Как писать?

Официальная форма отказа от прививок Минздрава РФ http://bezprivivok.blogspot.com/2009/11/blog-post_4644.html

У нас на группу выдается табличка, напротив фамилии нужно написать согласие/отказ и расписаться.

у нас просто пишешь в табличке,что не согласна,дата и подпись. Прививка от гриппа не идет в списке обязательных и отказ от нее нет необходимости писать в официальной форме,но это у нас так. Уточните в вашем медкабинете,чтоб не ошибиться.

Если нет стандартного бланка, думаю, что с "шапкой" - садик, ФИО заведующей, группа и от чьего имени.