1. Ваш возраст:____________
2. Ваше семейное положение:
ÿ -Замужем;
ÿ -В разводе;
ÿ -В «гражданском» браке;
ÿ -Свободна.
3. Какое у вас образование?
ÿ -Высшее;
ÿ -Среднее специальное;
ÿ -Среднее – 11 классов.
4. Возраст начала половой жизни:____________
5. Имеется ли у вас свое жилье? Съемное, Собственность, Нет.
6. Какая беременность по счету, если вторая, то в каком возрасте был рожден первенец?_____________________________________________________________________
7. Как протекали другие беременности:
ÿ -Аборт;
ÿ -Выкидыш;
ÿ -Благополучно;
ÿ -С осложнениями.
8. Планировали ли вы эту беременность? Да Нет
9. Имеются ли нарушения менструального цикла? Да Нет
10. Были ли когда-либо обнаружены гинекологические заболевания, если да, то в каком возрасте и какие?_______________________________________________________________
11. Имелись или имеются какие-либо соматические заболевание, сердечно-сосудистые, онкологические? Какие?________________________________________________________________________
12. Имелись или имеются какие-либо наследственные заболевания, Какие?________________________________________________________________________
13. Имелись или имеются какие-либо венерические заболевания?______________________
14. Курили вы когда-то и курите ли сейчас? Сколько сигарет в день?___________________
15. Употребляете ли вы алкоголь? В каком количестве и на сколько крепкие напитки?______________________________________________________________________
16. Как вы считаете, в каком возрасте нужно планировать детей?_______________________
17. Какие обстоятельства, факторы, показатели могут сподвигнуть женщину стать мамой?________________________________________________________________________