Всем привет! Кто может, заполните пожалуйста анкету, очень надо по учебе для курсовика!

1. Ваш возраст:____________

2. Ваше семейное положение:

ÿ -Замужем;

ÿ -В разводе;

ÿ -В «гражданском» браке;

ÿ -Свободна.

3. Какое у вас образование?

ÿ -Высшее;

ÿ -Среднее специальное;

ÿ -Среднее – 11 классов.

4. Возраст начала половой жизни:____________

5. Имеется ли у вас свое жилье? Съемное, Собственность, Нет.

6. Какая беременность по счету, если вторая, то в каком возрасте был рожден первенец?_____________________________________________________________________

7. Как протекали другие беременности:

ÿ -Аборт;

ÿ -Выкидыш;

ÿ -Благополучно;

ÿ -С осложнениями.

8. Планировали ли вы эту беременность? Да Нет

9. Имеются ли нарушения менструального цикла? Да Нет

10. Были ли когда-либо обнаружены гинекологические заболевания, если да, то в каком возрасте и какие?_______________________________________________________________

11. Имелись или имеются какие-либо соматические заболевание, сердечно-сосудистые, онкологические? Какие?________________________________________________________________________

12. Имелись или имеются какие-либо наследственные заболевания, Какие?________________________________________________________________________

13. Имелись или имеются какие-либо венерические заболевания?______________________

14. Курили вы когда-то и курите ли сейчас? Сколько сигарет в день?___________________

15. Употребляете ли вы алкоголь? В каком количестве и на сколько крепкие напитки?______________________________________________________________________

16. Как вы считаете, в каком возрасте нужно планировать детей?_______________________

17. Какие обстоятельства, факторы, показатели могут сподвигнуть женщину стать мамой?________________________________________________________________________