Психосоматика в детской гастроэнтерологии

Сапа И.Ю., канд.мед.наук

Киевский детский гастроэнтерологический центр

Психосоматическое направление в медицине рассматривает заболевание как результат взаимосвязи психического и физического начал в человеке. Сегодня общепризнанно, что психосоматозы возникают под влиянием нескольких групп факторов:

- психических;

- биологических (предрасположенность к той или иной патологии);

- социальных.

Еще в 30-е годы ХХ века одним из основоположников психосоматического направления в медицине Францем Александером была выделена группа <классических психосоматических заболеваний>, или <чикагская семерка>:

- эссенциальная гипертония;

- язвенная болезнь 12-перстной кишки;

- неспецифический язвенный колит;

- бронхиальная астма;

- тиреотоксикоз;

- ревматоидный артрит;

- нейродермит.

Из 7 нозологических единиц две - это заболевания желудочно-кишечного тракта. Гастроэнтерологии по-прежнему, как и во времена Ф.Александера, принадлежит безусловный приоритет по числу самых различных функциональных нарушений и заболеваний, имеющий четкий психосоматический компонент.

Основная задача органов пищеварения - это поглощение, переваривание пищи и выделение. Именно с процессом кормления с момента рождения связаны ощущения удовольствия/неудовольствия. И именно в первые недели и месяцы жизни закладывают основные элементы формирования и реагирования психики в дальнейшем. А слизистая оболочка желудочно-кишечного тракта - самая протяженная граница между внешним миром и внутренней средой организма.

Основоположник психоанализа З.Фрейд наиболее ранний период развития ребенка - первый и второй год жизни оставил практически не исследованным. Особая заслуга в изучении становления психики ребенка принадлежит его последователям: Анне Фрейд, Рене Спитцу, Маргарет Малер, Мелани Кляйн, Д.В.Винникоту.

По современным концепциям, соматизация расценивается как незрелая, или примитивная, психическая защита. Под <защитой> в данном случае понимают совокупность действий организма, направленных на снижение или устранение любого изменения, которое угрожает целостности и устойчивости состояния человека. Другими словами, защита необходима для возврата психики в состояние равновесия. Она требуется для того, чтобы овладеть мощными чувствами (страх, тревога, горе, печаль и др.) или избежать их, а также для сохранения самоуважения.

- От чего защищается психика?

- От внутренних влияний - собственных влечений и фантазий. От внешних воздействий среды, угрожающих нарушить душевное равновесие.

Примитивная защитная реакция психики в виде телесного недуга направлена на укрепление границы между Я как частью психики и внешним миром. Соматическая реакция развивается при очень слабой способности индивида к переработке психического опыта. Ведь телесные проявления более архаичны и первичны, чем мысли, вербальные и аффективные реакции.

Большинство психоаналитических теорий развития психосоматических состояний у детей базируются на таких основных положениях:

- нарушения личности матери приводят к изменениям состояния ребенка;

- в раннем детстве патогенные психические симптомы являются следствием неудовлетворительных отношений между матерью и ребенком.

То есть, склонность к психосоматическим реакциям формируется в ранних объектных отношениях, в симбиотической диаде <мать-дитя>.

Рене Спитц (Шпитц, R.Spitz), например, выделял такие <психотоксические> состояния матери, приводящие к изменению состояния ребенка:

- первичное, открытое пассивное отвержение;

- первичная, тревожная гиперопека;

- враждебность в форме тревоги;

- колебания между баловством и враждебностью;

- циклические смены настроения.

Перечисленные качественные нарушения поведения матери, по мнению Р. Спитца, могут приводить к таким симптомам:

- отказ от кормления;

- рвота и кома у новорожденных;

- колики трехмесячных детей;

- младенческая экзема;

- постоянное и интенсивное раскачивание на четвереньках;

- копрофагия и игра с фекалиями.

Очень велико значение количественных факторов - материнской депривации (лишения эмоционального контакта и ласки), длительной разлуки с матерью, например, при госпитализации.

По опыту работы Киевского городского детского гастроэнтерологического центра можно сказать, что в практике детского гастроэнтеролога психосоматические состояния встречаются ежедневно и наиболее частые среди них:

- срыгивания, функциональная рвота (в том числе у новорожденных);

- дисфагия;

- функциональные диспепсии;

- рефлюксы;

- дискинезии;

- запоры;

- синдром раздраженного кишечника;

- язвенная болезнь 12-перстной кишки;

- неспецифический язвенный колит.

Реже обращаются родители с детьми, имеющими нарушения пищевого поведения - с нервной анорексией или булимией.

Данные статистических исследований, проведенных в Германии, свидетельствуют о том, что пациенты с психосоматическими расстройствами попадают к психотерапевту только через 7 лет от начала заболевания и недостаточно эффективного лечения у узких специалистов. У нас пока в большинстве случаев дети с заболеваниями, имеющими явный психосоматический компонент, получают длительную медикаментозную терапию без дополнительной помощи психотерапевта или психолога. Не исключено, что маленькие пациенты с дискинезией желчевыводящих путей как проявлением психосоматической реакции во взрослом возрасте попадут к хирургу уже с желчнокаменной болезнью.

Необходимо также учитывать, что сегодня истерия, так красочно описанная в учебниках по психиатрии XIX-XX вв., очень сильно изменилась и стала проявляться в соматизированных формах. Это относится и к депрессиям. В таких ситуациях стандартная терапия пациентов с болезнями органов пищеварения антацидами, ингибиторами протонной помпы, спазмолитиками, пробиотиками и т.п не дает желаемого эффекта. При четкой связи психотравмирующей ситуации и соматической патологии гастроэнтерологи направляют детей на консультации к невропатологам или психологам. Нередко эти пациенты нуждаются в дополнительном назначении нейролептиков, транквилизаторов, седативных препараты, ноотропов. Гораздо сложнее разобраться в истоках психосоматической патологии у детей раннего возраста и вовремя выявить замаскированные, соматизированные психические нарушения.

Поэтому сегодня уже не обойтись без психотерапевтической помощи в лечении таких пациентов. Причем психотерапия должна быть семейной. Выбор конкретного метода психокоррекции - индивидуальная, групповая, телесно-ориентированная или арт-терапия - определяется уже специалистом и зависит от состояния ребенка, фазы заболевания и особенностей его психики.