СОСТОЯНИЕ МАТЕРИНСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

Может, кому интересно будет почитать

http://www.psymama.ru/articles/b2.html

СОСТОЯНИЕ МАТЕРИНСКОЙ СФЕРЫ У БОЛЬНЫХ ШИЗОФРЕНИЕЙ

«Журнал практического психолога», 2003,№ 4–5, С. 158–169

Брутман В.И., Морозова К.В.
Ассоциация детских психиатров и психологов. Психиатрическая больница № 13

Патология родительского поведения одна из наименее изученных проблем психологии и психиатрии. Проблема взаимосвязи психического здоровья женщины и материнства в мировой литературе представлена в довольно разрозненном виде. Можно выделить четыре аспекта, в которых принято рассматривать эту проблему. Во-первых — это изучение психических состояний в связи с фрустрацией родительских чувств. К этой категории относятся реакции на потерю ребенка, переживание рождения ребенка с отклонениями в физическом и умственном развитии, невротические состояния, связанные с рождением нежеланного ребенка и так далее. Во-вторых, это исследования проблем материнства у акцентуированных личностей. Этот вопрос чаще всего обсуждается при исследованиях касающихся девиантного и деликвентного поведения матери по отношению к ребенку, и связан с ее личностными особенностями. Сюда входят проявления агрессии, или наоборот чрезмерной пассивности в отношении детей.

Третья, и наиболее многочисленная, группа исследований касается психических заболеваний, возникающих или обостряющихся в соответствии с фазами репродуктивного цикла и обусловленных эндокринными сдвигами сопровождающими эти циклы. К этой группе относятся, дородовые психозы, психотические расстройства сопровождающие роды, послеродовые и лактационные психические расстройства, в ряду которых особенную популярность в литературе приобрела послеродовая депрессия. Как правило, речь идет о грубых видах патологии с продуктивной симптоматикой, часто с суицидальным риском, агрессивностью, тяжелыми эмоциональными нарушениями, расстройствами мышления.

И, наконец, последний и наименее изученный аспект в исследованиях патологии материнской сферы, это собственно материнство у психически больных. Работая в психиатрической клинике, мы обратили внимание на целый ряд особенностей жизнедеятельности больных женщин связанных с их материнскими функциями и переживаниями: социальные и возрастные кризисы, кризисы семьи в связи с рождением ребенка у психически больной женщины, включение ребенка в психопатологические переживания, отсутствие социальной и психологической поддержки больных женщин и детей. Обнаружилась также определенная неразработанность и теоретическая пустота по данной проблеме, как в психологии инстинктивной сферы, так и в психиатрии. В литературе очень мало придается внимания психологическим аспектам, значению психологических факторов, сопутствующих болезни. Такому состоянию дел способствуют сложности проведения исследований в этом направлении. Такие женщины крайне редко попадают в поле зрения психологов, т.к.часто не могут адекватно сформулировать соответствующий запрос. Но, даже оказавшись под наблюдением, они часто бывают крайне закрытыми в подобного рода переживаниях. Это происходит из-за особенного значения (зачастую с искажением реальности), которое больные придают своим материнским чувствам.

В настоящее время мы начали программу по изучению различных аспектов материнства у психически больных. Данная публикация посвящена анализу связей между течением шизофрении и особенностями в состоянии материнской сферы (изменения ценности ребенка, нарушения эмоциональной связи с ребенком, искажение представлений о своей материнской роли, в том числе и социальных последствий ее выполнения).

Шизофрения — одно из наиболее распространенных психических заболеваний резко и часто необратимо искажающее личность и весь облик человека. Повседневная клиническая практика часто сталкиват врачей, психологов с парадоксальной сиитуацией, когда у больных практически с одинаковыми психопатологическими составляющими болезни совершенно по разному «ведет себя» материнская сфера. Коггда у одной больной с «мягко» протекающей шизофренией, с относительно сохранной психической сферой, социально достаточно благополучной наблюдается почти полное отсутствие материнских чувств, ее материнская сфера оказывается в зачаточном, инфантильном состоянии, в то время как женщина с тяжелейшими психопатологическими расстройствами, инвалидизированная — сохраняет теплые отношения с детьми, демонстрирует чуть ли не образец заботливости и ответственности.

Для объяснения таких фактов можно выдвинуть многоосевую гипотезу формирования нарушений материнской сферы при шизофрении. Первая ось — определяет взаимосвязь искажений материнской сферы с возрастом начала шизофренического процесса. Как известно характер искажения материнской сферы зависит от того, в какой сфере (эмоциональной, когнитивной, потребностно — мотивационной) развивается дефект; нарушения иерархичности потребностной сферы приводят к искаженному восприятию потребностной сферы ребенка, и многое другое. Нарушения, обусловленные психическим заболеванием, начавшимся на одном из этапов формирования мотивационно — потребностной сферы женщины, приводит к специфическим формам нарушения материнского поведения. Отсюда — чем ранее начало психического заболевания, тем более инфантилизированной остается личность и тем меньше шансов для адекватного развития материнской сферы.

Вторая ось — связывает характер изменений материнской сферы со специфическим характером и глубиной изменений личности, возникающих при шизофрении.

Современные концепции шизофрении не исключают наличия двух факторов патологического процесса, приводящих к дефектам в личностной сфере. Первый — определяет связь шизофрении с врожденным (первичным) когнитивным дефицитом. В этой связи шизофрения может формироваться как на фоне сохранной личностной энергетики, т.е зарождаться у людей без каких либо признаков дизонтогенетического развития (шизотипического диатеза). Другая шизофрения уже исходно базируется на слабости когнитивной и волевой сфер — изначально «дефицитарная» шизофрения.

Второй компонент процесса искажающего личность — непосредственно связан с характером прогредиентности заболевания. Здесь рассматриваются более и менее злокачественные формы течения шизофрении — первая быстро (часто вне зависимости от возраста начала) приводит глубокому эмоционально-волевому дефекту, вплоть до т.н. руинирования личности. При втором — изменения личности происходят более постепенно. Длительно сохраняются неглубокие уровни дефицита (астенизация личности, диастетическая пропорция, аутизация и пр.) и соответствующие компенсаторные возможности.

Исходя из этого можно рассматривать состояние материнской сферы у больных шизофренией с исходной дефицитарностью и у больных с нажитыми в процессе болезни личностными расстройствами. Можно предполагать, что чем белее преогредиентным оказывается течение болезни — тем большая вероятность деструкции материнской сферы, искажений материнского поведения.

Третья ось — влияние на материнскую сферу продуктивных психопатологических расстройств. Здесь речь идет о специфических угнетениях, напряжениях, извращениях инстинктивной (потребностной) сферы, которые возникают в психотическом состоянии. Психиатрам, криминологам известны самые разнообразные (в том числе и крайне опасные) действия психически больных женщин в отношении своих детей, совершенных в состоянии психотически искаженного сознания и самосознания. Такие шизофренические психозы бывают кратковременны — транзиторны, но чаще затягиваются на многие месяцы и годы. В ряде случаев даже во внеприступный период — в состоянии ремиссии — могут сохраняться остаточные бредовые, аффективные, неврозоподобные расстройства. При этом, даже у женщин с хорошо сформированной материнской сферой в такие периоды могут возникать непреодолимые трудности взаимодействия со своими детьми.

Четвертая ось — предполагает влияние социальной поддержки, позитивного или негативного опыта семей больных шизофрении. Этот компонент влияния на материнскую сферу можно считать специфическим фоном, т.к. хорошо известна роль семейного окружения на состояние материнской сфены. В то же время, роль семейной поддержки для психически больных женщин с детьми имеет особый, в некотором роде парадоксальный, смысл. Вне зависимости от формы шизофрении, не зависимо от тяжести и прогредиентности болезни, женщины (особенно с маленькими детьми), страдающие этим заболеванием, при прочих равных, всегда более уязвимы в плане семейных и социальных стрессов и нуждаются в особой, дополнительной помощи. Одновременно с этим, аутистический сдвиг, который вообще характерен для этих больных, нарастающая замкнутость, социальный негативизм, амбивалентность искажают сферу коммуникации и т.о. негативно сказываются на семейных отношениях — снижают возможность адекватно воспринимать эту помощь — и как результат ухудшение качества материнского функционирования.

Таким образом, реальное состояние материнской сферы у каждой конкретной женщины, страдающей шизофренией, является результирующим взаимодействия множества компонентов, где перечисленные выше являются ключевыми.

В настоящей публикации мы рассматриваем некоторые результаты той части исследования, где речь идет о подтверждении гипотез:
- о взаимосвязи состояния материнской сферы и возраста начала психического заболевания;
- об особенностях материнской сферы у больных с разными клиническими формами шизофрении.

На протяжении последних двух лет под нашим наблюдением оказалось 60 женщин в возрасте от 20 до 38 лет страдающих шизофренией и имеющие детей младшего возраста ( от 0 до 5 лет). Исследование проводилось в тот период, когда клинически у больных отмечалось становление ремиссии, т.е.все они были вне психоза. Исследование проводится на базе Московской психиатрической больницы № 13.

В ходе исследования выяснилась недостаточность методологической базы, отсутствие методик исследующих материнскую сферу женщины. В результате мы остановились на следующей процедуре обследования: проводилось стрктурированное интервью, использовался тест «репертурных решеток Келли» — предназначенный для оценки актуального состояния потребностно — мотивационной, ценностной, эмоциональной и когнитивной сфер личности; тест «Фигур» — предназначенный для выявления особенностей диадических отношений обследованных женщин; тест «Незаконченные предложения» — предназначенный для оценки развития когнитивной и эмоциональной компоненты материнской сферы. Кроме выышеперечисленного мы использовали опросник Филипповой «Онтогенез материнства» — предназначенный для диагностики стадийных особенностей в развитии мотивационно — ценностной компоненты материнских переживаний. Параллельно проводилось клинико-психопатологическое обследование с супервизией с целью уточнения клинического диагноза.

1. Материнская сфера и возраст начала болезни.

С целью установления данной взаимосвязи весь материал был разделен на 3 группы — группа больных с ранним началом заболевания — в детстве; группа с началом заболевания в пубертате; и заболевших шизофренией уже во взрослом возрасте. Начало заболевания устанавливался анамнестически по наличию первых манифестных симптомов болезни.

Группа заболевших в детстве (….) часто имеет вялое течение заболевания, и у большинства опрошенных не приводит к выраженной дезадаптации или дефекту. Однако материнская сфера у таких больных не успевает развиться и оформиться, она оказывается в свернутом, зачаточном состоянии и характеризуется инфантильностью, неприятием материнской роли, холодностью и враждебностью по отношению к ребенку, отсутствием интереса к нему, не выполнением основных действий необходимых для ухода за ребенком. Как правило, здесь страдают все компоненты материнского комплекса: неразвитой оказывается эмоциональная сфера, потребность иметь детей отсутствует, ценность ребенка низкая, знания и представления о роли матери сужены до стереотипных. Женщина как бы конкурирует с ребенком за инфантильную позицию.

Клинический пример:Больная, 25 лет, больна с 7-ми лет, с диагнозом шизофрения, приступообразная форма, галлюцинаторно-параноидный синдром. Образование высшее медицинское, работает терапевтом в районной поликлинике. В 21 год родила девочку. Ребенка не планировала, беременность переносила легко, о появлении ребенка старалась не думать. За несколько недель до родов появились раздражительность, тревога, нарушился сон. Во время родов, когда уже появилась головка ребенка, несмотря на попытки врачей удержать — резко села, в результате чего ребенок получил родовую травму. Сразу после родов ребенок начал раздражать, — его плач напоминал скрежет, — несколько раз ударила ребенка, накрыла подушкой. В результате мать больной забрала ребенка и воспитывает его до настоящего времени. Однажды, во время отъезда матери, больная осталась с ребенком, который в то время посещал детский сад, и в течении трех дней не забирала девочку из сада, в результате чего и попала в очередной раз в поле зрения психиатров. Свое поведение аргументировала тем, что забыла про девочку. Пребыванием в больнице не тяготиться, по ребенку не скучает.

Вторая группа больных, заболевших в подростковом возрасте, характеризуется эмоциональной амбивалентностью по отношению к ребенку, противоречивостью во всех проявлениях материнского поведения, у них частично успевает сформироваться материнская сфера, но заметна неравномерность ее развития. Здесь начинают сказываться особенности соотношения дефектных и сохранных сторон. Часто отношения с ребенком характеризуются как конфликтные по форме, однако эмоциональная близость с ребенком сохраняется. Отношение к материнской роли — амбивалентное, женщина стремится отстаивать инфантильную позицию наряду с опекащей, реальная ценность ребенка не соответствует декларируемой, эмоциональный фон в отношениях с ребенком неустойчивый, потребность иметь детей не осознается.

Клинический пример: Больная, 30лет, больна с 16-лет, с диагнозом шизофрения, психопатоподобная форма, заострение эксплозивно-шизоидных черт. Образование высшее, закончила текстильный институт, работает в Министерстве текстильной промышленности. В 25 лет родила мальчика. Беременность планировала, переносила хорошо, испытывала теплоту по отношению к ребенку. После родов на протяжении месяца отмечался мутизм (исчезновение речи), не могла пошевелить пальцами правой руки. Иногда испытывала неприязнь и раздражение к ребенку, особенно когда он плакал. В настоящее время ребенок посещает первый класс школы. Гордится ребенком, считает его способным, водит в кружки, сама занимается с ним лепкой из теста, рисованием. В тоже время к ребенку агрессивна, избивает его, считает непослушным, неуправляемым, обвиняет в своей болезни. В больнице по ребенку скучает, считает что сын любит ее.

Третья группа больных (…..), характеризующаяся наиболее адекватным развитием материнского комплекса, — это группа больных заболевших во взрослом возрасте. Материнская сфера таких больных характеризуется сформированностью, наряду с искаженностью в плоскости реальных переживаний. Здесь в нарушении материнского поведения определяющую роль начинает играть характер психической патологии. Отношения к ребенку теплые, его ценность высока, материнская роль принимается, представление о потребностях ребенка Таким образом, удается установить различия в характере зрелости материнской сферы в зависимости от возарста начала болезни.

2. Особенности материнской сферы при разных формах шизофрении

В зависимости от характера течения процесса материал был разделен на три группы. В первую вошли (n) женщин (средний возраст лет), страдающих приступообразно-прогредиентной формой шизофрении. Эта группа в свою очередь была разделена на две подгруппы: с ведущими расстройствами в рамках галлюцинаторно — параноидного синдрома и с ведущими расстройствами в рамках аффективно — бредового синдрома, с количеством приступов от одного до четырех.

Во вторую вошли женщины в возрасте от 20 до 32 лет, в 80% случаев незамужние, имеющие диагноз непрерывнотекущая бредовая (параноидная) шизофрения.

Третью группу, имеющую наиболее полиморфную структуру, составил комлекс шизотипических расстройств, куда отдельными подгруппами вошли неврозоподобная и психопатоподобная формы малопроградиентной шизофрении. В ее состав вошли женщины в возрасте от 22 до 38 лет, в 45% случаев незамужние.

Установлено, что приступообразное течение болезни, в целом, является более щадящим для материнской сферы, хотя повышает риск неадекватных, вплоть до агрессивных действий в отношении детей в периоды кризисов.

Если в рамках приступообразной шизофрении приступы характеризовались преимущественно острой галлюцинаторно-бредовой симптоматикой, то искажения материнской сферы отчетливо регистрируются лишь на поведенческом уровне — да и то лишь в периоды очередных приступов болезни. Эти нарушения обычно бывают связаны с идеями преследования и включают бредовые страхи, направленные на себя и ребенка. Они обусловливают ограничительное поведение в отношении ребенка, и таким образом сужают сферу его общения, уменьшая возможности для его физического и интеллектуального развития. Период ремиссии состояние материнской сферы напрямую зависит от длительности течения болезни, а соответственно и от характера специфических изменений личности женщины (см.).

Основной проблемой для успешного функционирования в материнской роли больных с рецидивирующими маниакально-бредовыми приступами в даже период ремиссии явилось затруднение, а порой и полная неспособность регулировать и контролировать свои импульсы, эмоциональные побуждения. Следствием чего возникали трудности в гормоническом формировании материнских навыков соответсвенно взрослению ребенка. Таким образом, у таких матерей забота о своих детях проявляется достаточно и иногда избыточно, но она не всегда соответствует возрастным и индивидуальным особенностям ребенка.

Степень и характер изменений материнской сферы у женщин перенесящих рецидивирующие депрессивно-бредовые приступы впрямую зависит от неличия или отсутствия остаточных депрессивных расстройств в межприступный период. К сожалению, в группе, которая оказалась под нашим наблюдением, именно такой неблагоприятный, хронифицированнный характер течения болезни был наиболее распространенным. При таких хронических остаточных депрессиях мотивационный компонент психики стойко нарушается в сторону пессимистической оценки будущего ребенка, его здоровья, материальной обеспеченности, морально — этических качеств, вплоть до желания смерти ребенка, как правило, по альтруистическим мотивам. Поэтому хронические депрессивные расстройства у больных шизофренией можно считать наиболее прогностически опасными нарушениями мотивационной и эмоционально — волевой сфер в плоть до инфантицида и расширенного суицида.

Непрерывное течение параноидной (бредовой) шизофрении является наиболее патологизирующим фактором в деформации материнской сферы. В зависимости от тяжести процесса выраженность изменений в этой сфере колеблется от ее формализации и лишения эмоционального компонента вплоть до полного ее распада в случае злокачественного течения болезни.

Группа небредовой шизофрении и шизотипических расстройств дает полиморфную картину нарушений материнской сферы. Здесь характер девиаций особенно сильно связан с возрастом начала болезни и включает больше когнитивных и мотивационных отклонений, чем в предыдущих группах наряду со значительным поражением эмоционально — волевой компоненты материнского комплекса. Спектр нарушений здесь широкий: от брутальности и расторможенности поведения в отношении ребенка до полной беспомощности и неосведомленности от том как обращаться с ним на фоне эмоциональной уплощенности и отсутствия эмпатийного восприятия ребенка. Таким образом, в этой группе больных при формальной сохранности материнского функционирования, более выражены внутренние, интрапсихические нарушения материнской сферы, такие как неприятие роли матери, эмоциональная холодность к ребенку, низкая материнская компетентность, отсутствие мотивированной заинтересованности в ребенке.

Таким образом, уже на этом этапе исследования можно сделать вывод, что в зависимости от характера течения шизофренический процесс оставляет (особенно в период ремиссии), достаточное поле для психокоррекционных усилий в области восстановления, развития или повышения качества материнской сферы женщины. Материнские переживания являются очень болезненной и значимой точкой в структуре патологических переживаний любого характера, и при любых формах психической патологии. И именно поэтому, психокоррекционная работа, имеющая в своей основе аппелирование к сохранным сторонам личности женщины, и, как неотъемлемой ее части, к ее материнским качествам, несомненно, повысит эффективность и самого лечебного процесса.

Разумеется, полученные результаты не описывают всего разнообразия форм патологии материнской сферы, однако указывают на перспективность продолжения исследований в этом направлении и практическую доступность изучения и описания материнской сферы психологическими методами. Проведенное исследование хотя и является промежуточным, однако уже сейчас оно ставит вопрос социального подкрепления диагностической и профилактической работы психологов с женщинами на базе всех учреждений занятых проблемами психического здоровья женщины и ребенка.