Соберу в одном месте информацию и мысли про исправление плохой спермограммы (СГ). Это особо касается подтвержденных форм тяжелого мужского фактора, например, необструктивной азооспермии (НОА), криптозооспермии, всех форм олигозооспермии. Но будет полезно прочитать и тем, у кого в спермограмме стоят другие заключения. Про то, как и когда сдавать СГ, есть информация в другом сообществе. Это не инструкция, не четкий план по улучшению СГ, исправлению здоровья, и у кого-то возникнет больше вопросов, чем ответов после прочтения этого материала. Но на это стоит обратить особое внимание. 
Почему и какие анализы необходимо сдавать мужчине?
Для начала надо понять причины плохой СГ, а для этого надо сдать большое количество анализов (на самом деле список далеко не полный), что может стоить очень дорого, и не всем будет по карману, но даже это не всегда помогает, так как не все врачи умеют правильно трактовать анализы.
1) ЛГ, ФСГ, Тестостерон общий, Эстрадиол, Дигидротестостерон, ГСПГ (он же SHBG - глобулин связывающий половые гормоны), Пролактин, Прогестерон. Внимание: при азооспермии дополнительно сдать Ингибин Б! Свободный тестостерон сдавать не нужно, так как он прыгает постоянно, а методы оценки дают большую погрешность, хотя в книгах пишут про уточнение этого гормона, когда общий тестостерон находится на неплохом уровне, но сейчас рассчитывают свободный тестостерон по
2) Щитовидная железа: ТТГ, Т3 общий, Т4 общий;
3) Печень: АЛТ, АСТ, Билирубин общий, Билирубин прямой, гамма-ГТ;
4) Почки: креатинин с СКФ, мочевая кислота;
5) Инсулин, глюкоза, гликированный гемоглобин;
6) Витамин Д, липидный профиль, ОАК (общий анализ крови с СОЭ и лейкоцитарной формулой); если мужчина увлекается сигаретами, алкоголем или кофе, то можно сдать анализ на гомоцистеин (есть врачи, которые назначают анализ независимо от вредных привычек);
7) Витамин B12 (есть люди, у которых этот витамин не усваивается, как и витамин D, это важный элемент для нашего организма, который НЕ синтезируется в организме, в отличие от других витаминов группы B);
8) Ферритин, железо (на ББ есть 3 случая, когда мужчина имеет уровень железа выше референсов, при этом уровень тестостерона ниже референсов);
9) Рано или поздно пригодится анализ крови на ВИЧ, сифилис и гепатит (если пара готовится к ЭКО, то можно подогнать анализ к протоколу, так как срок действия анализа ограничен; в другом случае лучше сделать сразу). Два случая с ББ, когда у мужчины с проблемами в фертильности был обнаружен гепатит.
10) Анализ эякулята на герпес, методом ПЦР и культуральным методом (посев эякулята). Не везде это можно сделать, к сожалению. Про герпес известно следующее:
Однако недавно ДНК ВПГ была обнаружена в сперматозоидах человека путем гибридизации in situ. Ассоциация ДНК ВПГ со сперматозоидами была связана с проблемами фертильности, поскольку было обнаружено, что инфекция ВПГ встречается почти в три раза чаще в сперме пациентов с низким количеством сперматозоидов, посещающих клинику бесплодия, чем у лиц с нормальным количеством сперматозоидов. Значимая связь была также обнаружена между бесплодием и положительными тестами на ВПГ в другом исследовании, проведенном на 153 мужчинах.
Некоторые анализы показывают работу нескольких органов, поэтому разделение их довольно условное.
11) Анализы на генетику, кариотип. Здесь всё очень сложно. Какую-то часть генетических мутаций, которые могут привести к проблемам в сперматогенезе, можно выловить. Но до 25% причин могут быть упущены. Например, одна лаборатория может делать анализ на 16 распространенных мутаций в гене CFTR, а другая лаборатория будет делать анализ на 32 распространенные мутации, а генетический центр может проверить 600 мутаций, среди которых, понятно, большая часть будет редкими. Цена анализа будет варьироваться от 5 000 р. до 20 000 р. только по этому гену. Поэтому, если врач отправил на генетический анализ, важно понимать, что отрицательный результат не означает отсутствие мутаций. Просто проверяли лишь на определенные распространенные мутации. Если вы имеете действительно редкую мутацию, но ее не проверяли, то причину бесплодия никогда не определят! Еще одна проблема - генетические центры есть в крупных городах, поэтому для небольших городов полное генетическое обследование может быть недоступным.
Есть случаи, когда нет нужды сдавать именно эти анализы, например, когда общее количество сперматозоидов выше 15 млн/мл, но тут возникают вопросы: а как было раньше у мужчины? Может быть, что пару лет назад у мужчины было 50 миллионов сперматозоидов в одном миллилитре, когда он был полностью здоров, а сейчас его 15 млн/мл - это угасание его репродуктивной функции? В регулярный скрининг здоровья спермограмма не входит, поэтому никто не следит за изменениями в динамике на протяжении 10-20 лет. Кроме того эти анализы стоит сдать хоть раз в жизни каждому мужчине, чтобы иметь опорную точку в будущем, когда возникнут проблемы с возрастом, так как желание продолжить свой род иногда возникает спонтанно и в 40, и в 50 лет. У каждого человека своя конституция, поэтому у всех всё может отваливаться по разным причинам и в разное время. По этой же причине существуют мужчины, у которых ничего не отвалилось и в 70 лет, несмотря на злоупотребления, и есть мужчины, у которых всё отваливается уже в 30 лет.
Среднее значение тестостерона у мужчин:
У врачей есть ещё объяснение, что COVID-19 может снижать уровень тестостерона у мужчин (линк).
С какими проблемами можно столкнуться?
1. Первой проблемой является некомпетентность некоторых врачей. Есть примеры (все примеры из этого сообщества), когда врачи видят в анализах низкий тестостерон, даже не попадающий в нижнюю границу референса, и при этом продолжают назначать БАДы и витаминки (при этом возникает вопрос, а зачем тогда назначал этот анализ?!). Есть пример, как пациент проснулся, плотно покушал и пошел сдавать в 2 часа дня анализ на тестостерон, получил значение 6.8 нмоль/л (при таком значении у пациента должна быть азооспермия), врача это ничуть не смутило, он даже не поинтересовался, как такое может быть, но он выписал дорогой и совершенно бесполезный трибулус (болгарские травники сорвали куш!).
2. Второй проблемой можно назвать неправильные референсы лабораторий, которые никак не соотносятся с репродуктивной функцией. Например, есть лаборатории, которые пишут нижний референс по тестостерону 5 нмоль/л или 8 нмоль/л (при этом любой нормальный эндокринолог вам назовет минимальное значение в 12 нмоль/л). Чтобы сравнить, приведу пример Ингибина B, нижняя граница которого от 30, но понятно, что с значением 31, хоть и попадет человек в референсы, никакого нормального сперматогенеза не будет. Кроме того тестостерон в 12 нмоль/л - это тестостерон 70-летнего дедушки, и все эти референсы не соотносятся никак с процессами сперматогенеза у мужчины, как и с его самочувствием и здоровьем. Поэтому неопытный врач видит тестостерон в 12.5 нмоль, например, и считает, что всё хорошо у пациента.
3. Третьей проблемой с анализами является проблема оборудования лабораторий. Современные распространенные методы измерения тестостерона врут безбожно при низких значениях, при этом ошибка может достигать 100% от настоящего значения и выше. Это касается и измерения тестостерона у женщин. Поэтому при настоящем тестостероне ниже референсов в анализах можно увидеть вполне себе нормальный тестостерон, гипогонадизм не будет обнаружен, хотя СГ будет кричать о сбое, но врач назначит витамины и БАДы. Сюда же можно отнести и банальные ошибки лабораторий. Косячат все лаборатории, человеческий фактор нельзя исключать. Если есть сомнения в качестве анализа, то лучше пересдать в другой лаборатории (в случае с гормонами всё должно быть проверено два раза, и лучше найти место, где сдать тестостерон методом масс-спектрометрии!):
4. Четвертой проблемой является неполнота анализов, так как на здоровье влияет огромное количество факторов, поэтому игнорирование других анализов, которые на первый взгляд никак не соотносятся с вопросами фертильности, может стать роковой ошибкой. Все женщины проверяют, например, ТТГ, пролактин при подготовке беременности, почему же эти гормоны игнорируются у мужчины? Ведь при повышенном эстрадиоле или пролактине у мужчины будет низкий уровень тестостерона, и вместо терапии по повышению тестостерона необходимо снижать эти гормоны. Кроме того повышенный пролактин может свидетельствовать не только о стрессе в жизни мужчины, но и об изменениях в голове (аденома гипофиза), при которых назначать некоторые лекарства, воздействующие на мозг, будет неправильно без тщательного обследования.
5. Из этого вытекает ещё одна проблема: некоторые врачи по яичкам не смотрят дальше яичек и простаты, когда на прием к ним приходит глубоко больной человек, с индексом массы тела (ИМТ) выше 30, что говорит об ожирении и гормональном сбое, при этом уже становится не так важно, что было первопричиной - ожирение или гормональный сбой. Есть пример, когда после операции не нашли у мужчины с ожирением сперматозоиды и отправили его гулять, так он гулял 1.5 года, после чего попал в руки внимательного доктора, и после анализов у него обнаружили инсулинорезистентность на последней стадии, адский холестерин и уже не стоял вопрос о том, чтобы вернуть ему сперматогенез (яички с вишенку), а решался вопрос о том, сколько он проживет. Низкий тестостерон ведет к множеству серьезных заболеваний, как и является последствием многих серьезных заболеваний. Метаболический синдром - это состояние нарушения процессов обмена веществ, когда вы вроде бы кушаете правильно (стали кушать правильно), а ничего по нормальному не усваивается и организм не работает как необходимо.
На что ещё обратить внимание?
Больше половины тех, кто пишет в сообществе о плохой СГ, имеют лишний вес, и в лучшем случае последствием будет плохая морфология, а в худшем олигозооспермия или азооспермия. Это надо лечить комплексно, назначая лекарства (а не БАДы), которые поддержат здоровье мужчины, долго исправлять перекосы в гормонах. При запущенных стадиях заболеваний потребуется несколько лет уколов и приема дополнительных лекарств, чтобы человек полностью выздоровел и у него заработал сперматогенез, а короткая стимуляция в 1-3 месяца перед протоколом может лишь чуть улучшить ситуацию.
Чтобы определить лишний вес можно воспользоваться калькуляторами Индекса Массы Тела (ИМТ), но есть случаи, когда ИМТ нельзя правильно применить, например, если у человека развита мускулатура, или, наоборот, мышц нет совсем, но есть замещающий их жир, поэтому по ИМТ у человека будет нормальный вес в случае ожирения или лишний вес в случае развитой мускулатуры. Особо надо следить, чтобы кожа была чистой, так как всякие прыщи могут свидетельствовать о неправильном питании.
Вообще, эти сбои в обмене веществ и гормональном фоне исправляются врачами успешно, но для этого необходимо диагностировать, что имеет место быть этот сбой. Например, низкий ГСПГ, который вырабатывается в печени, низкий креатинин в крови могут свидетельствовать о таком сбое, несмотря на то, что сами значения ГСПГ и креатинина будут в лабораторных референсах. И хотя при низком ГСПГ будет высокий индекс свободных андрогенов, это уже не будет иметь значения, так как синтез веществ уже нарушен, поэтому где-то будет избыток, а где-то будет недостаток каких-то веществ (как пример - соотношение тестостерона и эстрадиола).
Расколбас в гормонах могут вызывать совершенно различные заболевания:
Про влияние ожирения на сперматогенез говорит и доктор Мельник.
К слову, ожирение играет негативную роль в вопросе репродукции и у женщин. На эту тему есть перевод статьи с Памбеда:
Female infertility: which role for obesity? (Женское бесплодие: какую роль играет ожирение?)
(из статьи про андропаузу кафедры сексопатологии и репродуктологии ЕрГМУ им. М. Гераци (PDF))
Несколько слов о БАДах.
Поэтому плохая СГ - всего лишь следствие перекосов в организме мужчины. Некоторые перекосы исправляются быстро, некоторые долго, некоторые совсем не исправить, если причины в генетике или нарушении структуры яичек или семявыводящих протоков. Про то, что лечат именно перекосы, а не само заключение по спермограмме, писал в посте о видах отклонений в СГ. Поэтому бесполезно спрашивать - у мужа XXX-зооспермия, чем лечили? Вам наивно ответят: лечили БАДом, вылечили, получили ЕБ. И вы будете долбиться разными БАДами, пока ваш кошелек не опустеет, а в итоге пойдете на ЭКО. Хуже того, есть случаи в сообществе, когда среди списка приведенных назначений врачей мелькает гормональное средство, и оказывается, что не БАДы помогли, а стимуляция сперматогенеза!
Есть случаи, когда у мужчины воспаление в простате (это воспаление может никак себя не проявлять, протекать бессимптомно и без заключения лейкоцитоспермия по СГ), и СГ показывает плачевные результаты, и после приема БАДов спустя несколько месяцев у мужчины есть улучшение. Но это улучшение случается только потому, что организм самостоятельно справился с воспалением, и ни один из элементов в распространенных спермоулучшателях не снимает воспаление и не борется с бактериями и инфекциями! А аргинин, которые включают во многие спермоулучшатели, является бустером для герпесных вирусов, и во многих препаратах с аргинином будет указано противопоказание, если есть вирус герпеса (при этом мазок из уретры может быть чистым, как у младенца)! Это тот случай, когда после приема БАДов может быть хуже. Как известно, вирус герпеса портит не только морфологию и скорость спермиев, но и их ДНК, что может приводить к частым ЗБ, БХБ.
СГ ухудшится после приема БАДов будет и в том случае, если основная болезнь прогрессирует, а в итоге будет пост о том, что "БАДы не помогли, стало хуже". Все элементы, которые включены в БАДы мы получаем из еды в нужных количествах, если, конечно, человек не сидит на дошираке и фастфуде, что ещё будет бить и по печени, которая утилизирует гормоны и фильтрует кровь (по печени бьет и ожирение):
Что касается распространенных БАДов, то состав у них нехитрый, каждый элемент стоит недорого, это всё можно собрать в известном месте или в магазине спортивного питания по недорогой цене, но почему-то в спермоулучшателях это все вместе становится дорогим, при этом в составе будет мизерное количество элементов.
Поэтому спрашивать и слушать про чужие назначения надо с осторожностью, это на руку только представителям компаний (а их тут очень много, они успешно маскируются под больных и лезут из всех щелей с своими отзывами о лекарствах), которые подсовывают свои БАДы всем без разбора причин, которые вызвали ухудшение СГ (и, кстати, в тех проплаченных исследованиях, которые приводятся на сайтах производителей, указывается, что критерием исключения является тяжелое отклонение в СГ, типа криптозооспермия, азооспермия, тяжелая олигозооспермия, а сама СГ может прыгать даже у здорового человека). Но совсем ушлые маркетологи пишут, что их БАДы способны исправлять гормональный фон у человека, что является введением в заблуждение, но что не сделаешь ради гешефта на тех, кто цепляется за соломинку и готов платить деньги?!
В некоторых случаях это может действительно помочь, в других случаях это всё не поможет, и станет легче только вашему кошельку. При этом есть БАДы, которые действительно помогают улучшить сперматогенез, но действовать надо комплексно, улучшая здоровье мужчины, а есть БАДы, которые могут сделать хуже в определенных случаях. К лечению медом и орешками тоже надо относиться с осторожностью, так как при инсулинорезистентности (а кто сдавал анализ на инсулин, глюкозу и гликированный гемоглобин?) вы можете огрести проблем от чрезмерного употребления меда.
Что касается полезных БАДов, то к ним можно отнести карнитин, витамин Д, Омегу-3, аргинин, некоторые антиоксиданты (АЦЦ, убихинон, витамин Е). Есть такой метаанализ пищевых добавок, которые помогают улучшить показатели спермограммы: The Effect of Nutrients and Dietary Supplements on Sperm Quality Parameters: A Systematic Review and Meta-Analysis of Randomized Clinical Trials.
Авторы рассмотрели свыше 2000 статей на эту тему, но большинство статей было забраковано, так как не подходили под критерии нормального медицинского исследования, например, не было контрольной группы, или выборка была очень маленькой. Из оставшихся статей был проведен мета-анализ.
Как видно из анализа, действительно, пищевые добавки (некоторые элементы) способны улучшить показатели спермограммы, но не так, как многие ожидают, т.е. НЕ супербустер для сперматогенеза, но кое-какое улучшение можно получить (лишние цифры убраны, оставлены только средние значения, на которые были получены улучшения):
Всего было включено 28 статей для качественного анализа и 15 статей для количественного метаанализа. Общая концентрация сперматозоидов [выраженные как средние значения, в сперматозоидах в 1 миллилитре] были увеличены на селене (3.91 млн/мл), цинке (1.48 млн/мл), омега-3 жирные кислоты (10.98 млн/мл), и кофермента Q10 (коэнзим Q10) (5.93 млн/мл).
Общая подвижность сперматозоидов была увеличена селеном (3.30%), цинком (7.03%), ω-3 жирные кислоты (7.55%), CoQ10 (5.30%), и карнитином (7.84%), тогда как прогрессивная подвижность сперматозоидов была повышена только после добавления карнитина (7.45%).
Наконец, морфология спермы была улучшена селеном (1.87%), ω-3 жирными кислотами (0.91%), CoQ10 (1.06%), и карнитином (4.91%).
Этот метаанализ РКИ предполагает, что некоторые пищевые добавки могут благотворно модулировать параметры качества спермы и влиять на мужскую фертильность. Тем не менее, результаты должны быть осторожно интерпретированы из-за ограниченного объема выборки мета-анализируемых исследований и значительной наблюдаемой неоднородности.
И это не лечение, а улучшение, после окончания приема этих добавок всё может вернуться на круги своя, если организм испытывает недостаток этих элементов.
Есть некоторые утверждения о корреляция между уровнем витамина Д и уровнем тестостерона: повышение уровня витамина Д приводит к повышению уровня тестостерона (примерно, прибавляет 1..3 нмоль/л, хотя данных по этому факту может быть недостаточно). Кроме того витамин Д участвует во многих обменных процессах в организме.
Витамин Д можно поднимать по схемам от Минздрава, там ничего сложного нет, на дозировках в 5000 единиц, например, можно за 3-4 месяца поднять с дефицита до оптимального уровня, просто надо сдать анализ и понять, сколько надо пить, все космические дозировки в слепую и надолго - от лукавого:
Дефицит витамина D у взрослых. Клинические рекомендации.
Что касается омеги-3, то это прямо влияет на оболочку сперматозоида, что может улучшить морфологию и фрагментацию ДНК, но и принимать надо длительно и в нормальных, а не микроскопических дозировках. Это тот случай, когда нормализация питания позволяет улучшить СГ, но надо опять понимать, что если вы били по организму несколько лет, то за короткое время не ожидайте улучшения (хотя и такие случаи есть), так как потребляемые элементы идут на весь организм, а не целиком и прямо в яички, им достаются доли процентов. Все эти БАДы на себе успешно опробовали спортсмены, но их целью является не репродуктивная функция, поэтому и вы должны осознавать, что когда яички перестали работать первыми, то и заработают они последними.
Но передозировки тоже ухудшают ситуацию, поэтому хавать в больших дозировках всё, что доступно в продаже, не стоит, все взаимосвязано и усваивается в организме постепенно (никому не придет в голову сожрать упаковку железа за неделю?).
Про питание и опять про добавки.
Многие элементы мы получаем из пищи, поэтому не нуждаемся в приеме дополнительно, посмотрите состав говядины, баранины, там есть и железо, и цинк, и селен и ещё много чего в нужном количестве. Чего мы не можем получить из еды - это витамин Д и омегу-3, если не загораем на курортах и не сидим на рыбной диете. Из этого следует, что если вы питаетесь нормально, то нет смысла принимать различные добавки, ведь от переизбытка металлов может быть хуже, например:
В больших дозах селен вызывает отравление - селенизм. Для человека токсическая доза селена составляет 5 мг. Селенотоксикоз может возникнуть при чрезмерном употреблении пищевых добавок, содержащих селен, или при работе на литейных, электронных, медеплавильных, нефтеперерабатывающих, химических производствах.
Интоксикация цинком может наблюдаться при употреблении напитков из оцинкованных емкостей. Основными признаками острого алиментарного отравления цинком являются тошнота, боль в области живота, диарея, лихорадка и повышенная потливость. Хронический избыток цинка иногда сопровождается нарушением всасывания меди.
Вот, например, человек принимает витамины по 1 таблетке (это 60 мкг селена и 5 мг цинка) и имеет следующие значения (некоторые другие лаборатории могут показывать верхний референс как 190 мкг/мл):
Нужно ли ему принимать селен в дозировках 200 мг? Для начала можно посмотреть как все попадает в референсы в другой лаборатории, и если там тоже будет перебор, то увеличение только с назначения доктора, а не по советам с форумов, так как селен влияет на работу щитовидной железы.
Любые добавки с элементами надо принимать только после анализов на содержание в крови элементов, иначе словите отравление или переизбыток витаминов, в результате которого ухудшится СГ. В комментариях лабораторий к анализам иногда пишут, что избыток каких-то веществ может быть в результате болезней, и если у вас цинка под верхний референс, то зачем его принимать больше?
Денежных средств, которые люди тратят на покупку БАДов, витаминов и минералов, может хватить на нормализацию питания, просто надо настроить свое питание, вся эта зеленушка-овощи-фрукты сейчас продаются по доступной цене, и пользы от правильного питания будет гораздо больше, чем если продолжать гнобить свой организм фастфудом, пытаясь исправить перекосы БАДами. Как минимум мужчина похудеет на многоразовом питании, если будет потреблять продукты с низким гликемическим индексом. Знаю пару, которая в итоге пошла на ЭКО с МФ, а при этом полного мужа не так давно клали в больницу с высоким давлением. Врачи давление снизили, диагностировали ожирение печени, из больницы выписали, человеку нет еще и 40 лет. К слову, у женщины тоже ИР, что говорит о том, что они оба питаются не совсем правильно и достаточно долго.
Про гормоны.
Для сперматогенеза необходимы 2 гормона: тестостерон (Т) и фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Т вырабатывается в яичках в клетках Лейдига под воздействием лютеинизирующего гормона (ЛГ). ЛГ и ФСГ вырабатываются в гипофизе при воздействии гонадотропин-рилизинг-гормон (ГнРГ), который вырабатывается в гипоталамусе.
Из тестостерона под воздействием фермента ароматазы производится эстрадиол (Е2), а под воздействием 5-альфа-редуктазы производится дигидротестостерон (ДГТ), по исследованиям ДГТ тоже играет не последнюю роль в сперматогенезе (раз, два, три, четыре). ФСГ действует на клетки Сертоли, которые в процессе сперматогенеза вырабатывают Ингибин B.
В организме действует механизм обратной отрицательной связи, когда мозг видит Е2, Ингибин B, ДГТ, то снижает выработку гормонов ЛГ и ФСГ, в результате чего снижается выработка Т. Поэтому, чем активнее ароматаза в организме мужчины (а она наиболее активна в жировой ткани), тем меньше тестостерона в организме мужчины и тем больше эстрадиола! При сбое в гормональной системе количество Т становится критически низким, сперматогенез останавливается. Гормоны утилизируются в печени, поэтому сбой в печени может привести к накапливанию Е2 в организме, постепенно усугубляя ситуацию. Поэтому у людей с лишним весом и проблемами в организме иногда можно наблюдать гинекомастию - растет женская грудь - слишком много эстрадиола! Гинекомастия лечится хирургическим путём!
Иногда бывает так, что мозг вырабатывает ЛГ и ФСГ, а яички не отвечают соответствующей выработкой Т, поэтому мозг ещё больше наращивает выработку ЛГ и ФСГ (гипергонадотропный гипогонадизм), пока ЛГ и ФСГ не окажутся в космосе. В случае, если уровень ЛГ и ФСГ недостаточно высокий, то диагностируют гипогонадотропный гипогонадизм. Но в последнее время всё чаще диагностируют нормогонадотропный гипогонадизм, когда ЛГ и ФСГ на нормальном уровне, а тестостерона в организме всё равно недостаточно. Пациенты последних двух типов очень хорошо реагируют на гормональную терапию.
Если ситуация запущена, то клетки Сертоли и Лейдига в яичках начинают атрофироваться, рецепторы к гормонам затухают, начинаются процессы, которые очень трудно обратить, яички начинают уменьшаться в размерах. Яички с вишенку не редкость у бодибилдеров, которые злоупотребляют анаболическими стероидами (google: testicular shrinkage from steroids), и у тяжело больных мужчин. Иногда варикоцеле действует подобным образом, душит яички, нарушая кровоток и приток кислорода к клеткам, в результате чего яички тоже начинают атрофироваться, а выработка Т падает.
Тестостерон в организме мужчины вырабатывается ночью, поэтому если мужчина плохо спит, работает ночными сменами, длительно испытывает стрессовое состояние, то у него могут начаться проблемы, он будет постоянно чувствовать себя разбитым:
Выработка тестостерона изменяется по сезонам и времени суток!
Для лечения этих эффектов врачи придумали всего несколько схем:
1. Уколы ХГЧ;
2. Уколы ФСГ;
3. Антиэстрогены;
4. Ингибиторы ароматазы.
5. Комбинированные схемы.
На эту статью буду ссылаться цитатами по тексту ниже наклонным шрифтом: Применение хорионического гонадотропина в качестве гормональной стимулирующей терапии при патоспермии. В этой мединцинской статье рассматриваются различные схемы, которые приводили к устранению азооспермии, тератозооспермии и позволяли получить ЕБ в некоторых случаях.
Current medical management of endocrine-related male infertility
Уколы ХГЧ. Хорионический гонадотропин. Если кратко, то ХГЧ воздействует на яички как гормон ЛГ, в результате чего клетки Лейдига раскачиваются, начинает производиться Т. При запущенных стадиях необходимо долгое лечение, не все пациенты могут применять уколы 6-24 месяца, поэтому если не видят эффекта (или видят ухудшение) спустя 3 месяца (так как сперматогенез идёт 3 месяца), считают, что врач ошибся, и бросают терапию. У этой схемы есть один побочный эффект, как видно из схемы выше, при росте Т будет расти выработка Е2, выработка собственных ЛГ и ФСГ будет падать, а для сперматогенеза необходим ФСГ!
Из этого следует, что применение монотерапии ХГЧ не оправдано при подготовке к протоколу и более направлено на стимуляцию выработки Т, а не сперматогенеза. После отмены уколов ХГЧ спустя некоторое время выработка собственного ФСГ налаживается, раскачанные яички начинают производить больше сперматозоидов, хотя локально во время и сразу после терапии ХГЧ был провал в сперматогенезе. Не все ожидают подобного эффекта и не всем он нужен, хотя уколы ХГЧ - это недорогое лечение.
Об этом, кстати, сказано в инструкции, но кто читает инструкции? Иногда кажется, что даже врачи не читают... В инструкции ХГЧ от МЭЗ сказано, что терапию имеет смысл проводить не менее 3 месяцев!
Побочные действия
...атрофия семенных канальцев (вследствие торможения продукции ФСГ в результате стимуляции продукции андрогенов и эстрогенов), уменьшение количества сперматозоидов в эякуляте (при злоупотреблении препаратом у мужчин)...
А это уже из статьи:
Однако в отношении устранения олиготератозооспермии и достижения спонтанного зачатия наиболее эффективной оказалась комбинированная терапия ХГЧ и рФСГ. Тем не менее, целесообразность применения монотерапии ХГЧ в отношении идиопатической формы мужского бесплодия остается недоказанной, что в свою очередь обуславливает необходимость проведения дальнейших исследований.
Уколы ФСГ. Гонал-Ф. Уколы ФСГ применяются отдельно, когда с Т всё хорошо, но требуется немного простимулировать именно сам сперматогенез. Эта схема успешно применяется, но надо понимать, что всё остальное должно быть в норме. Комбинированная схема ХГЧ и ФСГ дает наилучший результат, когда необходимо простимулировать сперматогенез, поэтому это наилучшая схема перед протоколом.
Не так давно профессор Ниешлаг из Германии протестировал корифоллитропин альфа (corifollitropin alfa) (торговая марка "Элонва") на мужчинах с азооспермией, были достигнуты положительные результаты:
RESULTS:
Mean (±SD) testicular volume increased from 8.6 (±6.09) mL to 17.8 (±8.93) mL (geometric mean fold increase, 2.30 [95% CI: 2.03, 2.62]); 14 (77.8%) subjects reached a sperm count ≥1 × 106 /mL. No subject developed confirmed anti-corifollitropin alfa antibodies during the trial. Treatment was generally well tolerated.
CONCLUSIONS:
Corifollitropin alfa 150 μg administrated every other week combined with twice-weekly hCG for 52 weeks increased testicular volume significantly, and induced spermatogenesis in >75% of men with HH who had remained azoospermic after hCG treatment alone.
Открытое клиническое испытание для изучения эффективности и безопасности корифоллитропина Альфа в сочетании с ХГЧ у взрослых мужчин с гипогонадотропным гипогонадизмом. (Название на английском, если ссылка затеряется: An open-label clinical trial to investigate the efficacy and safety of corifollitropin alfa combined with hCG in adult men with hypogonadotropic hypogonadism):
Корифоллитропин альфа - это молекула ФСГ с присоединенной частицей от молекулы ХГЧ. Считается, что за счет этого присоединения новая молекула действует лучше обычной молекулы ФСГ. Думаю, что скоро и у нас будут прописывать этот лекарственный препарат мужчинам с азооспермией.
Антиэстрогены (АЭ). Клостилбегит и Тамоксифен. Вопреки распространенному мнению (в том числе и среди врачей), антиэстрогены не снижают Е2 у мужчины. Более точное название этих веществ: селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов. То есть эти вещества связываются с рецепторами эстрогенов в организме, тамоксифен это делает во всем организме, а клостилбегит только в голове, в результате чего мозг перестает видеть Е2, и по принципу обратной отрицательной связи наращивает выработку ЛГ и ФСГ, которые стимулируют выработку Т и сперматогенез. В отличии от внешних гормонов ХГЧ и ФСГ от уколов, это выработка собственных гормонов. Есть случаи, когда врачи пытались лечить с помощью АЭ высокий Е2, но он становился всё больше и больше.
Ингибиторы ароматазы (ИА). Анастразол и Летрозол. А это именно те вещества, которые способны уменьшить действие фермента ароматазы и уменьшить выработку Е2 в организме. Их применяют, чтобы исправить соотношение Т и E2, повысить выработку ДГТ (так как больше Т пойдет на выработку ДГТ). ИА могут применяться как отдельно, так и в комбинации с другими лекарствами, чтобы не дать вырасти Е2 и избежать рисков гинекомастии. Есть исследования, в которых мужчинам с азооспермией и нарушенным соотношением Т и Е2 давали только ИА, загоняя Е2 в полный ноль, после чего у них появлялись сперматозоиды (ссылка на PDF). Но были и сильные побочные эффекты, так как Е2 необходим для работы организма, без Е2 могут начать хрустеть суставы, исчезнет либидо, а с выросшим ДГТ могут начать выпадать волосы (мужская алопеция) или начнется доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ), то есть когда простата начинает пухнуть (был в сообществе случай: нашелся врач, который не проверив уровень ДГТ при аденоме простаты назначил пациенту уколы ХГЧ!)
Aromatase inhibitors for male infertility
Вы понимаете, что в Германии кололи ХГЧ и ФСГ больше года, чтобы вылечить от азооспермии, а тут назначают на несколько недель? Но не надо бросаться за билетами в Германию, там профессор Ниешлаг один, а остальные врачи как у нас.
L. Yang и соавт. отметили, что, несмотря на возможность наступления спонтанной беременности на фоне монотерапии ХГЧ, для полноценной стимуляции сперматогенеза необходима комбинированная терапия в сочетании с ФСГ. В ретроспективное исследование было включено 242 пациента мужского пола в возрасте от 15 до 52 лет с диагностированным гипогонадотропным гипогонадизмом, включая двух пациентов с синдромом Каллманна. Все пациенты были разделены на три группы. 84 пациента I группы получали монотерапию ХГЧ (2000 ЕД один раз в три дня), 74 пациента II группы получали комбинированную терапию ХГЧ и ФСГ (2000ЕД/75 ЕД 1 раз в 3 дня)... Среднее время наблюдения составило 23,3 ± 11,4 месяца. По результатам исследования у 42 (50,0%) пациентов I группы и у 56 (75,7%) - II группы было отмечено увеличение объема яичек с 2,0±1,1 до 6,8±3,2 мл и с 2,1±1,1 до 8,8 ±3,9 мл, соответственно... У 34 мужчин I и 48 - II группы был индуцирован сперматогенез, при этом только от трех мужчин наступило зачатие. Необходимо отметить, что разница в количестве сперматозоидов и длительности лечения не была статистически значимой между I и II группами (p = 0,641, p = 0,573).
Есть ещё одна сложная и замороченная комбинированная схема гормональной терапии при азооспермии, когда не удалось найти сперматозоиды через TESE, которую ещё не применяли в нашей стране, её описание можно прочитать здесь: Spermatogenesis improved by suppressing the high level of endogenous gonadotropins in idiopathic non-obstructive azoospermia: a case control pilot study. Если кратко: применяют антагонисты ГнРГ, чтобы вырубить выработку собственных ЛГ и ФСГ, а потом уколами ХГЧ и ФСГ держат ровный гормональный фон, чтобы избежать дестабилизации сперматогенеза высокими уровнями гормонов. Возможно, что кто-то из докторов из клиники репродуктологии посчитает эту информацию нужной. Схожим образом производят стимуляцию женщин в протоколе ЭКО.
И ещё про случаи отсутствия найденных сперматозоидов через TESE (как правило высокий ФСГ при этом):
В исследование, которое проводили K. Shiraishi и соавт., были включены 48 мужчин с необструктивной азооспермией, у которых не были получены сперматозоиды при выполнении открытой биопсии яичка с использованием микрохирургической техники (micro-TESE). При этом 20 мужчин не получали гормональной стимулирующей терапии и 28 пациентов получали терапию ХГЧ в течение 45 месяцев перед выполнением повторной открытой биопсии яичка (micro-TESE). По результатам исследования, сперматозоиды были получены после выполнения повторной микро-TESE у 6 (21%) мужчин, которые получали гормональную терапию. Авторы отметили, что вероятность обнаружения сперматозоидов при выполнении повторной биопсии яичек была выше, если по результатам гистологического исследования был обнаружен гипосперматогенез при выполнении первичной микро-TESE. Таким образом, авторы пришли к выводу, что гормональная стимулирующая терапия с применением ХГЧ перед выполнением повторной микро-TESE, является более эффективной у мужчин с гипосперматогенезом.
В некоторых случаях в конце терапии ХГЧ и ФСГ, или после отмены необходимо назначение АЭ, чтобы стимулировать выработку собственных ЛГ и ФСГ, чтобы не словить провал в сперматогенезе после отмены курса уколов, когда внешние гормоны уже не поступают, а свои ещё не начали вырабатываться.
Не будет откровением, что всё лечение необходимо контролировать анализами, так как бывают побочные эффекты, например, в результате действия ароматазы весь произведенный Т будет конвертироваться в E2, поэтому иногда стоит скорректировать дозировки или назначить ИА. Как можно видеть из приведенных исследований, везде дозировки гормональных лекарств подбираются индивидуально! Если доктор назначил что-то из гормонального на 3 месяца и сказал приходить через 3 месяца - на крайний случай самостоятельно контролируйте анализами свое состояние, это пригодится в будущем, чтобы понимать, как реагировал организм на гормоны, а не просто посмотреть в СГ.
Иногда организм не реагирует на лекарства, поэтому первый анализ стоит сдать спустя неделю после начала терапии. Обычно врачи используют проверенные дозировки, но бывают случаи, когда нужно снизить или повысить дозировку, или сменить схему (есть случай, когда в результате злоупотреблений клубной жизнью (стимулирующие наркотики), мозг молодого человека перестал производить ЛГ и ФСГ и не реагировал на клостилбегит). При аденоме гипофиза воздействовать клостилбегитом на мозг сомнительно. Для снижения высокого пролактина используют каберголин.
При повышении Т в крови ожидается, что мужчина начнет худеть, но от приема гормональных лекарств может увеличиваться Е2 в крови, и мужчина наоборот будет набирать вес (опухать), подобное испытывают девушки в протоколах, а после отмены терапии мужчина быстро сольет всю лишнюю воду и похудеет. Но надо следить за ощущениями в груди, если начинает чесаться, то это повод спросить доктора про ИА!
Есть резон заранее спросить доктора, а какие уровни гормонов он ожидает увидеть в результате назначенной терапии, чтобы в случае, если что-то начнет зашкаливать, это станет сигналом, что что-то идёт у доктора не по плану. Спрашивать и проверять анализами следует гормоны: ЛГ, ФСГ, Общий Тестостерон, Эстрадиол, ГСПГ. Есть в сообществе случай, когда врач назначил гормональную терапию при изначально высоком Т, в итоге соски у мужчины зачесались, и им пришлось уменьшать дозировки, а уровни гормонов вызвали удивление доктора.
ВНИМАНИЕ!
Из всего вышесказанного понятно, что уровень Т играет первую роль в сперматогенезе, поэтому некоторые врачи, увидев в анализах низкий уровень Т, радостно назначают пациенту препараты с экзогенным (внешним) Т: омнадрен, сустанон, небидо, андрогель и другие. В результате выработка собственного Т падает, в яичках его становится чуть больше, чем ноль, хотя в крови его и дофига, сперматогенез останавливается полностью.
Есть случаи, когда вместо того, чтобы раскачать выработку Т и сперматогенез, врач своим назначением останавливал и то, и другое. Потом всё отскакивает очень и очень долго, на киберленинке есть клинический случай, когда пара шла к протоколу ЭКО, и врач "подготовил" пациента, в день пункции у него была азооспермия. К слову, применение стероидов и экзогенного Т у бодибилдеров имеет это же действие, и чем дольше человек сидел на стероидах, тем меньше вероятность восстановления сперматогенеза:
(A) Probability of achieving a total motile count greater than 5 million sperm within 12 months of TTh cessation. (B) Probability of achieving a total motile count greater than 5 million sperm within 6 months of TTh cessation.
Лекарства с экзогенным Т должны применяться в редких случаях, когда необходимо вылечить пациента от других болезней, например, инсулинорезистентность (ИР), сахарный диабет (СД), но это уже другая история. Доктор Роживанов Р. В. говорит про это следующее: "сначала лечим СД, потом лечим сперматогенез". Видео полезно посмотреть всем, кого интересует роль гормонов в мужском здоровье.
P. Evan и соавт. в ретроспективном исследовании продемонстрировали результаты терапии с использованием ХГЧ мужчин с азооспермией и выраженной олигоспермией, связанной с применением терапии тестостероном. В исследование были включены 49 мужчин в возрасте от 27 до 63 лет (средний возраст 40,5 лет; медиана 40). 45 (91,8%) мужчин имели азооспермию и 4 (8,2%) - выраженную олигоспермию. Перед началом применения ХГЧ все мужчины получали тестостерон в среднем 52,4 месяца и терапия ХГЧ была начата через день после прекращения приема тестостерона. Все пациенты получали комбинированную терапию ХГЧ в дозе 3000 МЕ. Дополнительной терапией у 35 (71,4%) был кломифен цитрат, у 28 (57,1%) - тамоксифен, у 10 (20,4%) - анастрозол и у 1 (2,0%) - рекомбинантный ФСГ. Средняя продолжительность комбинированной терапии с использованием ХГЧ составила 14 месяцев. По результатам исследования у 47 (95,9%) мужчин зарегистрировано появление/улучшение сперматогенеза, причем у 1 (2,1%) супружеской пары наступила беременность. В 98,0% случаев наблюдалось восстановление сперматогенеза. Среднее время возврата сперматогенеза составило 4,6 месяца (в среднем количество сперматозоидов 22,6 млн/мл). При дальнейшем наблюдении в течение 14 месяцев от 19 (38,8%) мужчин наступила беременность.
И снова про БАДы.
Есть анализ на фрагментацию ДНК сперматозоидов. Он показывает, сколько в сперматозоидах битой ДНК, в результате чего может случиться ЗБ. Фрагментацию ДНК вызывает окислительный стресс (ОС) организма, который можно измерить сдав анализ на малоновый диальдегид, который покажет общий сбой в организме, но может не показать сбой в урогенитальном тракте. В результате повышенного ОС в организме образуется огромное количество свободных радикалов, которые начинают бомбить сперматозоиды и портить им ДНК.
Есть отличный материал по этой теме, он очень обширный, поэтому приведу здесь только ссылки:
Мужское бесплодие и окислительный стресс: роль диеты, образа жизни и пищевых добавок
Общими характеристиками этих случаев, по-видимому, являются усиление окислительного стресса и нарушение метаболической функции. Они могут главным образом затрагивать незрелые сперматозоиды и лейкоциты. Высокое содержание в мембране сперматозоидов полиненасыщенных жирных кислот, связанных с фосфолипидами, делает их более чувствительными к перекисному повреждению. В результате разрыва или повреждения мембраны страдает функция сперматозоида. Этот процесс приводит к нарушению функции спермы, изменению показателей анализа спермы, фрагментации ДНК и функциональным расстройствам, влияющим на способность сперматозоидов к пенетрации и взаимодействию с ооцитом. По данным исследований, примечательно, что антиоксиданты и другие схожие микронутриенты способны снижать окислительный стресс и тем самым улучшать функцию спермы. Оптимизированные пищевые добавки для улучшения качества спермы следует рекомендовать во всех случаях мужской субфертильности, а также бесплодия неустановленной этиологии.
Окислительный стресс является одним из основных факторов в этиологии мужского бесплодия. На уровне изолированного сперматозоида атака АФК может индуцировать перекисное окисление липидов и фрагментацию ДНК, нарушая как подвижность этих клеток, так и их способность поддерживать нормальное эмбриональное развитие. На уровне семенников окислительный стресс способен нарушать стероидогенную способность клеток Лейдига, а также способность герминального эпителия дифференцировать нормальные сперматозоиды. Большое количество независимых клинических исследований продемонстрировало корреляционную связь между мужским бесплодием и признаками оксидативного стресса в эякуляте. Кроме того, литература, рассмотренная в этой главе, показывает обилие экспериментальных данных на животных моделях, демонстрирующих причинно-следственную связь между индукцией окислительного стресса в семенниках и нарушением мужской репродуктивной функции. Однако эти две линии доказательств еще не сошлись вместе. Хотя оксидативный стресс является явно доминирующей чертой в этиологии мужского бесплодия, основные причинные механизмы остаются нерешенными. Обилие физических, химических и патологических факторов, которые, по-видимому, могут способствовать индукции окислительного стресса в семенниках, впечатляет и предполагает, что клиническая картина будет чрезвычайно сложной, причем каждый человек будет подвержен уникальному спектру причинных факторов в результате различий в профессиональных и экологических воздействиях, наличия других патологических факторов, таких как инфекция или диабет, и генетические факторы, которые могут влиять на все, начиная от способа метаболизма конкретных ксенобиотиков до эндокринной среды, в которой должны функционировать семенники.
Major regulatory mechanisms involved in sperm motility
Понятно, что помимо поддержки организма БАДами, необходимо устранить и саму причину ОС, поэтому одним БАДы могут помочь, а другим ничего не помогает, если ОС слишком сильный. Но кто из докторов по яичкам будет искать причины сбоя во всём организме? Тут нужен докторский консилиум целой поликлиники!
ВНИМАНИЕ!
Хотел бы закончить на положительной ноте, но есть ещё о чем предостеречь. Часто встречаю в сообществе назначение врачами гомеопатических средств, причем врачи назначают это даже при азооспермии! На что ещё стоит обратить внимание, так это на всякие экстракты из простаты разного скота: быков, телят, бобров, оленей и прочих животных. Видел эксперимент доктора, который назначил уколы глазных капель мужчине. Ещё гинеколог назначал кушать водоросли определенной фирмы при неплохой СГ. Всё это не имеет ни одного доказательства, что работает, а производители тратят больше денег на рекламу, чем реальные исследования. Есть расстрельный список подобных препаратов, в который попадают те препараты, на которые нет ни одного положительного исследования о том, что они могут хоть как-то лечить людей лучше, чем плацебо. Поэтому, если доктор назначил что-то из этого списка, нужно спросить доктора, а как это вообще всё работает, да и вообще присмотреться к остальным назначениям доктора внимательно.
При появлении новой информации пост может обновляться.
Всем успехов!
===
Полезная информация.
Отличное руководство по похудению и началу новой жизни с понедельника от Базилио - канал Freshlife28, отлично вправляет людям мозги, чтобы они перестали вестись на маркетинговые ухищрения и начали вести престижный образ жизни. Спасибо, Антон, твои советы очень действенны!
Калькулятор пересчета единиц измерения гормонов.
Часто нужно найти информацию по какому-то заболеванию, случаю, лекарству. Для этого можно и нужно использовать следующие источники:
1) Русский медицинский журнал - https://www.rmj.ru/articles/urologiya/
2) Киберленинка - https://cyberleninka.ru/
3) PubMed (исключительно на английском) - https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/
4) Здоровье.Яндекс, справочник по лекарствам - https://yandex.ru/health/pills/
5) Здоровье.Мейл.ру, справочник по лекарствам - https://health.mail.ru/drug/
6) Справочник (регистр) лекарственных средств РЛС - https://www.rlsnet.ru/
Алексей Водовозов: Как настоящие лекарства отличить от мнимых
Интервью доктора Мсхалая; смотреть всем, у кого нет в СГ заключения нормозооспермия. Про тестостерон, нормы, методы измерения, спермограмму, ожирение, компетентность докторов и лечение витаминками:
Метод ROSI - оплодотворение ЯК сперматидами, делают в РФ в клинике EMC.
Это может помочь тем, у кого не нашли зрелых сперматозоидов в результате операции, но нашли сперматиды!
Мсхалая рассказывает про округлые сперматиды:
Одной из самых тяжелых форм мужского бесплодия является необструктивная азооспермия. Что же делать, если сперматозоидов не найдено при биопсии❓ Сегодня хочу уделить внимание одному из ключевых докладов на #КАРМ2019 - применению округлых сперматид при оплодотворении яйцеклетки. Основоположник и ведущий специалист профессор Атсуши Танака 🇯🇵 приехал в Россию специально по приглашению отдаления репродукции Европейского Медицинского Центра.⠀
На данный момент у профессора 173 ребёнка 👶👶 , рождённых с применением округлых сперматид. Что такое округлые сперматиды❓ Это клетки предшественники сперматозоидов с набором хромосом, как у сперматозоида. У ряда пациентов мы получаем округлые или элонгированные сперматиды, при этом самих сперматозоидов выявить не удаётся. Обычно эмбриологи сталкиваются с серьезными трудностями при желании использовать сперматиды, а именно:⠀
🔻 сложно провести дифференцировку между округлыми сперматидами и другими клетками сперматогенеза, т.е. сложно отличить одни клетки от других, потому что размеры и форма совпадает⠀
🔻 сложно добиться так называемой активации и оплодотворения ооцита (яйцеклетки), так как сперматиды обладают только генетическим набором как сперматозоиды, но не являются полноценными клетками, готовыми к оплодотворению⠀
Эмбриологи отделения репродукции ЕМС прошли обучение у профессора Танаки и данная методика уже применяется в отделении ЭКО ЕМС 🥳❗️
Криптозооспермия:
Если же у мужчины настоящая криптозооспермия, то сперматозоиды, полученные из яичек (биопсия), лучше тех, которые эякулированы:
В группе ≥35 лет показатели качества эмбриональной и клинической беременности были достоверно ниже в подгруппе эякулировавших сперматозоидов, чем в подгруппе тестикулярных сперматозоидов (26,2% против 63%, р = .002; 12,5% против 71,4%, P = .04, соответственно). Это исследование указывает на то, что ИКСИ следует проводить как можно скорее для мужчин с криптозооспермия. Когда отцовский возраст ≥35 лет, тестикулярная сперма должна быть использована для ИКСИ, так как это предлагает лучшие высококачественные эмбрионы и клинические показатели беременности.
(ссылка)
Герпес:
Acyclovir treatment of twelve unexplained infertile couples. Если диагностируется идиопатическое бесплодие, то есть смысл пройти курс валацикловира.