Допплерометрия (допплер)
Во время беременности, особенно в последнем триместре, врачи часто направляют беременную женщину на допплерометрию. Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода, маточные артерии, средняя мозговая артерия и аорта плода.
Допплерометрию используют при таких заболеваниях беременной, как гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, диабет. А также для выяснения причин врожденных пороков развития плода, несоответствия размеров плода сроку беременности, маловодия, преждевременного созревание плаценты, врожденных пороков сердца, аномалий пуповины, хромосомной патологии.
Из-за того, что количественная оценка кровотока по сосуду достаточно сложна, в акушерстве чаще используют относительные показатели. Наиболее часто используют следующие показатели: индекс резистентности (ИР),пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО). Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если СДО - более 4,4; ИР - более 0,773, измеренные в средней мозговой артерии начиная с 22 недели беременности, то это может говорить о возможных проблемах.
По результатам оценки индексов ставят различные степени нарушения кровотока. Существуют три степени нарушения кровообращения:
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
3 СТЕПЕНЬ: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Для постановки диагноза "Гипоксия плода" необходимо проверить кровоток в динамике, то есть повторить процедуру допплерометрии через некоторое время.
Если в результате исследования обнаружено нарушение кровотока, то в зависимости от степени нарушения, врач назначает соответствующее лечение или направляет на плановое родоразрешение.
Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока : Назад
Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе "мать-плацента-плод" являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доппле-рометрия - метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кар-диотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.
Показания к допплерометрии
Заболевание беременной:
гестоз;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
коллагеновые сосудистые заболевания;
диабет;
резус-сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода
СЗРП;
несоответствие размеров плода сроку беременности;
необъяснимое маловодие;
преждевременное созревание плаценты;
неиммунная водянка;
диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
врожденные пороки сердца;
патологические типы кардиотокограмм;аномалии пуповины;
хромосомная патология.
Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
Классификация нарушения кровообращения
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:
одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ:
Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода
1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.
2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолическо-го кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного моз-га плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).
2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.
3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений
1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.
Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%.
Выводы:
Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска осложнения в неонатальном периоде.
Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование.
Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.
Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.
1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052.
Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонаталь-ном периоде - 0,623±0,042.
Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести 0,662± 0,048.
Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; смерть в раннем неонатальном периоде - 0,750±0,072.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР - 0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.
Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП:
При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с од-ной стороны - в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б сте-пени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК - в 100% случаев.
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление "нулевого" или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при наруше-нии кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Еще выводы:
Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточ-ных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет, 2 степени - в 13,3%, 3 степени - в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе "мать-плацента-плод", позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.
Допплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеро-довая инволюция матки приводит к существенной редукции "неполноценного" русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы бе-ременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности.
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ - гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х - в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность - 87%, специфичность до 95%.
Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности - достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической вы-емки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения.1А степень 32,5% случаев гестоз 19%
СЗРП 14%
1Б3728 степень 7,3% случаев СЗРП 7%
2 степень 5,8% Гестоз 63%
СЗРП 100%
3 степень 7,3% Гестоз 64%
СЗРП 100%
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
Тактика.
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель - кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.
Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.
Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.
Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом со-стоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значи-мость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее ос-тается невысокой.
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).
Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока
1 СТЕПЕНЬ
Кратность исследования: до 30 недель - 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза, диабета, другой патологии со стороны матери.
Кардиотахограмма плода - после 34 недель, определение биофизического профиля плода - после 26 недель.
Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального риска, для объективной оценки состояния плода необходима его комплексная оценка - кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 СТЕПЕНЬ
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей плода, лечение направленное на созревание легких плода, лечение патологии со стороны матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 СТЕПЕНЬ
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности консилиум принимает решение" исходя из желания матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.
В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.
Во время беременности, особенно в последнем триместре, врачи часто направляют беременную женщину на допплерометрию. Допплерометрия позволяет определить скорость кровотока в сосудах. Наиболее доступными и удобными сосудами для исследования являются артерии пуповины плода, маточные артерии, средняя мозговая артерия и аорта плода.
Допплерометрию используют при таких заболеваниях беременной, как гестоз, гипертоническая болезнь, заболевания почек, диабет. А также для выяснения причин врожденных пороков развития плода, несоответствия размеров плода сроку беременности, маловодия, преждевременного созревание плаценты, врожденных пороков сердца, аномалий пуповины, хромосомной патологии.
Из-за того, что количественная оценка кровотока по сосуду достаточно сложна, в акушерстве чаще используют относительные показатели. Наиболее часто используют следующие показатели: индекс резистентности (ИР),пульсационный индекс (ПИ), систоло-диастолическое отношение (СДО). Высокие значения индексов характеризуют повышенное сопротивление кровотоку, низкие значения отражают снижение сопротивления кровотоку. Если СДО - более 4,4; ИР - более 0,773, измеренные в средней мозговой артерии начиная с 22 недели беременности, то это может говорить о возможных проблемах.
По результатам оценки индексов ставят различные степени нарушения кровотока. Существуют три степени нарушения кровообращения:
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ: одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток);
3 СТЕПЕНЬ: критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
Для постановки диагноза "Гипоксия плода" необходимо проверить кровоток в динамике, то есть повторить процедуру допплерометрии через некоторое время.
Если в результате исследования обнаружено нарушение кровотока, то в зависимости от степени нарушения, врач назначает соответствующее лечение или направляет на плановое родоразрешение.
Допплерометрия маточно-плацентарно-плодового кровотока : Назад
Эффект Допплера основан на изменении частоты звуковой волны в зависимости от скорости наблюдаемого излучателя. В нашем случае - изменение частоты отраженного ультразвукового сигнала от неравномерно движущейся среды - крови в сосудах. Изменения частоты отраженного сигнала регистрируются в виде кривых скоростей кровотока (КСК).
Гемодинамические нарушения в функциональной системе "мать-плацента-плод" являются ведущим патогенетическим механизмом нарушения состояния и развития плода при различных осложнениях беременности. При этом в подавляющем большинстве наблюдений гемодинамические нарушения характеризуются универсальностью и однотипностью изменений вне зависимости от состояния плода и этиопатогенетического фактора.
Изменение нормальных показателей КСК - есть неспецифическое проявление многих патологических состояний плода, причем во многих случаях предшествующие появлению клинических симптомов, важно что это относится и к основным патологическим состояниям при беременности - СЗРП, гипоксия плода, гестоз и др. При сроке от 18-19 до 25-26 недель Доппле-рометрия - метод выбора, т.к. биофизический профиль плода информативен с 26 недель, а кар-диотокография еще не показательна.
Методика допплерометрии предполагает получение кривых скоростей кровотока в сосудах маточно-плацентарно-плодового кровотока, вычисление индексов сосудистого сопротивления (ИСС), анализ полученных результатов.
Показания к допплерометрии
Заболевание беременной:
гестоз;
гипертоническая болезнь;
заболевания почек;
коллагеновые сосудистые заболевания;
диабет;
резус-сенсибилизация.
Заболевания и врожденные пороки развития плода
СЗРП;
несоответствие размеров плода сроку беременности;
необъяснимое маловодие;
преждевременное созревание плаценты;
неиммунная водянка;
диссоциированный тип развития плодов при многоплодной беременности;
врожденные пороки сердца;
патологические типы кардиотокограмм;аномалии пуповины;
хромосомная патология.
Осложненный акушерский анамнез (СЗРП, гестоз, дистресс плода и мертворождение при предыдущих беременностях).
Классификация нарушения кровообращения
1 СТЕПЕНЬ:
А - нарушение маточно-плацентарного кровотока при сохраненном плодово-плацентарном кровотоке;
Б - нарушение плодово-плацентарного кровотока при сохраненном маточно-плацентарном кровотоке;
2 СТЕПЕНЬ:
одновременное нарушение маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока, не достигающие критических изменений (сохранен конечный диастолический кровоток).
3 СТЕПЕНЬ:
Критические нарушения плодово-плацентарного кровотока (отсутствие кровотока или реверсный диастолический кровоток) при сохраненном либо нарушенном маточно-плацентарном кровотоке.
При динамическом наблюдении не отмечается нормализация или улучшение показателей гемодинамики при 1А, 2 и 3 степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока. Отмечена нормализация плодово-плацентарного кровотока только при 1Б степени, обычно у беременных с угрозой прерывания.
Классификация нарушения гемодинамики плода
1 СТЕПЕНЬ - нарушение плодово-плацентарного кровотока, не достигающее критических значений и удовлетворительное состояние гемодинамики плода (нарушение кровотока только в артерии пуповины). СДО в грудной части аорты - 5,52 ± 0,14, во внутренней сонной артерии - 3,50 ± 1,3. Происходит компенсаторно снижение индекса диастолической функции обоих желудочков сердца плода в 58,3% случаев, повышение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца в 33,3%.
2 СТЕПЕНЬ - компенсированное нарушение гемодинамики плода (нарушение собственно гемодинамики плода). Централизация кровообращения плода. Снижение максимальной скорости кровотока через все клапаны сердца плода в 50% случаев, для левых отделов - в меньшей степени. Дальнейшее снижение показателя диастолической функции желудочков (Е/А). Сохраняется превалирование правых отделов сердца плода. Патологический спектр кровотока в аорте и/или внутренней сонной артерии плода. Аорта - нарушение кровообращения по типу нарушений в артерии пуповины. Во внутренней сонной артерии повышение уровня диастолическо-го кровотока - снижение сопротивления микроваскулярного русла полушарий головного моз-га плода. В 100% случаев нарушение кровообращения в этих сосудах вторичное по отношению к изменениям в артерии пуповины. Вторичность изменений во внутренней сонной артерии к изменениям в аорте плода не установлена. Первичное изменение кровообращения сосудов головного мозга встречается значительно реже (неплацентарный тип гипоксии плода).
2 степень не продолжительна, быстро переходит в 3 степень.
3 СТЕПЕНЬ - критическое состояние гемодинамики плода.Преобладание в функциональном отношении левых отделов сердца над правыми - более глубокая перестройка внутрисердечной гемодинамики, связанная с централизацией кровообращения. Усиление гипоксии плода - снижение чрезклапанного кровотока на 10,3% для клапанов левых отделов и на 23,3% - для правых. Функциональная недостаточность трикуспидального клапана в 66,7% случаев (потоки регургитации). Аорта - снижение диастолического кровотока до его отсутствия (69,6%). Снижение резистентности внутренней сонной артерии в 57,1% случаев. Сочетание одновременного нарушения в аорте и во внутренней сонной артерии чаще, чем во 2 степени нарушения (14,3% и 42,3% соответственно).
Этапность нарушений
1 степень во вторую переходит в среднем через 3 недели; 2 в 3 через 1,3 недели. Возможна компенсация нарушений в различных стадиях, больше в первой стадии, меньше - во второй. В 3 стадии - декомпенсация плодовой гемодинамики.
Перинатальные потери: 1 степень нарушения плодовой гемодинамики - 6,1% случаев, 2 степень - 26,7%, 3 степень - 39,3%.
Интенсивная терапия новорожденных: 1 степень - 35,5%, 2 степень - 45,5%, 3 степень - 88,2%.
Выводы:
Повышение СДО (периферического сопротивления)- фактор высокого риска осложнения в неонатальном периоде.
Наиболее частая причина повышения СДО - внутриутробное инфицирование.
Длительный спазм мозговых сосудов играет важную роль в снижении компенсаторных возможностей, что приводит к нарушению процессов адаптации в раннем неонатальном периоде.
Среднее значение ИР маточной артерии в 22-41 недели беременности.
1.Новорожденные, родившиеся в нормальном состоянии - 0,482± 0,052.
Новорожденные, родившиеся с начальными признаками гипоксии в раннем неонаталь-ном периоде - 0,623±0,042.
Новорожденные, родившиеся в состоянии средней тяжести 0,662± 0,048.
Новорожденные, родившиеся в тяжелом и крайне тяжелом состоянии; смерть в раннем неонатальном периоде - 0,750±0,072.
После 29 недель пороговая величина СДО (хотя бы с одной стороны) - 2,4, ИР - 0,583.
При артериальной гипотонии в 88% случаев снижение МПК из-за малого минутного объема крови.
Снижение ФПК и МПК с высокой вероятностью указывает на возможность развития осложнений у новорожденных в раннем неонатальном периоде, в то же время отсутствие снижения не является достоверным диагностическим критерием недостаточности плацентарного кровообращения, которая является причиной хронического внутриутробного страдания плода в 45-60% случаев.
Основная причина гипотрофии - нарушение маточно-плацентарного кровотока.
Прогнозирование СЗРП:
При нарушении кровотока 1А степени синдром СЗРП развивается в 93,2% случаев; с од-ной стороны - в 66,7% случаев, с двух сторон -95,7%. При нарушении кровообращения 1Б сте-пени СЗРП развивается в 81,6% случаев. При одновременном снижении МПК и ФПК - в 100% случаев.
Под влиянием терапии возможно улучшение гемодинамики при легкой степени гестоза. При этом нарушение кровообращения в маточно-плацентарном звене менее подвержено положительной динамике, чем в плодово-плацентарном звене, что можно объяснить развитием морфологических изменений в сосудах матки вследствие гестоза. В то же время нормализация кровотока в 40% случаев в артерии пуповины предполагает возможный функциональный характер изменений фетоплацентарной гемодинамики. Однако при тяжелом течении гестоза фетоплацентарная гемодинамика после лечения существенно не изменялась. Появление "нулевого" или ретроградного кровотока в артерии пуповины, свидетельствующие о крайней степени страдания плода, диктует необходимость отказа от терапии в пользу экстренного родоразрешения.
Диагностическая значимость допплерометрии МА и АП достоверна только при наруше-нии кровотока, при ненормальных КСК. Однако допплерометрия МА и АП при несоответствии размеров плода сроку беременности (при подозрении на симметричную форму гипотрофии) может использоваться для дифференциальной диагностики со здоровым маловесных плодом. Наличие нормального кровотока при небольшом по размерам плоде в большинстве случаев будет говорить о наличии здорового маловесного плода.
Еще выводы:
Допплерометрия достаточно надежный метод диагностики состояния плода.
Нормальные показатели ФПК и МПК, мозгового кровотока не являются достоверными диагностическими критериями отсутствия нарушения состояния плода.
Снижение плацентарного кровотока в большинстве случаев сопровождается гипотрофией плода.
Есть четкая зависимость между характером кровотока в маточной артерии и выраженностью клинической картины гестоза (нарушение в 59,5%).
При гестозе нарушение кровообращения возникает только в одной артерии в 80,9% случаев (19,1% в 2-х маточных артериях). В связи с этим кровоток надо оценивать в обеих маточ-ных артериях.
При гестозе плодово-плацентарный кровоток нарушен почти у половины беременных; при СЗРП в 84,4% случаев.
Зависимости между частотой нарушений кровотока в артерии пуповины и клинической картиной гестоза не выявлено.
Нарушение кровотока в аорте плода сопровождается выраженной ФПН, клинически проявляется СЗРП 2 и 3 степени.
При гестозах первично нарушается кровоток в маточной артерии, затем, по мере углубления нарушений, в артерии пуповины.
Перинатальная смертность:
при нормальных показателях МПП кровотока и 1 степени нарушения случаев перинатальной смертности нет, 2 степени - в 13,3%, 3 степени - в 46,7% случаев.
Допплерометрическое исследование, проведенное у женщин с нарушением гемодинамики 3 степени в системе "мать-плацента-плод", позволило установить неэффективность проводимой терапии плацентарной недостаточности. При консервативном ведении родов перинатальная смертность составила 50%. При родоразрешении путем кесарева сечения перинатальных потерь не было.
Комплексная допплерометрическая оценка кровотока маточной артерии и артерии пуповины может рассматриваться как объективный показатель тяжести гестоза вне зависимости от его клинических проявлений.
Допплерометрия в правой маточной артерии - ценный метод в диагностике позволяющий во 2 триместре выделить группу беременных высокого риска по развитию позднего гестоза (с 20-24 недель, наиболее точно 24-28 недель). Достоверность составляет 98%. Согласно теории о преимущественном кровоснабжении правой маточной артерией матки, частота гестоза и СЗРП выше при расположении плаценты по левой стенке матки. У повторнородящих при расположении плаценты слева достоверно чаще развивается СЗРП, чем у первородящих. При плаценте расположенной справа различий нет. Вероятно, это происходит потому, что послеро-довая инволюция матки приводит к существенной редукции "неполноценного" русла левой МА.
Измерение ИСС в правой МА следует считать приемлемым методом отбора группы бе-ременных по развитию позднего токсикоза. Прогноз следует определять преимущественно во 2 триместре беременности.
Допплерометрия имеет высокую диагностическую и прогностическую ценность при осложнении беременности: ОПГ - гестоз, СЗРП, внутриутробная гипоксия плода.
Этот метод позволяет прогнозировать осложненное течение раннего неонатального периода и развитие неврологических нарушений у новорожденного.
Исход беременности и родов определяется не столько нозологической принадлежностью, сколько степенью нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод.
Своевременная коррекция тактики ведения беременности и родов, медикаментозная терапия, проводимая с учетом допплерометрических показателей, могут снизить перинатальную заболеваемость и смертность, но не исключают высокого риска развития тяжелых неврологических осложнений в раннем неонатальном периоде.
Высокая диагностическая ценность исследования кровотока в МА при СЗРП объясняется тем, что первичным звеном развития данной патологии в большинстве случаев являются нарушения маточно-плацентарного кровотока. При изменении КСК в одной маточной артерии СЗРП развивается в 63,6% случаев, в 2-х - в 100% случаев.
При гестозе патологические КСК выявляются в 75% случаев. При тяжелых формах гестоза изменения происходят параллельно в артерии пуповины. При гипертонии точность прогнозирования неблагоприятных перинатальных исходов во время беременности значительно превышает точность клинических тестов (АД, клиренс креатинина, мочевина и др.).
При повышении СДО в маточной артерии более 2,6 прогнозирование неблагоприятных исходов с чувствительностью 81%, специфичностью 90%.
Если ориентироваться на дикротическую выемку чувствительность - 87%, специфичность до 95%.
Для прогноза осложнений в 3 триместре важна оценка КСК во 2 триместре беременности. Патологические КСК в 15-26 недель беременности - достоверный прогностический признак развития в 3 триместре гестоза и СЗРП. Выявление патологического снижения диастолического кровотока в маточной артерии на 4-16 недель предшествует появлению клинических симптомов гестоза. Исследование КСК в маточной артерии позволяет с большой точностью прогнозировать отслойку плаценты. За 4 недели до отслойки плаценты (у 4 из 7 беременных) отмечено патологическое снижение диастолического кровотока, появление дикротической вы-емки. При отслойке СДО в артерии пуповины повышается до 6,0.
Прогнозирование гестоза, СЗРП во 2 триместре.
Исследование проводилось в группе беременных с высоким риском развития плацентарной недостаточности: гипертония различного генеза, угроза прерывания, привычный выкидыш, пиелонефрит, рождение ранее детей с СЗРП, в анамнезе тяжелая форма гестоза.
Прогноз развития гестоза, СЗРП во 2 триместре беременности при выявлении различной степени нарушения кровообращения.1А степень 32,5% случаев гестоз 19%
СЗРП 14%
1Б3728 степень 7,3% случаев СЗРП 7%
2 степень 5,8% Гестоз 63%
СЗРП 100%
3 степень 7,3% Гестоз 64%
СЗРП 100%
При патологических КСК необходимо повторное обследование, так как повышение показателей ПМП кровотока может быть при наличии клинических и ультразвуковых признаков угрозы прерывания беременности (транзиторное нарушение кровообращения 1 степени). При повторных исследованиях, позволяющих выявить стабильные гемодинамические нарушения, значительно возрастает прогностическая ценность метода в отношении подтверждения или исключения развития гестоза или формирования СЗРП.
Тактика.
При отсутствии диастолического компонента или при отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины или/и аорте плода родоразрешение в день обнаружения.
При отсутствии диастолического компонента (без отрицательного диастолического кровотока) после 31-32 недель - кесарево сечение. До 31 недели мониторные наблюдения с использованием нестрессового теста.
Отмечена прямая связь между отсутствием диастолического компонента кровотока в артерии пуповины и патологической пульсации в вене пуповины и перинатальной смертностью.
При нулевых и отрицательных значениях диастолического кровотока в артерии пуповины в 19,5-26,6% случаев выявляются хромосомные нарушения и врожденные пороки плода (!).
При отсутствии конечного диастолического кровотока более 4 недель при динамическом наблюдении, особенно во 2 триместре беременности, в 100% случаев выявляется хромосомная патология (чаще трисомия 18 и 21). В этих случаях чаще всего СЗРП не наблюдается.
При реверсивном кровотоке в диастолу обычно внутриутробная смерть плода наступает в течении 48-72 часов.
Время наступления гибели плода после выявления критического состояния плодово-плацентарного кровообращения колеблется от 1 до 16 дней (в среднем 6,1±1,5 дня) в сроке беременности 31-35 нед.
Учитывая неэффективность проводимой самой мощной терапии при критическом со-стоянии плодово-плацентарного кровотока, оправданным и единственно правильным является неотложное родоразрешение.
После 32-33 недель предпочтительным методом родоразрешением следует считать кесарево сечение, что позволяет избежать перинатальных потерь и значительно снизить частоту внутричерепных кровоизлияний и отдаленных постгипоксических осложнений у новорожденных, родившихся недоношенными и с малой массой тела.
Вопрос об акушерской тактике в сроки беременности 28-30 недель при критическом состоянии плодово-плацентарного кровотока остается дискутабельным. На современном этапе в эти сроки не оправдано экстренное абдоминальное родоразрешение, т.к. в большинстве наблюдений отмечаются выраженные метаболические сдвиги в организме плода или хромосомные нарушения.
Рациональным следует признать прерывание беременности до 28 недель, т.к. в большинстве данных случаев в динамике отмечается ухудшение показателей допплерометрии и быстрое нарастание тяжести гестоза, не поддающееся медикаментозной терапии.
Метод допплерометрии имеет большую диагностическую и прогностическую значи-мость в обнаружении критического состояния плода, особенно до 33-34 недель беременности, когда использование КТГ имеет значительное ограничение, а диагностическая ценность ее ос-тается невысокой.
После 34 недель беременности следует считать обоснованным досрочное родоразрешение путем операции кесарево сечение при выраженных нарушениях кровообращения (2-3 степени).
Тактика ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения маточно-плацентарно-плодового кровотока
1 СТЕПЕНЬ
Кратность исследования: до 30 недель - 1 раз в 3 недели, 30-34 нед.- 1 раз в 2 недели, 35-40 нед.- 1 раз в неделю.
При подозрении на ухудшение состояния плода допплерометрия проводится независимо от срока предыдущего исследования.
Проводится лечение плацентарной недостаточности; гестоза, диабета, другой патологии со стороны матери.
Кардиотахограмма плода - после 34 недель, определение биофизического профиля плода - после 26 недель.
Дородовая госпитализация в 36-37 недель в плановом порядке.
Родоразрешение через естественные родовые пути под тщательным контролем, с ранней амниотомией.
Учитывая наличие ложноотрицательных результатов допплерометрии при обследование беременных группы высокого перинатального риска, для объективной оценки состояния плода необходима его комплексная оценка - кардиотахограмма, биофизический профиль плода.
2 СТЕПЕНЬ
Обязательная госпитализация в стационар. Необходим допплерометрический контроль каждые 3-4 дня. Проводится интенсивная терапия плацентарной недостаточности для поддержания компенсаторных возможностей плода, лечение направленное на созревание легких плода, лечение патологии со стороны матери; пролонгирование беременности до 34-35 недель.
Родоразрешение путем операции кесарево сечение под эпидуральной анестезией.
3 СТЕПЕНЬ
Экстренное родоразрешение путем операции кесарево сечение. При недоношенной беременности консилиум принимает решение" исходя из желания матери.
При выявлении изолированного нарушения кровотока во внутренней сонной артерии, в средней мозговой артерии необходимо определение внеплацентарной причины гипоксии, проведение лечения. Контроль в динамике.
В дальнейшем необходимо внести коррективы в тактику ведения беременности и родов в зависимости от степени нарушения плодовой гемодинамики.
