Лист обследования пациента для ЭКО по ОМС.НОвый бланк!
Лист обследований
|
№ пп |
Результаты |
Дата |
Результат (вписать или приложить) |
Срок годности исследования |
Примечание |
|
1 |
Масса тела(кг) |
|
|
|
|
|
2 |
Уровень АМГ в крови |
|
|
1 год |
|
|
3 |
Уровень ФСГ(2-3 день цикла) в крови |
|
|
1 год |
|
|
4 |
Спермограмма (при патоспермии необходимо предоставить не менее двух спермограмм) |
|
|
6 мес. |
(«Руководство ВОЗ по лабораторному исследованию и обработке эякулята человека. Пятое издание, 2010 г.») |
|
4а |
При патоспермии-заключение андролога с указанием диагноза и необходимого метода лечения |
|
|
6 мес. |
|
|
5 |
Оценка проходимости маточных труб (выписки операций, рентгенологические и ультразвуковые исследования) |
|
|
1 год |
|
|
6 |
Определение антител к бледной трепонеме в крови женщины |
|
|
3 мес. |
|
|
7 |
Определение антител к бледной трепонеме в крови мужчины |
|
|
3 мес. |
|
|
8 |
Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С женщины |
|
|
3 мес. |
|
|
9 |
Определение антител класса M, G к вирусу иммунодефицита человека (далее – ВИЧ) 1, 2, к антигену вирусного гепатита В и С мужчины |
|
|
3 мес. |
|
|
10 |
Микроскопическое исследование: мазок из наружного зева шейки матки, свода влагалища, уретры (женщина) |
|
|
14 дней |
|
|
11 |
Микроскопическое исследование: мазок из уретры (мужчина) |
|
|
14 дней |
|
|
12 |
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1,2, цитомегаловирус методом ПЦР (женщина) |
|
|
6 мес. |
|
|
13 |
Микробиологическое исследование на хламидии, микоплазму и уреаплазму, вирус простого герпеса 1,2, цитомегаловирус методом ПЦР (мужчина)
|
|
|
6 мес. |
|
|
14 |
Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу, вирусу краснухи в крови (женщина) |
|
|
6 мес. |
|
|
15 |
Определение антител класса M, G к вирусу простого герпеса 1, 2, цитомегаловирусу (мужчина) |
|
|
6 мес. |
|
|
16 |
Общий (клинический) анализ крови, |
|
|
1 мес. |
|
|
17 |
Анализ крови биохимический общетерапевтический, |
|
|
1 мес. |
|
|
18 |
Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза) |
|
|
1 мес. |
|
|
19 |
Определение группы крови и резус-фактора |
|
|
однократно |
|
|
20 |
Уровень тиреотропного гормона |
|
|
1 год |
|
|
21 |
Уровень пролактина |
|
|
1 год |
|
|
22 |
Общий анализ мочи |
|
|
1 мес. |
|
|
23 |
Цитологическое исследование шейки матки |
|
|
1 год |
|
|
24 |
Ультразвуковое исследование органов малого таза |
|
|
1 мес. |
|
|
25 |
Флюорография легких
|
|
|
1 год |
Для женщин, не проходивших это исследование более 12 мес |
|
26 |
Регистрация электрокардиограммы |
|
|
1 год |
|
|
27 |
Прием (осмотр, консультация) врача-терапевта. |
|
|
1 год |
Заключение о состоянии здоровья и возможности вынашивания беременности приложить |
|
28 |
Ультразвуковое исследование молочных желез. При выявлении по результатам ультразвукового исследования признаков патологии молочной железы, проводится |
|
|
6 мес |
Женщинам до 35 лет, Заключение приложить
|
|
29 |
Маммография. В случае выявления признаков патологии по результатам маммографии – консультация онколога. |
|
|
1 год |
Женщинам старше 35 лет Заключение приложить |
|
30 |
Осмотр (консультация) врача-генетика и исследование хромосомного аппарата (кариотипирование).
|
|
|
однократно |
Женщинам, имеющим в анамнезе (в т.ч. у близких родственников) случаев врожденных пороков развития и хромосомных болезней, женщинам, страдающим первичной аменореей Заключение приложить |
|
31 |
Осмотр (консультация) врача-эндокринолога, проводится ультразвуковое исследование щитовидной железы и паращитовидных желез, почек и надпочечников. |
|
|
по показаниям |
При выявлении эндокринных нарушений Заключение приложить |
