Про лекарства
Здесь часто встречаю перепосты с перечнем неэффективных лекарств. И самое интересное - это, конечно, комментарии. Брызжа виртуальной слюной, люди кидаются на защиту пилюлек. Одним из аргументов является - малоличо в контактах-фейсбуках-одноклассниках пишут. Ну да. Но вот не в одноклассниках, а вполне себе хорошая статья со ссылкой на негативный . (Аурика! там про преднизолон при лихорадках)))
Каждое утро Анны Александровны начинается с лекарств. Ничего особенного, обычный набор для ее возраста: церебролизин, винпоцетин, танакан и ноотропил – «для головы», вобэнзим – «для очищения и иммунки», корвалол – когда болит сердце, тробовазим для вен, витамин D и кальций – «для костей». На случай простуды или другой инфекции в ее аптечке имеется внушительный арсенал иммуномодуляторов, противовирусных и гомеопатических средств.
Анна Александровна не занимается самолечением, и все препараты ей прописали врачи. Но ни один из них не продается в западных странах (по крайней мере в качестве лекарств), ни один не выдержал проверку объективными методами доказательной медицины. Большинство из них не подвергалось такой проверке.
Анна Александровна – настоящий, не надуманный персонаж, но на ее месте может быть ваша мама или любой другой родственник, или вы сами. Самые популярные лекарства, составляющие львиную долю оборота российского фармрынка, – одновременно самые бесполезные.
Как это не работает в России
«Эффективность около 90 процентов препаратов, которые продаются в мире, не доказана по современным стандартам, из них процентов семьдесят не обладают хоть сколько-то значимой эффективностью», – говорит Павел Воробьев, заместитель председателя Формулярного комитета. Эта организация при Минздраве долгие годы оценивала медицинские технологии и лекарства, однако вскоре после того как Татьяна Голикова возглавила министерство, от услуг комитета отказались.
На сайте Формулярного комитета уже много лет висит негативный перечень лекарств, которые продаются в аптеках и при этом абсолютно бесполезны. В этом реестре 57 непатентованных названий. По словам профессора Воробьева, на самом деле, неработающих лекарств на прилавках аптек на порядок больше. Фармацевтическая бюрократия устроена так, что новые высокотехнологичные лекарства появляются с большой задержкой или не появляются вовсе, а бессмысленное наследие прошлого и позапрошлого века вроде корвалола или настойки боярышника сохраняется и растет в продажах.
В мировой практике есть три золотых стандарта качества, которые применяются на трех этапах жизни каждого лекарства: в доклинических лабораторных разработках (GLP), в клинических исследованиях (GCP) и в производстве (GMP). В России стандарты GCP приняты с 2005 года, но носят лишь рекомендательный характер, то есть производители могут добровольно следовать им.
«Когда речь идет о больших международных исследованиях на территории России, их проводят по стандартам GCP, просто потому что это необходимо для регистрации лекарств в других странах, – говорит Светлана Завидова, исполнительный директор Ассоциации организаций по клиническим исследованиям, которая девять лет назад занималась утверждением стандарта GCP в России. – Но если это чисто российские разработки для отечественного рынка, никакого резона испытывать препарат по мировым стандартам качества нет, и никто этого не делает».
В качественном исследовании препарат сравнивается с плацебо (пустышкой), а еще лучше – с самым эффективным средством от той же болезни, ведь по-хорошему новое лекарство должно быть лучше других лекарств, а не лучше сахарной таблетки. Качественное исследование должно быть рандомизированным, то есть проводиться с использованием случайной выборки пациентов в группу испытуемых и плацебо, и двойным слепым, когда ни пациент, ни даже врач не знают, кому в группе достается лекарство, а кому – плацебо. Качественное исследование – это всегда тысячи и десятки тысяч пациентов, а значит, миллионные инвестиции. Чем меньше величина эффекта, тем больше больных нужно, чтобы эффект обнаружить.
Нет никакого смысла вкладывать большие деньги и соблюдать строгие условия в России, потому что в российском законе «Об обращении лекарственных средств» не прописан объем и качество исследований – он может быть любым.
Количество пациентов для клинических испытаний определяет сам разработчик, его протоколы при регистрации проверяет Институт доклинических и клинических исследований при Минздраве. Однако требования к протоколам могут быть любыми. К примеру, в испытаниях популярного препарата тромбовазим участвовало всего 62 человека. Большинство российских препаратов испытывались на группах пациентов до 50 человек, и не обязательно сравнивать даже с плацебо, не говоря уже о сравнении с существующими аналогами.
Эффекты у лекарства тоже могут быть разными. К примеру, если лекарство устраняет конкретный симптом – это называется «суррогатной точкой» эффективности, а если продлевает жизнь или улучшает ее качество, уменьшает количество рецидивов – это «конечные точки», и именно по ним сегодня принято судить о качестве лечения.
Британский врач и общественный деятель Бен Голдакр в своей книге «Плохая фарма» приводит такой случай. В 1980 году группа врачей испытывала лоркаинид, лекарство от аритмии, на сотне пациентов, перенесших инфаркт, половина из которых получала плацебо, другая – настоящие таблетки. Аритмию этот препарат действительно устранял, то есть в суррогатной точке прекрасно работал. Однако в вскоре после исследования в группе пациентов, получивших лоркаинид, погибло девять человек, а в группе, которая получала сахарные пустышки, – умер только один. Это был провал, и группа прекратила исследование потенциального лекарства. Если бы аналогичный препарат испытывали сегодня в России, никакие правила не помешали бы зарегистрировать его как рабочее средство от аритмии.
Видимость лечения
Последняя редакция федерального закона «Об обращении лекарственных средств» была принята сравнительно недавно – в апреле 2010 года, однако в ней не появилось никаких требований к качеству клинических и доклинических исследований. Зато появилось много туманных формулировок, усложняющих регистрацию и независимое исследование лекарств. «Закон не позволяет испытывать лекарство кому-либо, кроме разработчика, – говорит проф. Василий Власов, участник Кокрановского сотрудничества – международной организации, которая проводит независимую оценку эффективности лекарств. – Я лично обращался к министрам – и прошлой, и действующей, чтобы изменить это положение, но не был даже удостоен ответа. Заявлять исследования может только спонсор. Независимая экспертиза по этому закону не такая уж независимая, и подчинена минздравовским чиновникам. И результаты исследований не требуют публикации в научных журналах, а предоставляются напрямую чиновникам. Такого нет нигде в мире».
Также в законе не прописан механизм, который позволял бы лишать регистрации неэффективные лекарства. Статья 32 об отмене госрегистрации лекарства – одна из самых кратких – подразумевает, что запрещены могут быть только опасные для здоровья препараты. Бесполезность не является достаточным основанием. Видимо, поэтому пока не было ни одного прецедента, чтобы свидетельство о госрегистрации было аннулировано из-за бесполезности лекарства.
В целом, закон написан так, как будто предполагается, что лекарство может испытывать только производитель или его подрядчик. «Главное нововведение этого закона состояло в том, что регистрация лекарств переходила от Росздравнадзора к Минздраву, – говорит проф. Власов. – Министры очень не охотно делятся властью, особенно в такой прибыльной сфере как фармацевтический рынок».
В 2010 году, когда был принят действующий закон, в прессе подробно излагались хитросплетения семейных и профессиональных отношений министра Голиковой и руководства компании «Фармстандарт», производителя препаратов арбидол и амиксин. Slon уже писал о том, что эффективность этих препаратов не подтверждена, впрочем, как не подтверждена эффективность почти всех противовирусных лекарств, которые любят прописывать российские врачи при гриппе и простуде.
Кажется, нет ничего страшного в бесполезных лекарствах. Можно его выпить на всякий случай, «вдруг поможет, в любом случае хуже не будет». Это, конечно, заблуждение. Во-первых, у всех бесполезных лекарств не доказана не только эффективность, но и безопасность. Мы не знаем толком, чем чреват прием этих таблеток. Во-вторых, любое бесполезное лекарство заведомо опасно уже потому, что оно создает видимость лечения, и многие довольствуются популярными неработающими средствами, подвергая себя смертельному риску. Так, два самых популярных сердечных лекарства – валокордин и корвалол – на самом деле не обладают никаким положительным лечебным эффектом. Они содержат наркотическое вещество фенобарбитал и изовалериановую кислоту, слегка расширяют сосуды, успокаивают и усыпляют. Вместо того, чтобы ехать в больницу и получить настоящее лечение, человек принимает капли, чувствует облегчение и засыпает. При этом инфаркт, если он начался, развивается во сне.
«В результате в среднем в России пациент попадает в больницу через 20 часов после начала инфаркта, тогда как интенсивная терапия имеет смысл только в первые часы, – говорит профессор Воробьев. – То же самое с симптоматическим лечением простуды и гриппа. Пациент принимает абсолютно бесполезные «противовирусные» препараты и жаропонижающие, которые снимают симптомы. Пациент не обращает внимания на болезнь до тех пор, пока у него не разовьется тяжелое воспаление легких. Аналогичная проблема с почечными коликами: если просто принять обезболивающее, есть риск, что симптомы исчезнут и незаметно разовьется тяжелое гнойное осложнение»
В начале прошлого года министр Вероника Скворцова объявила, что «неэффективные лекарства должны покинуть рынок». Тогда об этом было много разговоров и сообщений в прессе. Прошел год, и на мой вопрос, что было сделано в этом направлении, из Минздрава пришел многословный туманный ответ, суть которого сводится к тому, что поправки к закону проходят бессрочные межведомственные согласования.
Аналогично обстоит дело с GMP, международным стандартом производства. Разговоры о его внедрении в России ведутся лет пятнадцать, однако законодательная база появилась только осенью 2013 года, когда Минюст подписал соответствующий приказ Минпромторга. «Но перестраивать производство слишком сложно и затратно, поэтому теперь игроки лоббируют специальное постановление правительства о льготном периоде на несколько лет, – говорит Дмитрий Янин, председатель правления Конфедерации обществ прав потребителей. – Мы пытаемся не дать им провести это постановление. Все разрешительные документы они предусмотрительно переоформили до вступления новых правил, а ревизия, запланированная Минпромторгом, займет не меньше двух-трех лет».
Как это не работает в мире
Может показаться, что неэффективные лекарства водятся только в нашей стране, а на Западе фармпроизводители руководствуются одной лишь любовью к истине. Отнюдь. Несмотря на серьезные требования и стандарты, бесполезные препараты извилистым путем попадают и в американские, и в европейские аптеки.
Возвращаясь к истории с лоркаинидом из книги Бена Голдакра, провальное исследование не было никогда опубликовано. Другие группы ученых в последующие годы испытывали подобные лекарства против аритмии, которые обладали тем же побочным эффектом, то есть повышали риск смерти, однако не так очевидно. Более 100 тысяч американцев погибли из-за применения опасных антиаритмических препаратов, пишет Голдакр. В 1993 году авторы того первого исследования принесли публичные извинения. Возможно, если бы это исследование было опубликовано, оно могло бы предотвратить хотя бы частично выход на рынок смертельно опасных антиаритмических препаратов.
На сегодняшний день ни в одной стране мира нет законов, которые обязывали бы публиковать результаты всех исследований эффективности лекарства. Научные журналы охотнее публикуют исследование, если авторам удалось обнаружить эффект, чем если не удалось.
В апреле 2012 года в журнале Nature вышла статья исследователей, которые попытались повторить 53 научных испытания потенциальных лекарств для терапии рака. Повторить удалось лишь шесть из 53 работ. Авторы публикации предполагают, что это происходит благодаря тому, что научные журналы с энтузиазмом печатают статьи с положительными результатами и не проявляют должной бдительности. В итоге в свет выходит невоспроизводимая ерунда. А если исследование показало, что эффекта нет, то как бы и рассказывать не о чем.
Причем это касается не только разработок будущих лекарств, но, что хуже, независимых исследований того, что уже применяется врачами. Эрик Тернер в 2008 году опубликовал в New England Journal of Medicine статью про историю дюжины антидепрессантов, которые подавались на регистрацию в американское Агентство по контролю лекарств и продуктов в последние пятнадцать лет. Всего в агентство было подано 74 исследования, из них 38 работ с положительным результатом (таблетка работает) и 36 с отрицательным (таблетка не работает). Тернер сделал простую вещь: он взял эти семьдесят четыре исследования из базы FDA и посмотрел, сколько из них были опубликованы в рецензируемых научных журналах. Оказалось, что из работ с положительным результатом были опубликованы все, кроме одного, а отрицательных работ – только три из тридцати шести. Врачи, которые читают научную прессу и прописывают лекарства пациентам, получают чудовищное искажение реальности и считают эффективными лекарства, провальные исследования которых просто не вышли в свет.
Около половины научных работ, которые проводятся в западных странах, не публикуются нигде, при этом у работ с положительным результатом шансов быть опубликованными вдвое больше, чем у работ с отрицательным результатом. Испытания лекарств, которые финансируются производителем, в четыре раза чаще носят положительный характер. Не потому что авторы мухлюют в процессе изучения (с точки зрения дизайна работы как раз безупречны), а потому что отрицательные результаты просто не выходят в свет.
Пока что системно эта проблема не решена, однако о ней все больше пишут, причем не только в научной прессе. В январе в журнале Lancet вышла серия из пяти материалов, посвященных неполной медицинской информации, а газета New York Times опубликовала большой репортаж о войне, которую ведет молодой врач из клиники «Джонс Хопкинс» с фармгигантом GSK за публикацию результатов всех исследований эффективности противогриппозного препарата тамифлю.
Постепенно ситуация меняется к лучшему: в прошлом году GSK впервые создала онлайн-систему, в которой врачи могут запрашивать результаты клинических исследований. На сегодняшний день такие же онлайн-сервисы есть у Roche, Sanofi ViiV и Boehringer Ingelheim. В конце января компания Johnson & Johnson объявила о том, что она опубликует все данные своих клинических исследований в открытом доступе.
Было бы наивно думать, что компании делают это, руководствуясь души прекрасными порывами. Главным образом информация становится доступнее, а разработки – прозрачнее, потому что этого добиваются врачи, такие как Голдакр. Потому что врачи читают рецензируемые журналы, а законы, регулирующие «обращение лекарственных средств», отделяют качественную научную проверку от некачественной, и последняя не рассматривается при регистрации. Потому что чиновники, которые пишут законы и работают в системе здравоохранения, не замечены в очевидном конфликте интересов и прямой связи с производителями. Потому что на успех производителей влияет их репутация в глазах врачей и пациентов. Пока в России все происходит строго наоборот, бесполезные лекарства у нас будут только наращивать обороты.
