Рецептивность эндометрия и окно имплантации

Процесс имплантации, тем не менее, весьма уязвим и требует соблюдения ряда условий: высокой степени синхронности между эндометрием и эмбрионом, адекватного гормонального окружения, нормальных анатомических условий и функции половых клеток. Принимая во внимание сложность процесса, становится неудивительным факт частых неудач имплантации. С клинической точки зрения эти неудачи становятся все более значимой проблемой. Бесплодие встречается в среднем у каждой шестой пары, и этот процент продолжает расти.

Имплантация

Процесс имплантации подразделяется на стадии, основанные на этапах развития эмбриона и происходящих взаимодействиях с материнским организмом. Начало процесса включает оплодотворение яйцеклетки сперматозоидом в маточной трубе - 1 стадия имплантации. Образовавшийся эмбрион продолжает делиться и развиваться, двигаясь по направлению к матке - стадия 2. На стадии 3 морула входит в полость матки, дальнейшее деление клеток приводит к формированию бластоцисты.

У человека полная последовательность событий, приводящих к имплантации, занимает небольшой промежуток времени. Эмбрион входит в полость матки через 72-96 часов после оплодотворения. Эндометрий, чей рост и развитие стимулировались эстрогенами растущего фолликула, подвергается секреторной трансформации в ответ на повышение уровня прогестерона и пептидных гормонов свежего желтого тела. Гормональные и паракринные влияния яичников и эндометрия приводят к характерным изменениям эндометрия, повышающим его рецептивность к последующей нидации бластоцисты.

Хэтчинг эмбриона с разрушением блестящей оболочки происходит на 5 день (через 10-120 часов после овуляции). Исчезновение блестящей оболочки обнажает рецепторы, молекулы клеточной адгезии, матриксные металлопротеиназы и компоненты внеклеточного матрикса, которые вовлекаются в следующий этап имплантации. 4 стадия включает в себя короткий этап противостояния (аппозиция). У человека трудно изучить эту стадию в прямом эксперименте, поэтому ее точная продолжительность и механизмы остаются неизученными до конца. Аппозиция быстро сменяется инвазией (стадия 5). Присутствие специфических белков на апикальном полюсе эндометрия и на поверхности эмбрионального эпителия позволяет предположить, что аппозиция и прикрепление опосредуются различными молекулами клеточной адгезии и/или компонентами внеклеточного матрикса. Соприкосновение с подлежащей базальной мембраной эндометрия может запустить продукцию пищеварительных ферментов, расщепляющих эту преграду, и обнажить подлежащую строму.

Почему клетки бластоцисты резко приобретают мобильные и инвазивные свойства, непонятно, но возможно эти изменения фенотипа запускаются за счет активации клеточных рецепторов эндометрия. Известно, что это именно диалог, т.е. взаимодействия направлены в обе стороны и включают активацию сигнальных механизмов как в эндометрии, так и у эмбриона. Разрушенные при начале инвазии фрагменты эндометриального или трофобластического внеклеточного матрикса, возможно, стимулируют дальнейший процесс путем активации специфических матриксных металлопротеиназ. Расположение определенных интегринов на поверхности цитотрофобласта, возможно, тоже способствует приобретению миграционного фенотипа.

Проникновение трофобласта между клетками эндометрия возможно облегчается за счет потерей клетками некоторых молекул адгезии со своей поверхности в середине секреторной фазы, что приводит к нарушениям контактов между клетками эндометрия. Такая возможность подтверждается данными иммуногистохимического исследования уровня интегринов. Уровень Е-кадгеринов, обеспечивающих контакты между клетками эндометрия, тоже снижается в середину лютеиновой фазы. Синтез и функционирование этих молекул адгезии регулируется уровнем гормонов в эндометрии и зависит от концентрации кальция. Кроме того, специфические цитокины могут приводить к разрушению Е-кадгеринов и полной потере их функции.

Параллельно с продолжающимся ростом у эмбриона увеличиваются потребности в питательных веществах и усложняется система регуляции. Т.о. инвазия в материнский кровоток становится приоритетной задачей. Эта стадия имплантации сопровождается быстрой экспансией как цито-, так и синцитиотрофобласта. На стадии 5а материнские кровеносные сосуды все еще остаются интактными, но они окружены внедряющимся многоядерным синцитием. Далее синцитий и отдельные клетки цитотрофобласта внедряются в материнские кровеносные сосуды, и синцитиотрофобласт встраивается в их стенку. Способность эмбриональных тканей подстроиться под характеристики материнских эндометриальных клеток (аналогичная экспрессия интегринов) критична для данной стадии, она позволяет эмбриону получить доступ к стабильному кровоснабжению на оставшийся период беременности, не вызывая защитной реакции материнского организма.

Стадия 5б характеризуется экспансией синцитиотрофобласта и цитотрофобласта и образованием лакун в результате сосудистой инвазии. На стадии 5с эмбрион полностью погружен в эндометрий, его окружает слой синцитиотрофобласта, очень скоро сформирующий ворсины хориона.

Развитие хориона и стадия 5 заканчивается приблизительно на 11-12 день после овуляции образованием первичных ворсин.

Биомаркеры и окно имплантации

Децидуализация регулируется различными способами. Один из ее маркеров - пролактин - регулируется яичниковыми гормонами, другие же гормоны, включая интегрины, регулируются факторами роста и/или цитокинами. Известно, что одним из регуляторов является простагландин Е2. Экспрессия 2 подтипов рецепторов к нему - Ер-3 и Ер-4 в строме матки.

Гликоделин - белок. Секретируемый железистым эпителием, он может играть роль иммуномодулятора и блокировать взаимодействие сперматозоидов и яйцеклетки после окна имплантации.

Кальцитонин - это гормон, вовлеченный в регуляцию кальциевого гомеостаза и традиционно рассматривающийся как продукт щитовидной железы. Факт производства кальцитонина рецептивным эндометрием у крыс многих удивил. Эндометрий мышей не продуцирует кальцитонин. У человека эндометриальный кальцитонин экспрессируется во время окна имплантации - между 20 и 24 днем цикла и возможно осуществляет паракринную регуляцию развития эмбриона.

Гепарин-связывающий эпидермальный фактор роста (ГС-ЭФР) является одной из многих ЭФР-подобных молекул, экспрессируемых близко к окну имплантации, он экспрессируется в эндометрии человека непосредственно перед этим окном. ГС-ЭФР состоит из секретируемой и мембрано-связанной форм. Мембрано-связанная форма связывается с эмбриональным ЭФР-рецептором Erb-4 и способствует прикреплению и дифференцировке эмбриона. Добавление ГС-ЭФР улучшает качество человеческих эмбрионов в цикле ВРТ и может являться паракринным фактором, стимулирующим другие маркеры рецептивности в человеческом эндометрии.

Имеется несколько факторов, которые, основываясь на результатах исследования мутантных мышей, можно считать жизненно необходимыми для имплантации. 2 из них являются продуктами транскрипции генов Hoxa10 и 11. Оба экспрессируются в эндометрии в циклическом режиме, у мутантов, не имеющих этих факторов, имплантация нарушена. У человека оба фактора экспрессируются во время окна имплантации, и недостаток обоих наблюдается при различных видах бесплодия. Многие считают эти факторы основными регуляторами, влияющими на синтез остальных факторов рецептивности эндометрия.

Рецептор к прогестерону (ПР) - фактор, широко изучающийся в контексте рецептивности эндометрия. В нормальном цикле эндометрий экспрессирует ПР во время пролиферативной фазы, и наблюдается снижение экспрессии в середине лютеиновой фазы. Это подавление экспрессии эпителиального ПР во время имплантации - постоянная находка у млекопитающих, описанная у многих видов - от овец до мышей. Мы считаем, что подавление экспрессии эпителиального ПР позволяет переключить регуляцию с системной (яичниковыми стероидами) на паракринную (продуктами стромы эндометрия). Персистенция ПР при неадекватной лютеиновой фазе сочетается с потерей других маркеров рецептивности. Коррекция этого дефекта приводит к восстановлению нормального паттерна экспрессии других белков

Эффективность различных методов лечения необъяснимого бесплодия

На основании результатов 45 опубликованных научных исследований проводился ретроспективный анализ клинической эффективности применения различных схем лечения необъяснимого бесплодия, распространенность которого среди причин инфертильности достигает 15%. Критериями постановки диагноза «необъяснимое бесплодие» у инфертильной пары были нормальные результаты оценки овуляции, спермограммы, посткоитального теста, гистеросальпингографии или лапароскопии. При выжидательной тактике частота наступления беременности (ЧНБ) на цикл (n больше 4000) составила, по разным данным, от 1,3 до 4,1%. При применении только внутриматочной инсеминации спермой мужа (ИСМ) без индукции овуляции (n=378) ЧНБ составила 3,8%. При индукции овуляции кломифенцитратом (КЦ) без ИСМ (n=617) ЧНБ составила 5,6%, а с ИСМ (n=315) - 8,3%. При индукции овуляции чМГ без ИСМ (n=1806) ЧНБ составила 7,7%, а с ИСМ - 17,1%. При применении ЭКО и ГИФТ ЧНБ на попытку составила соответственно 20,7 и 27%. Делаются следующие выводы:

а) применение ИСМ без индукции овуляции малоэффективно;

б) при учете соотношения эффективности и затрат видно, что схема КЦ+ИСМ предпочтительнее, чем чМГ+ИСМ или ВРТ и, поэтому данная схема рекомендуется в качестве I этапа лечения в течение нескольких циклов;

в) при неудачном лечении бесплодия путем индукции овуляции в сочетании с ИСМ рекомендуются программа ЭКО и ГИФТ.

Связь между наличием IgG-антител к Chlamydia trachomatis

и плохим ответом яичников на индукцию овуляции

Обследованы 242 пациентки программы ЭКО на наличие в сыворотке крови IgG-антител к Ch. trachomatis. Последние обнаруживались значительно чаще у пациенток ЭКО, чем в контроле (36% против 12%). Кроме того, у пациенток с плохим ответом на индукцию овуляции большими дозами гонадотропинов IgG-антитела были выявлены в 44,7%, тогда как у пациенток с хорошим ответом - в 30,4% случаев (статистически значимо). Таким образом, проведенное исследование дает дополнительные подтверждения того, что последствием хламидийной инфекции является снижение фертильности у женщин за счет не только поражения маточных труб, но, возможно, отрицательного влияния на овариальную функцию. В рамках программы ЭКО данные последствия проявляются в плохом ответе на индукцию суперовуляции и как следствие - в низких исходах программы.

Результаты биопсии эндометрия после заместительной гормональной терапии (ЗГТ) у реципиенток в программе донации ооцитов (ДО)

Перед вступлением в программу ДО у 36 реципиенток был проведен пробный цикл ЗГТ с биопсией эндометрия на 25-26-й день цикла. Ежедневная доза прогестерона для женщин моложе 40 лет составляла 50 мг внутримышечно (с 15-го по 26-й день), а для женщин более старшего возраста - 100 мг. У всех 16 пациенток моложе 40 лет эндометрий при биопсии соответствовал фазе цикла, тогда как у 5 из 20 пациенток старше 40 лет отмечалось несоответствие. Введение более высоких доз прогестерона в последующих циклах ЗГТ привело к соответствию результатов биопсии эндометрия фазе цикла. В дальнейшем в программе ДО отмечена одинаковая частота наступления беременности в обеих возрастных группах. Делается вывод, что в рамках программы ДО у реципиенток старше 40 лет выше риск несоответствия эндометрия фазе цикла при ЗГТ, несмотря на применение более высоких доз прогестерона. Авторы считают, что этим пациенткам полезно проводить пробный цикл ЗГТ и биопсию эндометрия для оценки функционального состояния эндометрия и коррекции дозы прогестерона перед началом лечебной попытки, что в конечном итоге повысит исходы программы ДО.

Влияние исходов предыдущих попыток донации ооцитов (ДО) на результаты последующих

Проанализированы исходы 354 попыток ДО у 267 пациенток. Средняя частота наступления беременности и рождения живых детей на пункцию составила 56,2 и 50,3% соответственно. Не обнаружено статистически значимого различия в результатах первой, второй или третьей попытки. Однако, при удачном исходе первой попытки ДО вероятность успеха во время второй попытки была в 2 раза выше, чем при неудачной первой попытке.

Изменение уровня ФСГ и 17bЕ2 в ответ на введение агонистов ГнРГ в программе ЭКО

Выявляли наиболее эффективный прогностический маркер ответа яичников на короткий протокол индукции суперовуляции с применением агонистов ГнРГ в программе ЭКО. Такие параметры, как базальный уровень ФСГ, ФСГ/ЛГ, уровень Е2 на 3-й и 4-й дни и возраст пациентки, хорошо коррелировали с ответом яичников. Однако наиболее ценным прогностическим маркером ответа яичников на индукцию суперовуляции оказалась разница между уровнем Е2 на 3-й и 2-й дни (DЕ2) (p меньше 0,001). При сочетанном анализе DЕ2 базального уровня ФСГ и возраста пациентки отмечалась наиболее высокая корреляция, поэтому авторы рекомендуют использовать данные показатели в качестве прогностических маркеров ответа яичников на короткий протокол индукции суперовуляции с применением агонистов в программе ЭКО.

Возможности повышения рецептивности эндометрия у пациенток с чрезмерным ответом на индукцию суперовуляции препаратом ФСГ в программе ЭКО

Было отобрано 86 пациенток с одной неудачной попыткой ЭКО при чрезмерном ответе на индукцию суперовуляции препаратом ФСГ (созревание более 20 ооцитов; уровень Е2 больше 3 000 пг/мл в день назначения ХГ). При следующей попытке 24 пациенткам в 29 циклах был применен протокол с постепенным снижением дозы ФСГ (1-я группа), а остальным 62 был повторен стандартный протокол с ФСГ (2-я группа). Уровень Е2 в день назначения ХГ у пациенток 1-й группы оказался значительно ниже при второй попытке, чем при первой (1,919±477 пг/мл против 5,770±650 пг/мл). Несмотря на более низкое число аспирированных ооцитов (18,1±1,9 против 24±1,9), частота оплодотворения при второй попытке была схожей, а частота наступления беременности и имплантации были соответственно 64,2 и 29,3%. Для сравнения, соответствующие показатели у пациенток 2-й группы при второй попытке оказались равными 24,2 и 8,5%. Таким образом, путем коррекции протокола индукции суперовуляции достигается повышение рецептивности эндометрия у пациенток с чрезмерным ответом яичников на стимуляцию в программе ЭКО.

Влияние коррекции гиперпролактинемии на акушерские исходы у пациенток с привычным выкидышем

При обследовании 352 женщин с привычным выкидышем в анамнезе у 64 не было обнаружено никаких отклонений, которые могли послужить причиной выкидышей, кроме гиперпролактинемии, в том числе и скрытой (то есть выявленной после теста с тиреотропин-рилизинг-гормоном). В исследование были включены 48 таких пациенток, из которых 24 (1-я группа) был назначен бромкриптин начиная до зачатия и до 9-й недели беременности. Остальные 22 пациентки (2-я группа) не получали лечения. В 1-й группе у 21 пациентки наступила беременность. При этом родилось 18 (85,7%) живых детей и произошло 3 (14,3%) выкидыша. Во 2-й группе также наступила 21 беременность. Однако родилось только 11 (52,4%) живых детей и произошло 10 (47,6%) выкидышей. Показано, что уровень ПРЛ в ранние сроки беременности был достоверно выше у пациенток обеих групп, у которых произошел выкидыш (28,8-49,4 нг/мл), по сравнению с пациентками обеих групп с успешной беременностью и контролем (4,6-15,5 нг/мл). Делается вывод, что гиперпролактинемия играет важную этиологическую роль в самопроизвольном прерывании беременности в ранние сроки. Однако данная категория пациенток с привычным выкидышем хорошо поддается терапии, что приводит к улучшению акушерских исходов.

Влияние заместительной гормональной терапии (ЗГТ) на периферическое кровообращение у женщин в постменопаузе

Впервые проведено рандомизированное исследование влияния ЗГТ на скорость кровотока в периферических кровеносных сосудах (по данным допплерометрии) у женщин в постменопаузе. В качестве ЗГТ применялся Е2 в виде как монотерапии - перорально или чрескожно, так и в комбинации с гестагеном. Длительность терапии составила 6 мес. В лечебных группах уже ко 2-му месяцу наблюдения отмечалось достоверное снижение индекса пульсации в периферических артериях по сравнению с контролем. При этом показана четкая обратная корреляция между уровнем Е2 в сыворотке крови и индексом пульсации. Чрескожный путь назначения Е2 оказался не менее эффективным, чем пероральный, в плане улучшения периферического кровотока. Добавление гестагена также не повлияло на эффект Е2. Таким образом, доказано прямое действие эстрогенного компонента ЗГТ на кровеносные сосуды, выражающееся в вазодилатации, что в свою очередь приводит к повышению скорости кровотока. С этим механизмом действия Е2 и связана профилактика сердечно-сосудистых заболеваний у женщин в постменопаузе, получающих ЗГТ.

Муцин цервикальной слизи влияет на подвижность сперматозоидов in vitro

Образцы спермы культивировали совместно с различными (от 0 до 1,3 мг/мл) концентрациями муцина - гликозилированного гликопротеина, входящего в состав цервикальной слизи. Показано дозозависимое влияние муцина на подвижность сперматозоидов. Так, инкубация с муцином в концентрации 1,3 нг/мл привела к повышению линейной подвижности сперматозоидов на 27% и прямолинейной скорости на 16%. 350

Влияние поверхностных антиспермальных антител на частоту наступления спонтанных беременностей

У 157 инфертильных пар в качестве единственной причины бесплодия у мужских партнеров обнаружены IgA и IgG антиспермальные антитела (АСАТ) после МАR-теста. В течение 6 лет ожидания без лечения наступила 61 спонтанная беременность. Отмечена стойкая негативная корреляция между концентрацией АСАТ и частотой наступления беременности. Авторы делают вывод, что при консультировании инфертильных пар следует определять тактику лечения, учитывая концентрацию поверхностных IgA- и IgG-АСАТ. Так, при концентрации АСАТ меньше 50% относительно высоки шансы наступления спонтанной беременности, при больше 50% - следует рекомендовать терапию методами ВРТ, а при больше 90% - проведение ИКСИ.

Лютеиновая фаза у пациенток ЭКО после индукции суперовуляции с применением антагониста ГнРГ

У 6 пациенток после индукции суперовуляции препаратом чМГ с применением антагониста ГнРГ оценивались изменения гормональных параметров в лютеиновую фазу. Выявлено нарушение функции желтого тела, вызванное супрессией гипофиза антагонистами. Авторы рекомендуют обязательно проводить поддержку лютеиновой фазы при индукции суперовуляции с применением антагонистов. Однако для окончательного подтверждения полученных результатов требуются более многочисленные исследования.

Эффективен ли мониторинг консервативной терапии шеечной беременности при помощи определения уровня ХГ?

Описан случай безуспешной консервативной терапии шеечной беременности у 27-летней пациентки путем местного и систематического введения метотрексата. Несмотря на снижение уровня ХГ с 91 500 мМЕ/мл в день начала терапии до 270 мМЕ/мл на 37-й день наблюдения, на 40-й день возникло кровотечение из половых путей. Была произведена эмболизация восходящей и нисходящей ветвей левой маточной артерии и назначен повторный курс терапии метотрексатом. Кровотечение прекратилось, а к 54-му дню наблюдения уровень ХГ снизился до 0. Однако в связи с возобновлением кровотечения и безуспешностью повторной эмболизации на 110-й день наблюдения была произведена гистерэктомия. Макроскопически в толще миометрия истмического отдела матки было обнаружено опухолевидное образование диаметром 35 мм. Микроскопически были выявлены функционирующие трофобластические клетки. Авторы делают вывод, что при консервативной терапии шеечной беременности не следует определять ее эффективность только снижением уровня ХГ.

Роль диагностической гистероскопии и биопсии эндометрия во вспомогательных репродуктивных технологиях

Проведены диагностическая гистероскопия и биопсия эндометрия 100 пациенткам, у которых были две неудачные попытки ЭКО. При этом у 18 после гистероскопии обнаружена внутриматочная патология: неполная перегородка матки (n=6), умеренные спайки (n=6), субмукозная миома (n=4), полип эндометрия (n=1), костная метаплазия (n=1), а у 2 пациенток гистологически подтвержден хронический эндометрит, причем у одной - туберкулезный. Из этих 20 пациенток с патологией у 17 попытка ЭКО закончилась неудачей, а у 3 наступила беременность, закончившаяся выкидышем (у 1 пациентки была неполная перегородка матки, у 1 - спайки и у 1 - субмукозная миома). Таким образом, при обследовании пациенток с повторными неудачами в программе ЭКО более информативна гистероскопия, при которой в 18% случаев выявляется внутриматочная патология, не обнаруженная при гистеросальпингографии. Поэтому авторы рекомендуют при рутинном обследовании бесплодных пар перед программой ЭКО проводить гистероскопию вместо гистеросальпингографии, что в конечном итоге повысит исходы программы, снизив соответственно расходы на лечение.