Закулисье Репродуктивных технологий. Как оценить и выбрать клинику

Каждая клиника ЭКО рассказывает, какая она замечательная, рисуются красивые картинки и статистика. Но как понять - что за реальность скрывается за рекламными проспектами? На что на самом деле нужно смотреть при выборе клиники.

Оказалось, что подобный вопрос интересует не только клиентов, но и тех кто в этой сфере работает. Поэтому несколько лет назад ребята из Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE - European Society of Human Reproduction and Embryology), самой крупной и авторитетной в мире организацией в сфере репродуктологии, собрались и выработали набор показателей, которые позволяют оценить эффективность работы клиники репродуктивных технологий Performance indicators for the ART (Assisted Reproductive Technology) Clinic и что еще важнее - работу ее эмбриологической лаборатории ART Lab Performance Indicators

Собственно на этом можно было бы и закончить. Тем, кто любит читать академические статьи и интересуется темой очень рекомендую эти материалы прочесть - там много интересного. Ну а остальных приглашаю продолжить и поучаствовать в гонке - гонке на выживание. В компании нескольких яйцеклеток, чтобы узнать через что им нужно пройти чтобы стать эмбрионами, сколько этих самых эмбрионов дойдут до финиша, и смогут стать детьми. Попутно разберем основные показатели эффективности, проведем тест драйв нескольких клиник, научимся читать эмбриологические листы и узнаем много того, о чем врачи обычно молчат.

Суть репродуктивных технологий проста - попытаться перехитрить природу. Если совсем кратко - каждый месяц в яичниках женщины начинает созревать не одна, а сразу несколько яйцеклеток (ооцитов), каждая из которых заключена в свой крошечный пузырек с жидкостью - фолликул, который врач может увидеть на УЗИ.

Потенциально все эти яйцеклетки способны достичь стадии овуляции и быть оплодотворены. Однако, в естественных условиях происходит “естественный отбор” и овуляции достигает лишь один (самый крупный - доминантный) фолликул с одной яйцеклеткой, а все остальные останавливаются в развитии и погибают.

С помощью медикаментов врачи научились блокировать этот естественный процесс отбора и в результате «в стимулированном цикле» овуляции достигают сразу множество фолликулов, из которых затем яйцеклетки извлекаются (пунктируются) с помощью тонкой иглы .

Количество фолликулов, которое можно вырастить таким образом в одном цикле, зависит от возраста. У молодых девушек, в среднем, это 20-30 фолликулов, а к 38-40 годам их число резко уменьшается до 0 -10 фолликулов. Для простоты вычислений будем считать, что было извлечено 10 яйцеклеток.

0. СТАРТ: 10 извлеченных яйцеклеток (oocytes retrieved)

1. ИСПЫТАНИЕ ПЕРВОЕ: ПРОВЕРКА НА ЗРЕЛОСТЬ

Все эти растущие фолликулы, хоть и являются фолликулами примерно одного возраста-поколения, но растут неравномерно - кто-то первым достигает зрелости, а какая то часть растет медленней и яйцеклетки в них не успевают созреть.

Основная задача, которая стоит перед врачом-репродуктологом - так подобрать медикаменты, чтобы на момент пункции максимальное количество фолликулов достигло правильных размеров (18-22 мм) и яйцеклетки в них созрели. Но при этом, чтобы яйцеклетки в самых крупных фолликулах (которые являются самыми перспективными для формирования здоровых эмбрионов) не “перезрели” и не испортились.

Зрелые яйцеклетки обозначают MII (M2), потому что они находятся во второй метафазе мейоза (деления ядра с уменьшением числа хромосом в два раза). Незрелые клетки обозначают MI (первая метафаза мейоза) или GV (стадия зародышевого пузырька, когда клетка еще не вступила в процесс мейоза).

Только зрелые яйцеклетки могут быть оплодотворены. Таким образом мы имеем первый ключевой показатель успешности процедуры эко:

Доля зрелых ооцитов = число зрелых ооцитов MII / число всех извлеченных ооцитов

Oocyte maturity rate = number of MII oocytes / total number of oocytes retrieved

Доля зрелых яйцеклеток является ключевой характеристикой, позволяющей оценить работу именно репродуктолога и качество проведенной им стимуляции. Эффективно проведенная стимуляция дает долю зрелых ооцитов в пределах 75-90%. Если зрелых ооцитов < 75% - это означает что яйцеклетки извлекли слишком рано и они не дозрели. А если зрелых ооцитов > 90% то это даже хуже, это значит что клетки извлекли слишком поздно, они “перезрели” и стали некачественными

В хорошем протоколе доля зрелых ооцитов в среднем должна быть равна примерно 80%! Эта величина является не только среднестатистической, но и в некотором смысле оптимальной для получения качественных эмбрионов.

На графике хорошо видно: что в норме вероятности имплантации (implantation rate), беременности (pregnancy rate) и живорождения (live birth rate) имеют четко выраженные максимумы при доле зрелых ооцитов 80% (maturation rate)

The different impact of stimulation duration on oocyte maturation and pregnancy outcome in fresh cycles with GnRH antagonist protocol in poor responders and normal responders

РЕЗУЛЬТАТ: 10 извлеченных яйцеклеток в среднем дают: 10 * 0.8 => 8 зрелых яйцеклеток, пригодных к оплодотворению.

2 ИСПЫТАНИЕ ВТОРОЕ: СЕКС IN-VITRO. ЭКО или ИКСИ?

После извлечения яйцеклеток, работа репродуктолога по сути заканчивается. Все остальное делают ЭМБРИОЛОГИ.

Первым делом извлеченные ооциты нужно оплодотворить. Оплодотворение может быть произведено двумя способами:

методом обычного ЭКО (conventional Insemination or conventional IVF), при котором яйцеклетки и подготовленные спермотозоиды просто смешиваются в специальной среде и оплодотворение происходит в некотором роде «естественным образом»

методом ИКСИ (ICSI – Intra Cytoplasmic Sperm Injection), когда в каждую зрелую клетку эмбриолог вводит один сперматозоид с помощью тонкой иглы. Отсюда и название - интрацитоплазматическая инъекция. В этом случае результат оплодотворения полностью зависит от мастерства эмбриолога и его “вкуса” - поскольку именно он решает какой спермотозоид выбрать и внедрить в яйцеклетку

Оплодотворенная яйцеклетка превращается в одноклеточный эмбрион - зиготу. У правильно оплодотворенной яйцеклетки образуется два ядра (2 ProNuclei или 2PN), а также два полярных тела (2 PolarBodies или 2PB). Поэтому такие клетки так и обозначают: 2PN/2PB, или чаще просто 2PN.

У неправильно оплодотворенной яйцеклетки вместо двух ядер может образоваться три ядра (3PN), одно ядро (1PN) или ни одного (0PN).

Клетки с аномальным оплодотворением в некоторых случаях тоже могут привести к развитию беременности и рождению вроде бы нормальных детей, но в основном с ними предпочитают дальше не работать или “оставлять на крайний случай”.

Поэтому второй важный показатель успешности процедуры ЭКО - это доля или частота ПРАВИЛЬНО оплодотворенных яйцеклеток (2PN).

Существует миф, что методом ИКСИ оплодотворяется большее число яйцеклеток чем методом обычного ЭКО. И если посмотреть на цифры, то на первый взгляд может показаться, что это действительно так. Поэтому давайте чуть подробнее разберем - как именно считается частота оплодотворения в обоих случаях

Во время пункции ооциты “высасывают” из фолликулов вместе с клетками кумулюса, которые окружают ооцит, питают и помогают ему созреть. Вместе они образую ооцит-кумулюсный комплекс (cumulus–oocyte complex), в котором практически невозможно рассмотреть яйцеклетку и понять зрелая она или нет .

При оплодотворении методом ИКСИ яйцеклетки предварительно очищаются от кумулюса (денудация ооцитов). После этого эмбриолог смотрит очищенные клетки под микроскопом, оценивает степень их зрелости и отбирает для оплодотворения только ЗРЕЛЫЕ яйцеклетки. Поэтому при ИКСИ частота правильного оплодотворения считается ПО ОТНОШЕНИЮ К ЗРЕЛЫМ ООЦИТАМ MII, в которые были внесены спермотозоиды:

ИКСИ: Частота правильного оплодотворения на зрелый ооцит = число правильно оплодотворенных ооцитов 2PN / число зрелых ооцитов MII

ICSI: Normal fertilization rate per mature oocyte = 2PN oocytes number / MII oocytes number

При оплодотворении методом обычного ЭКО очистку ооцитов и оценку их зрелости вообще не проводят. Спермотозоиды просто добавляются в чашку петри где находятся ооцит-кумулюсные комплексы. Соответственно, в этом случае частота правильного оплодотворения считается ПО ОТНОШЕНИЮ КО ВСЕМ ИЗВЛЕЧЕННЫМ ООЦИТАМ:

ЭКО: Частота правильного оплодотворения на извлеченный ооцит = число правильно оплодотворенных ооцитов 2PN / число извлеченных ооцитов

Conventional IVF: Normal fertilization rate per oocytes retrieved = 2PN oocytes number / number of oocytes retrieved

Процент правильного оплодотворения при ИКСИ обычно находится между 70-90%, в среднем это 80%.

Процент правильного оплодотворения при обычном ЭКО варьируется в более широких пределах: 50–80%, в среднем это 65%.

Для того, чтобы провести корректное сравнение частоту оплодотворения при ИКСИ нужно пересчитать относительно извлеченных ооцитов:

ИКСИ: Частота правильного оплодотворения на извлеченный ооцит = Частота правильного оплодотворения на зрелый ооцит * доля зрелых ооцитов ≈ 80% * 0,8 ≈ 64%

То есть в среднем получается такая же величина ( 65%) как при обычном ЭКО. На практике, когда корректно сравнивают эти два метода, обычное ЭКО дает даже более высокий процент правильного оплодотворения. Вот тут про это подробно Comparison of clinical outcomes between in vitro fertilization (IVF) and intracytoplasmic sperm injection (ICSI) in IVF-ICSI split insemination cycles

ИКСИ рекомендовано в двух случаях:

Когда у мужчины низкое качество спермы (мужской фактор бесплодия)

Когда яйцеклетки или спермотозоиды подвергались заморозке (криоконсервация снижает подвижность спермиев, а оболочку яйцеклетки делает более “жесткой” из за чего сперматозоидам становится сложно проникнуть внутрь).

Если у мужчины сперма хорошего качества и оплодотворение производится в свежем цикле (без предварительной заморозки) то оплодотворение можно проводить как методом обычного ЭКО, так и методом ИКСИ. Решение, как правило, принимает сам клиент. Но поскольку процедура ИКСИ - это дополнительные $500-$3000 для клиники, то нередко врачи склоняют пациентов к ИКСИ даже когда к этому нет никаких показаний. И происходит это настолько часто, что во многих странах ИКСИ практически полностью вытеснил классическое ЭКО.

Что полезно учитывать при принятии решения:

Не существует НИКАКИХ научных данных демонстрирующих хоть какое-то преимущество ИКСИ. Множество проведенных исследований показали лишь что ИКСИ и обычное ЭКО дают примерно одинаковый результат

Малоизвестный факт, о котором пациентов не предупреждают - в процессе ИКСИ повреждается часть яйцеклеток. В идеале количество поврежденных клеток не должно превышать 10%. Но в реальности, даже если оно доходит до 30%, то это считается приемлемым. Информация о повреждении клеток не фиксируется в эмбриологическом листе, поэтому вы никогда не узнаете сколько яйцеклеток было повреждено.

Оплодотворение обычным ЭКО более естественно. Однако изредка при этом случается “полное отсутствие оплодотворения” (total fertilization failure), когда не оплодотворяется ни один ооцит. При ИКСИ вероятность подобного вроде бы ниже.

Если есть сомнения в выборе метода оплодотворения или страх, что оплодотворение может не произойти, то неплохим решением, позволяющим минимизировать риски является сплит-оплодотворение ЭКО-ИКСИ (IVF-ICSI split insemination), когда часть яйцеклеток оплодотворяется методом обычного ЭКО, а остальные - методом ИКСИ

Opportunities and Limits of Conventional IVF versus ICSI: It Is Time to Come off the Fence

Compared with conventional insemination, intracytoplasmic sperm injection provides no benefit in cases of nonmale factor infertility as evidenced by comparable euploidy rate

Intracytoplasmic sperm injection for all or for a few? (рассматриваются основные мифы о ИКСИ)

The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of art laboratory performance indicators

РЕЗУЛЬТАТ: 10 извлеченных яйцеклеток дают 8 зрелых яйцеклеток, которые в свою очередь дают 8 * 0,8 ≈ 6 нормально оплодотворенных одноклеточных эмбрионов (2PN)

3 ИСПЫТАНИЕ ТРЕТЬЕ: ДОЖИТЬ ДО 3-ГО ДНЯ

После оплодотворения эмбрионы помещают в специальные инкубаторы, где они в тепле и, желательно, покое растут и делятся в геометрической прогрессии.

На начальной стадии деления эмбрионы характеризуются цифрой, которая обозначает число клеток в эмбрионе, а также буквой, маркирующей качество клеток: : A (хорошее), B (удовлетворительное), C (низкое), D (непригодное). Например эмбрион 4С состоит из 4 клеток низкого качества, а эмбрион 8A состоит из 8 клеток хорошего качества.

Почти ВСЕ эмбрионы доживают до 3го дня. Однако наибольший потенциал продолжить развиваться и дать беременность имеют быстрорастущие эмбрионы, у которых к третьему дню образовалось 7-8-9 клеток (в идеале 8 клеток !!!). Медленнорастущие эмбрионы с меньшим числом клеток, как правило, останавливаются в развитии. Поэтому успешность протокола на третий день оценивают по доле быстрорастущих эмбрионов.

Частота развития 3-дневных эмбрионов = число 8-клеточных эмбрионов / число правильно оплодотворенных ооцитов 2PN

3-дневные эмбрионы можно переносить женщинам и они дают беременности, но более высокий процент беременностей дают эмбрионы, перенесенные на 5-6 день развития. Поэтому в странах, где это разрешено законом, включая Россию, большинство клиник стараются растить эмбрионы в инкубаторах до 5-6го дня.

В этом случае оценку эмбрионов на 3 день лучше вообще не проводить, поскольку для осмотра эмбрионы нужно доставать из инкубатора, а это плохо на них влияет.

Эмбрионы, которые чаще достают из инкубатора, хуже растут и получаются менее качественными чем когда их не тревожат. Reduction in exposure of human embryos outside the incubator enhances embryo quality and blastulation rate

Так что, если клиника не проводит оценку эмбрионов на третий день, то это большой плюс. Лучше этого только лаборатории, полностью оборудованные закрытыми таймлапс инкубаторами нового поколения со встроенными камерами, позволяющими следить за ростом эмбрионов не доставая их.

В России насколько мне известно подобных лабораторий пока нет (хотя статья писалась давно и возможно что-то изменилось). У нескольких клиник есть одн-два эмбриоскопа для пробы, но основная часть эмбрионов даже в таких клиниках выращивается в инкубаторах старых поколений.

4 ИСПЫТАНИЕ ЧЕТВЕРТОЕ: ДОЖИТЬ ДО 5-ГО ДНЯ

Пятые-шестые сутки развития — финишная прямая. Самые качественные и быстрорастущие эмбрионы на 5 день своего развития достигают стадии бластоцисты - в них формируется полость (отсюда и название blastocoelia - зародыш с полостью), окруженная оболочкой.

По мере роста бластоцисты ее оболочка истончается и готовится к естественному хетчингу - разрыву, чтобы эмбрион мог вылупиться и имплантироваться. Это идеальное время для переноса эмбриона в матку.

Есть только одна проблема - вырастить эмбрионы до стадии бластоцисты сложно. В среднем лишь 30-50% эмбрионов становятся бластоцистами. Остальные эмбрионы погибают или останавливаются в развитии. Доля эмбрионов, достигающих стадии бластоцисты, является самым важным показателем качества любой эмбриологической лаборатории:

Частота образования бластоцист = число бластоцист на 5 день / число правильно оплодотворенных ооцитов 2PN

Blastocyst development rate = number of blastocysts day 5/number of normally fertilized oocytes (2PN)

Большинство лабораторий культивирует эмбрионы не только до 5, а до 6 (и даже до 7) дня, чтобы дать шанс более медленным и менее качественным эмбрионам тоже стать бластоцистами. Шанс на рождение ребенка у эмбрионов, достигших стадии бластоцисты на 6-ой и тем более 7-ой день примерно в 2 раза ниже чем у эмбрионов, ставшими бластоцистами на 5 день. Тем не менее допустимо в том числе и такие эмбрионы учитывать при подсчете бластоцист (и некоторые лаборатории этим пользуются для “улучшения” своих показателей). Хотя для корректной оценки эмбрио лаборатории должны учитываться только бластоцисты образовавшиеся на 5 день!

У лаборатории приемлемого качества процент образования бластоцист на 5 день должен быть ≥ 40%, у лаборатории отличного качества он ≥ 60%. В среднем у ХОРОШЕЙ лаборатории он порядка 50%.

Частота образования бластоцист обычно снижается с увеличением возраста женщины. И очень часто пациенткам говорят, что эмбрионы не получаются потому как возраст, яйцеклетки слабые или плохого качества… и частично это правда. Но вторая УМАЛЧИВАЕМАЯ часть правды, заключается в том что хорошим клиникам удается поддерживать этот процент на высоком уровне (>50%) для ВСЕХ возрастов!!! А в топовых лабораториях до стадии бластоцист доживает 80-90% эмбрионов независимо от возраста! Или же зависимость от возраста минимальна.

5 ИСПЫТАНИЕ ПЯТОЕ. ПРОВЕРКА НА КАЧЕСТВО И ЗАМОРОЗКА

Эмбрион на стадии бластоцисты описываются цифрой и уже двумя буквами - первая буква характеризует качество клеток внутри эмбриона (во внутриклеточной массе), а вторая - качество клеток оболочки (трофэктодермы). Цифра характеризует размер полости и степень зрелости бластоцисты:

1 — ранняя бластоциста, полость меньше половины объема эмбриона;

2 — полость больше половины объема эмбриона;

3 — полость полностью занимает объем эмбриона;

4 — оболочка эмбриона утончается и готовится к естественному хетчингу.

5 — произошел «хетчинг» (разрыв оболочки, окружающий эмбрион);

6 — вылупившаяся бластоциста, полностью выбравшаяся из оболочки после хетчинга.

Бластоцисты с низким качеством клеток (С) (неважно где - во внутриклеточной массе или в трофэктодерме ), а также медленно растущие ранние бластоцисты (степень зрелости 1 и 2) считаются плохими

Около половины полученных бластоцист, в среднем, оказываются плохого качества. Clinical predictors of human blastocyst formation and pregnancy after extended embryo culture and transfer

Клетки низкого качества (С) плохо переносят процедуру криоконсервации, и поэтому большинство клиник эмбрионы “с буквой С” не замораживают и сразу утилизируют. Ранние бластоцисты замораживают, но вероятность рождения ребенка при переносе ранней бластоцисты существенно ниже чем при переносе эмбриона хорошего качества.

Бластоцисты хорошего качества дают вероятность рождения ребенка около 45% (54% - 40%), бластоцисты плохого качества - в среднем около 30%, бластоцисты класса СС - 13%

Complete Guide to Embryo Grading and Success Rates

Embryo Grading and Success Rates

The Morphology of Inner Cell Mass Is the Strongest Predictor of Live Birth After a Frozen-Thawed Single Embryo Transfer

Overall Blastocyst Quality, Trophectoderm Grade, and Inner Cell Mass Grade Predict Pregnancy Outcome in Euploid Blastocyst Transfer Cycles

Transfers of lower quality embryos based on morphological appearance result in appreciable live birth rates: a Canadian center’s experience

Таким образом, для того чтобы получить хороший шанс на беременность, особенно в циклах с криоконсервацией эмбрионов (а таких сейчас большинство), важно не просто получить бластоцисты - нужны бластоцисты хорошего качества! Соответственно еще одним важнейшим показателем качества эмбриологической лаборатории является:

Частота образования хороших бластоцист = число хороших бластоцист на 5 день / число правильно оплодотворенных ооцитов 2PN

good blastocysts development rate = number of good blastocysts day 5/number of normally fertilized oocytes (2pn)

У лаборатории приемлемого качества процент образования бластоцист хорошего качества должен быть ≥ 30%, у лаборатории отличного качества он ≥ 40%. В среднем хотя бы половина полученных бластоцист должна быть хорошего качества.

ФИНАЛЬНЫЙ РЕЗУЛЬТАТ: из 10 извлеченных яйцеклеток в среднем 8 будут зрелыми, 6-7 правильно оплодотворятся и станут эмбрионами и из этих эмбрионов лишь 1-3 доживут до стадии бластоцисты. Причем лишь половина бластоцист будут хорошего качества. То есть на 5-6 день в лучшем случае мы получим 1-2 эмбрион хорошего качества.

РЕЗЮМЕ: ВОРОНКА ЭКО. ОЦЕНКА ЭМБРИОЛОГИЧЕСКОЙ ЛАБОРАТОРИИ

Результат который мы получили называется - Воронка ЭКО (IVF funnel). Это эмпирическое правило, которое гласит, что 80-85% яйцеклеток не доживают до стадии бластоцисты:

80 % извлеченных яйцеклеток будут зрелыми

80 % зрелых яйцеклеток оплодотворятся

30-50% оплодотворенных эмбрионов дойдут до стадии бластоцисты/переноса.

50% бластоцист будут плохого качества

Отсюда следует, что главное в процедуре ЭКО - это не перенести эмбрион, а получить хотя бы один качественный, пригодный к переносу и заморозке эмбрион.

И поскольку именно от эмбриологов зависит получатся ли пригодные к переносу эмбрионы или вы потратите деньги, время и здоровье в пустую, то при выборе клиники в первую очередь нужно оценивать эмбриологическую лабораторию

The Vienna consensus: report of an expert meeting on the development of art laboratory performance indicators

Как оценить лабораторию

Как оценить лабораторию 1

ТЕСТ ДРАЙВ КЛИНИК

К сожалению эмбриологическая лабораторию это не только ключевая, но также и самая невидимая часть большинства клиник. Напрямую хоть какую нибудь статистику по ним получить практически невозможно. Но есть обходной путь, и называется он - эмбриологический лист.

Во время проведения протоколов все данные о развитии эмбрионов заносятся в эмбриологические листы. Именно на основании этих данных и вычисляются основные показатели эффективности лаборатории. Любой пациент может запросит свой эмбриолист и клиника обязана его выдать. Безусловно один эмбриолист не может дать полной картины, но тем не менее он дает хоть какое-то ОБЪЕКТИВНОЕ, а не рекламное представление о лаборатории.

Из открытых источников (женские форумы) мне удалось скачать по несколько эмбрио листов для нескольких известных клиник и мы сможем провести мини-расследование. Но перед тем как погрузится в вычисления - небольшая таблица с наиболее часто используемыми сокращениями, которые помогут расшифровать содержимое эмбриолистов

НОВАКЛИНИК

ЭМБРИОЛИСТ1:

День 0 (пункция и оплодотворение методом ИКСИ): считаем все извлеченные яйцеклетки (МII, МI, GV) кроме пустой оболочки (z.p.) => 23 извлеченных яйцеклеток

считаем все зрелые яйцеклетки (МII) => 19 зрелых яйцеклеток => доля зрелых яйцеклеток = (19 / 23) * 100 = 82%

День 1: считаем все правильно оплодотворенные (2PN и 2PB) => 19 правильно оплодотворенных клеток 2PN => частота правильного оплодотворения = 2pn / МII = (19 / 19) * 100 = 100%

День 5-6: считаем все бластоцисты (помечены двумя буквами и цифрой, а также e.bl - ранние бластоцисты): 9 бластоцист => частота образования бластоцист = число бластоцист / число клеток 2pn = (9 / 19) * 100 = 47%

считаем хорошие бластоцисты (в обозначении которых только буквы А, B и цифра ≥ 3) AA4, AB3, BB4, BB3 : 4 хороших бластоцист => частота образования хороших бластоцист = число хороших бластоцист / число клеток 2pn = (4 / 19) * 100 = 21%

Чтобы было не очень грустно будем считать все бластоцисты а не только 5дневные. Кому интересно могут легко провести более строгие расчеты учитывая только 5дневки

Заморожены (Cryo) все эмбрионы кроме СС (их просто выбросили)

ЭМБРИОЛИСТ2:

18 извлеченных яйцеклеток; 10 зрелых МII (доля зрелых 10 / 18 = 55%); 8 правильно оплодостворившихся 2PN (частота правильного оплодотворения 8 / 10 = 80%); на 5-6 день 5 бластоцист (частота образования бластоцист 5 / 8 = 62%); 4 бластоцисты хорошего качества (частота образования хороших бластоцист 4 / 8 = 50%).

В этом протоколе видна слабая работа репродуктолога - доля зрелых ооцитов всего 55%, но просто отличная работа эмбриологов.

ЭМБРИОЛИСТ3:

Клиентка 32 года АМГ 10

10 извлеченных яйцеклеток; 9 зрелых МII (доля зрелых 9 / 10 = 90%); 9 правильно оплодостворившихся 2PN (частота правильного оплодотворения 9 / 9 = 100%); на 5-6 день 5 бластоцист (частота образования бластоцист 5 / 9 = 55%); 3 бластоцисты хорошего качества (частота образования хороших бластоцист 3 / 9 = 33%).

Просуммируем:

2.NGC

ЭМБРИОЛИСТ1 (Эмбриолог Яковлев):

пациентка 40 лет

11 извлеченных яйцеклеток; 7 зрелых МII (доля зрелых 7 / 11 = 63%); 5 правильно оплодостворившихся 2PN (частота правильного оплодотворения 5 / 7 = 71%); на 5-7 день 3 бластоцисты (частота образования бластоцист 3 / 5 = 60%); 2 бластоцисты хорошего качества (частота образования хороших бластоцист 2 / 5 = 40%).

Эмбриологи не оценивают эмбрионы на 3 день, это хорошо. Культивируют до 7 дня, в принципе это тоже хорошо. Хотя эмбрионы, которые достигают стадии бластоцисты лишь на 7 день имеют намного хуже потенциал чем 5 дневные бластоцисты, но таким образом лаборатория дает своим пациенткам максимальный шанс на рождение ребенка. Пациентке 40 лет, это ОЧЕНЬ поздний репродуктивный возраст, для пациентки такого возраста эмбриологи получили замечательный результат, хотя репродуктолог провел стимуляцию не особо качественно (63% зрелых яйцеклеток)

ЭМБРИОЛИСТ2 (Эмбриолог Кондратьев):

Протокол с размороженными донорскими клетками. Поэтому долю зрелых клеток во время пункции к сожалению посчитать тут не получится.

Имеем: 8 зрелых размороженных яйцеклеток МII; все 8 правильно оплодотворились 2PN и 2PB (частота правильного оплодотворения 8 / 8 = 100%); на 5-7 день 5 бластоцист (частота образования бластоцист 5 / 8 = 62%); но лишь 1 бластоциста хорошего качества (частота образования хороших бластоцист 1 / 8 = 12%) и та лишь на 7 день. Для донорских клеток это слабый результат

ЭМБРИОЛИСТ3 (Эмбриолог Яковлев):

12 извлеченных яйцеклеток (ZP это пустая оболочка ее не считаем); все 12 яйцеклеток зрелые МII (доля зрелых 12 / 12 = 100%) и это ОЧЕНЬ плохо - клетки перезрели; 7 правильно оплодотворились 2PN и 2PB (частота правильного оплодотворения 7 / 12 = 58%); на 5-7 день 2 бластоцисты (частота образования бластоцист 2 / 7 = 28%); всего 1 бластоциста хорошего качества (частота образования хороших бластоцист 1 / 7 = 14%) и тот из неправильно оплодотворенной клетки (0PN).

Видим ОЧЕНЬ слабый результат. Но это тот случай когда сложно оценить работу эмбриологов поскольку они изначально получили презревшие испорченные клетки. Тут накосячил репродуктолог - процент зрелых клеток должен быть < 90%, в идеале 80%. А тут он 100%

3.АВА-ПЕТЕР

ЭМБРИОЛИСТ1 (Питер):

6 извлеченных клеток (ZP пустая оболочка ее не считаем); Оплодотворение проводилось методом обычного ЭКО поэтому доля зрелых клеток неизвестна но видно что ВСЕ 6 клеток правильно оплодотворились 2PN (частота правильного оплодотворения 6 / 6 = 100%) для обычного ЭКО это шикарный результат, который говорит о хорошем качестве клеток ; А вот дальше все грустно: 0 бластоцист! даже на 3 день нет ни одного 8-клеточного эмбриона.

ЭМБРИОЛИСТ2 (Казань):

Извлечено 21 яйцеклетки (ZP пустая оболочка ее не считаем); Оплодотворение проводилось методом обычного ЭКО поэтому доля зрелых клеток неизвестна; Правильно оплодотворились (2PN) 14 клеток (частота правильного оплодотворения 14 / 21 = 66%) ; Дальше снова густно: 0 бластоцист! И даже на 3 день нет ни одного 8-клеточного эмбриона! Это вообще худшее что мне доводилось видеть.

ЭМБРИОЛИСТ3 (Казань):

Извлечено 17 яйцеклеток; Оплодотворение проводилось методом обычного ЭКО поэтому доля зрелых клеток неизвестна; Правильно оплодотворились (2PN) 13 клеток (частота правильного оплодотворения 13 / 17 = 76%) ; На 5-6 день образовалось 4 бластоцисты BL2BB, BL2BB, BL1, BL2CC (частота образования бластоцист 4 / 13 = 30%); Нет ни одной хорошей бластоцисты

Проводилась оценка эмбрионов не только на третий день, но еще и на второй. Это плохо поскольку травмирует эмбрионы и снижает их качество!

ЭМБРИОЛИСТ4: (Вологда)

Извлечено 17 яйцеклеток; Оплодотворение проводилось методом обычного ЭКО поэтому доля зрелых клеток неизвестна; Правильно оплодотворились (2PN) 15 клеток (частота правильного оплодотворения 15 / 17 = 88%) ; На 5 день образовалось 6 бластоцист BL3AA, BL2AA, BLCC, BL3AA, BL2AA, BL3AA (частота образования бластоцист 6 / 15 = 40%); 3 бластоцисты хорошего качества BL3AA (частота образования хороших бластоцист 3 / 15 = 20%)

ВЫВОДЫ

Самые лучшие показатели эффективности у Novaclinic. Они хоть и с натяжкой но почти на уровне мировых стандартов. Не образцовые конечно, но однозначно твердые хорошисты.

NGC - моя любимая клиника, но показатели получились, увы, весьма средние причем не только по эмбриологии но и по работе репродуктологов (в одном протоколе очень много незрелых клеток, в другом - перезрелые)

Ава-Петер, активно рекламируемая сетевая клиника (филиалы в Питере, Казани, Вологде) и просто плачевные показатели работы за исключением разве что Вологды. Тем не менее ее эмбриолисты весьма интересны, поскольку содержат результаты оплодотворения методом обычного ЭКО а не ИКСИ и наглядно видно, что вопреки широко распространенному мнению обычное ЭКО дает существенно более высокий процент правильного оплодотворения!

Итак, мы увидели что воронка ЭКО реальна и из 10 клеток в среднем действительно получаются 1-2 бластоцисты приемлемого качества в клиниках с ХОРОШЕЙ эмбриологией. Также мы увидели что в клиниках с “не очень хорошей лабораторией” на выходе получается 0 бластоцист! Множество женщин многократно проходят процедуру ЭКО и не получают НИ ОДНОЙ бластоцисты.

Поэтому такой показатель как процент наступления беременности на перенос, который любят приводить клиники сам по себе бессмысленен поскольку при его вычислении в статистику не попадают все те многочисленные протоколы, в которых бластоцисты не получились (нет бластоцист - нет переноса), а также он не отоброжает процент выкидышей, который довольно большой в программах ЭКО

В США научное сообщество и клиники измеряют не процент наступления беременности а процент рождения детей и не на перенос, а на проведенный цикл ЭКО.

Эмбриологические листы - это самый надежный, а главное доступный объективный показатель эффективности работы клиники и ее эмбриологической лаборатории! Поэтому не бойтесь запрашивать свои эмбриологические листы и анализируйте их! Надеюсь мне удалось показать, что в этом нет ничего сложного. И по возможности давайте делится результатами своих протоколов. Только так совместно можно понять какая реальность скрывается за красивыми картинками

ИСПЫТАНИЕ ФИНАЛЬНОЕ. МИФЫ И РЕАЛЬНОСТЬ

Мы так и не ответили на главный вопрос - сколько нужно яйцеклеток чтобы родился ребенок? Заканчивается ли на этом воронка ЭКО? К сожалению нет.

Оказывается, что даже у молодых женщин больше половины яйцеклеток и образующихся из них эмбрионов содержат генетические дефекты. В 25 лет доля эмбрионов с хромосомными нарушениями около 50%. В 37 лет - доля дефектных эмбрионов - 75%, в 40+ - порядка 90%.

Array CGH analysis shows that aneuploidy is not related to the number of embryos generated

Известно что нормальный (эуплоидный) эмбрион приводит к рождению ребенка в 50-60%. Два эуплоидных эмбриона дают вероятность рождения ребенка 75-80%. Такая вероятность считается высокой и приравнивается к одному ребенку. Поэтому, когда оценивается вероятность рождения ребенка, по сути все считают сколько нужно яйцеклеток чтобы получить 2 нормальных эмбриона

В молодом возрасте около половины эмбрионов являются “нормальными”, соответственно для получения 2 эуплоидных эмбрионов нужно 4 эмбриона хорошего качества или как мы убедились порядка 20 яйцеклеток.

После 38 лет лет процент генетических нарушений резко растет и нормальных эмбрионов становится лишь 10-20%. Соответственно для получения 2 нормальных эмбрионов потребуется накопить уже 10-20 эмбрионов хорошего качества или порядка 50-100 яйцеклеток.

Различные группы исследователей пытались рассчитать сколько яйцеклеток требуется для рождения одного ребенка и пришли к примерно одинаковым выводам: в молодом возрасте при использовании стандратных протоколов ЭКО нужно около 20-23 ооцитов для рождения одного ребенка. From glass to life: a commentary on the assessment of the reproductive potential of cryopreserved human oocytes

То есть даже у молодых женщин всего лишь 4-7% извлеченных ооцитов приводят к рождению детей, где-то с 37 лет эта величина начинает резко падать и после 40 приближается к 1%.

Если женщине больше 40лет то вероятность того, что ЭКО ей поможет ничтожно мала. В таком возрасте в одном цикле ЭКО извлекают мксимум 8-10 яйцеклеток. Чтобы получить 100 яйцеклеток нужно пройти больше 10 процедур ЭКО с высокой гормональной стимуляцией. Это долго, дорого и невероятно тяжело для здоровья. Большинство детей которые рождаются в этом возрасте получаются за счет донорских яйцеклеток.

Вот реальная статистика по США - процент наступления беременности со своими клетками на начатый цикл ЭКО. После 38 лет из 10 проведенных циклов ЭКО со своими клетками лишь 2-3 приводят к рождению ребенка, после 40 - 1 или ни одного

У молодых женщин все хорошо. В одном цикле ЭКО у молодой женщины в среднем извлекают 20-24 яйцеклетки, как раз столько и нужно чтобы получился ребенок. Но это рождает закономерный вопрос - зачем подвергать женщин большой гормональной стимуляции и выращивать 20-25 яйцеклеток если из них к рождению ребенка в конечном итоге приводит лишь ОДНА клетка? Эффективна ли процедура стандартного ЭКО?

Подобные вопросы и разочарования пациентов привели к тому что последние годы набирают популярность модифицированные протоколы ЭКО с мягкой стимуляцией, когда используются более низкие дозы гормон и выращивается меньшее число яйцеклеток. Многие исследователи отмечают что большие дозы гормон негативно влияют на качество яйцеклеток. В протоколах где у молодых женщин вместо 20 клеток выращивалось 15 клеток или 5 увеличивается процент хороших бластоцист и в результате частота наступления беременности не снижается а остается такой же как при выращивании 20 клеток. Низкие дозы гормон, также как оплодотворение обычны методом ЭКО вместо ИКСИ, коррелируют с более высокой частотой образования бластоцист хорошего качества. Но пока рано делать выводы, требуются дополнительные исследования и время чтобы оценить реальную эффективность подобных модифицированных протоколов

Clinical predictors of human blastocyst formation and pregnancy after extended embryo culture and transfer

Oocyte number per live birth in IVF: were Steptoe and Edwards less wasteful?

Что же реально могут дать репродуктивные технологии и кому они могут помочь?

Во первых они очень эффективны для пар, где проблема у мужчин. Даже при очень низком качестве спермы с помощью ЭКО довольно легко получить беременность.

ЭКО это замечательный вариант для женщинам с непроходимостью труб.

И самое важное ЭКО это уникальная возможность “сохранить молодость” для ВСЕХ. Процедура отложенного материнства, заморозка яйцеклеток, а еще лучше эмбрионов в молодом возрасте это действительно уникальная возможность отложить материнство. Проблема только в том, что делать это нужно в 20-30 лет.

Заморозка: эмбрионы морозить только по одному. Повторную заморозку разморозку эмбрионы переносят очень плохо!