О кровотечениях в родах

Мишель Оден:

О том, что случается каждый день, редко пишут в газетах. В средствах массовой информации постоянно появляются кричащие сообщения о смерти в результате болезней, несчастных случаев, убийств, конфликтов и стихийных бедствий, отчего люди склонны игнорировать обилие хронических проблем. Немногие осознают тот факт, что ежегодно регистрируется более полумиллиона смертей, связанных с беременностью и родами (по данным заслуживающих доверия отчетов органов общественного здравоохранения). Во всем мире наиболее частой причиной материнской смертности являются кровотечения. По оценкам ВОЗ, каждый год имеет место 14 миллионов случаев акушерских кровотечений1. Эти смертельные кровотечения по большей части предотвратимы. Когда мы вновь откроем для себя ключевые потребности женщин и новорожденных детей в родах, большинства из этих смертей можно будет избежать.

В век «доказательной медицины» не слишком пристало ссылаться на примеры из каждодневной клинической практики. Однако я считаю полезным обобщить то, чему я научился за десятилетия врачебной работы. Эту точку зрения нужно принять во внимание, и вот почему. Современные рандомизированные контролируемые исследования проводятся в обыкновенных крупных акушерских отделениях, где в физиологические процессы весьма активно вмешиваются как в основных, так и в контрольных группах.2,3 Следовательно, результаты этих исследований имеют ограниченную ценность для тех, у кого сложилось четкое понимание физиологии родов.



Чему учат клинические наблюдения

С течением лет я пришел к заключению, что послеродовые кровотечения почти всегда связаны с неоправданными вмешательствами. Послеродовые кровотечения стали бы крайне редки, если бы врачи поняли и соблюдали несколько простых правил. Я настолько уверен в важности этих простых правил, что дважды согласился принимать роды на дому у женщин, которым в предыдущих родах производилось ручное выделение плаценты и переливание крови. Пользуясь возможностью, я изложу здесь свое понимание третьего периода родов, чтобы противопоставить свой опыт «выжидательному» или так называемому «физиологическому» ведению, которое применялось в рандомизированных исследованиях.4

Прежде всего необходимо создать условия для возникновения «рефлекса изгнания плода», то есть короткой серии мощных маточных сокращений, во время которых невозможны никакие произвольные движения.5 Создать такие условия – значит удовлетворить потребность в уединении и чувстве безопасности. Рефлекс изгнания плода может возникнуть, когда рядом с женщиной нет никого, кроме опытной, по-матерински заботливой, молчаливой и старающейся не привлекать внимание акушерки, которая сидит в уголке и, например, вяжет (вязание или другое похожее повторяющееся действие помогает акушерке поддерживать свой уровень адреналина на минимальном уровне).6

Когда условия физиологичны, в самый момент рождения ребенка большинство женщин стремятся принять вертикальное положение (вероятно, это связано с кратковременным мощным выбросом адреналина).7 Они могут подняться на коленях или встать на ноги, на что-то опираясь. После родов без медикаментозного вмешательства за несколько секунд можно услышать и увидеть, что ребенок в хорошем состоянии. Затем, в большинстве случаев, моя первая забота – согреть воздух в комнате. Во французской клинике, где я долгое время работал, стоило лишь дернуть за шнурок – и включались согревающие лампы. Если планируются роды на дому, вместо длинного списка вещей, которые необходимо приготовить, я акцентирую внимание на необходимости иметь передвижной обогреватель, который можно включить в любом месте и в любое время (включая практические детали, например, наличие удлинителя). Обогреватель за несколько секунд согреет одеяло или полотенца, которыми, если будет необходимо, можно укрыть маму и ребенка. В течение ближайшего часа после родов женщины редко жалуются на то, что им очень жарко. Если женщина дрожит, это не физиологично: это значит, что в помещении недостаточно тепло.

Моя следующая основная забота – проследить за тем, чтобы маму ничто не отвлекало, и чтобы она не чувствовала, что за ней наблюдают. Я смотрю, может ли она сама взять своего ребенка на руки, смотреть в его глаза и чувствовать его запах. Легче избежать всяких помех, если свет будет приглушен, а телефон отключен. Я часто прошу отца ребенка (или другого человека, находящегося поблизости) выйти в другую комнату, и объясняю ему, что эта первая встреча матери и ребенка никогда больше не повторится и ей никоим образом нельзя мешать. Многие мужчины склонны нарушать ту священную атмосферу, которая в идеале возникает после родов, течению которых никто не мешал.

В течение часа после родов я изо всех сил стараюсь хранить тишину и быть как можно более незаметным. Я либо сижу в укромном месте позади мамы и ребенка, либо ухожу, если рядом находится опытная доула, которая сама пережила подобное состояние. Через несколько минут после родов большинство женщин уже чувствуют себя некомфортно в вертикальном положении. Скорее всего, это момент, когда падает уровень адреналина и когда женщина ощущает схватки, связанные с отделением плаценты. Здесь тот, кто сопровождает роды, может подержать ребенка несколько секунд, чтобы роженица могла занять более удобное положение – почти всегда мамы ложатся на бок. После этого нет никаких оправданий тем, кто мешает общению мамы и малыша.

В течение часа я не трогаю ни пуповину, ни плаценту. Наложение зажимов или отсечение пуповины до рождения плаценты опасным образом отвлекают мать. Предлагать родильнице занять то или иное положение – также означает без надобности ее отвлекать. Ее положение является следствием уровня адреналина в крови. Когда уровень адреналина низок и женщина чувствует потребность лежать, было бы негуманно и не физиологично предлагать ей встать.

Лишь если спустя час после родов плацента еще не родилась, я осмеливаюсь побеспокоить маму, чтобы проверить, отделилась ли плацента, по крайней мере, от стенки матки. Я прошу маму лечь на спину и нажимаю на переднюю брюшную стенку выше лонного сочленения кончиками пальцев: если пуповина не втягивается, значит, плацента отделилась. На практике, плацента всегда рождается или отделяется в течение часа после родов, при этом кровопотеря минимальна – если третий период родов не «ведут». У меня никогда не было нужды вводить утеротонические (сокращающие матку) средства для того чтобы умерить кровотечение.

Этот подход, базирующийся, прежде всего, на клинических наблюдениях, необходимо обосновать с физиологической точки зрения. Легкое рождение последа с умеренной кровопотерей означает, что сразу после рождения ребенка произошел выброс окситоцина. Широко известен тот факт, что выделение окситоцина в значительной степени зависит от факторов окружения. Оно может подавляться адреналином. Это не только знание, полученное опытным путем. Группа японских ученых из Саппоро определяла показатели уровня адреналина на протяжении различных периодов родов неинвазивными методами8 (они наклеивали датчик на кожу ладони, затем записывали и анализировали характер микроколебаний кожи). Исследование подтвердило данные более ранней работы, в которой уровень адреналина измерялся при помощи постоянного катетера9. Японские ученые убедительно показали, что послеродовые кровотечения сопряжены с высоким уровнем адреналина. Высвобождению окситоцина может мешать и активное состояние неокортекса. При соблюдении физиологических условий сразу после рождения ребенка мама все еще находится в особом состоянии сознания, как «на другой планете». Ее неокортекс все еще пребывает более или менее в покое. Мой совет: «Не будите женщину!»10. Воспользуюсь вновь возможностью, чтобы упомянуть об уединении и тишине.

(Продолжение следует)