, 3К сожалению, эти данные, как правило, не печатают в инструкциях к препаратам и не включают в "Настольный справочник врача", поэтому и матерям, и врачам довольно сложно найти эту информацию.

Как правило, с грудным молоком ребенку попадает менее 1-4% материнской дозы лекарственного препарата. Лишь малое число препаратов превышают этот уровень. Это лекарственные средства, влияющие на центральную нервную систему, антидепрессанты, а также небольшое количество других жирорастворимых препаратов. Как правило, до тех пор, пока процент детской дозы через грудное молоко не превышает 10 процентов от материнской дозы препарата, особого повода для беспокойства нет.4 Так называемая относительная младенческая доза (ОМД, англ. Relative Infant Dose - RID) рассчитывается следующим образом. Доза лекарства, которая попадает младенцу с молоком (мг/кг/в сутки), делится на дозу, принятую матерью (мг/кг/в сутки). Препаратов, которые превышают безопасный уровень в 10%, очень мало. Метронизадол (Флагил, который на самом деле достаточно безопасен для кормящих), атенолол, йодид калия, литий и небольшое число других средств превышают 10-процентный уровень. Итак, общее правило - если ОМД препарата меньше 10 процентов, вероятно, что он вполне безопасен для использования.

Опасные лекарственные препараты

Знание об основных классах лекарственных препаратов поможет избежать предотвратимый риск для ребенка или лактации. Консультирующие кормящих должны понимать, что есть лекарства токсичные для матери и ребенка. Токсичность препарата может напрямую повлиять на решение о том, надо ли прерывать грудное вскармливание на время терапии. Очевидно, что если матери нужно лечение противоопухолевыми средствами, метотрексатом, некоторыми противоманиакальными лекарства (например, литием) и т.п., грудное вскармливание прийдется прервать, по крайней мере временно. Безусловно, чем более токсичен препарат, тем больше риск для младенца. Следовательно, по возможности, избегайте приема высокотоксичных медикаментов в период грудного вскармливания. От грудного вскармливания следует воздержаться, если матери прописан чрезвычайно токсичный препарат.

Еще одная группа препаратов, которые относительно противопоказаны во время лактации и грудного вскармливания - вещества, подавляющие выработку молока. К ним относятся бромокриптин и каберголин, сильнодействующие ингибиторы выработки молока. Медикаменты, содержащие эстроген (например, в противозачаточных средствах5) и, предположительно, псевдоэфедрин6(в противопростудных препаратах) менее активны, но все же могут подавлять лактацию. По возможности, их лучше избегать.

Заключение

Большинство лекарственных препаратов проникает в грудное молоко в довольно малых дозах. Опубликованные на сегодняшний день исследования показывают, что большинство лекарств безопасны для приема кормящими матерями. Безусловно и очевидно, что нужно быть осторожными при приеме некоторых лекарственных средств (таких, как литий, противоопухолевые препараты и радиоактивные продукты). Однако, подавляющее большинство медикаментов попадают в молоко в субклинических дозах и практически безопасны для здорового грудного ребенка.

Мать с врачом должны взвесить риск препарата в грудном молоке для младенца и риск, сопряженный с воздержанием от грудного вскармливания и для матери, и для ребенка. Матери не должны прекращать грудное вскармливание до тех пор, пока они не проконсультируются с врачом, сведущим в вопросах безопасности лекарственных средств для кормящих матерей. Почти все без исключений инструкции к лекарственным содержат противопоказание к их применению кормящими матерями. Фармацевтические фирмы боятся юридической ответственности, поэтому им легче склонить пациентов к отказу от грудного вскармливания вместо того, чтобы предоставить объективную информацию. В большинстве случаев рекомендация прекратить грудное вскармливание противоречит современным исследованиям или не подтверждена ими. Мать с врачом практически всегда могут подобрать подходящий безопасный препарат для лечения заболевания матери, не прерывая грудного вскармливания.