Все гормоны, в отличие от других лекарственных препаратов, в небольшом количестве могут влиять, в том числе негативно, на клетки, ткани, органы и системы органов, имеющие специальные датчики - рецепторы, через которые гормоны проявляют свое действие. Гормональные контрацептивы не исключение, поэтому имеют противопоказания.
Список противопоказаний длинный (смотрите инструкцию к препарату), но на первое место всегда выдвигаются две группы заболеваний, которые сопровождаются высоким уровнем смертности: 
• сердечно-сосудистые заболевания (гипертония, атеросклероз, заболевания сосудов, связанные с их сужением и закупоркой, и др.);
• нарушения свертываемости крови с тенденцией к тромбообразованию (тромбоз вен нижних конечностей, тромбоз легочной артерии, в том числе в прошлом).
Как много женщин, прочитав такую инструкцию, задумались над тем, что, если весь список противопоказаний настолько внушительный (внушительный по разным системам органов, а не по одной группе заболеваний), то, значит, это действительно не безобидные витамины и не таблетки от головной боли или жаропонижающие? Даже большинство антибиотиков, которые назначают направо-налево многие врачи, имеют намного меньше противопоказаний и побочных действий, чем гормональные контрацептивы (если интересно, откройте инструкции по применению и сравните).
Традиционная фраза «Миллионы женщин принимают гормональные контрацептивы годами, и ничего страшного с ними не происходит» может подойти как «отфутболивающее средство», если врач не хочет отвечать на закономерный вопрос женщины «Чем грозит прием ОК моему здоровью?». Более профессиональный вариант ответа - «Читайте инструкцию!» (и разбирайтесь сами). Но, почитав инструкцию, женщина снова спросит, как же тогда принимают эти гормоны миллионы других женщин, войдет ли она в процент тех, у кого будут побочные эффекты, увеличит ли прием гормонов риск развития какого-то рака в будущем, есть ли связь между тем, что все говорят и пугают растущей заболеваемостью рака груди и шейки матки и тем, что многие женщины, страдающие этими заболеваниями, могли принимать гормональную контрацепцию в прошлом…
Побочные стороны гормональной контрацепции
«Что ждет меня в будущем, если я начну принимать гормональные контрацептивы?» - вот наиболее частый вопрос врачу со стороны женщин. Врачи не гадалки, поэтому от них требуется конкретный ответ. Естественно, будет надежное предохранение от беременности до тех пор, пока женщина принимает гормоны. Помимо контрацепции могут быть побочные реакции, которые представлены в разделе побочных действий в инструкции. Но он включает описание негативного влияния гормональных контрацептивов только на период приема препарата. А ведь существует и отдаленные последствия приема любых лекарственных препаратов. Однако чаще всего они не упоминаются, потому что это может значительно понизить уровень продаж и приема медикаментов (любых).
Чтобы ответить на вопрос, чем грозит прием гормональных препаратов, особенно длительный, необходимо учесть множество факторов.
1. Какие именно ОК или другие виды гормональных контрацептивов принимает (будет принимать) женщина? Очень часто женщины на постсоветском пространстве отдают предпочтение старым высокодозированным ОК, многие из которых уже перестали использоваться в развитых странах. Они дешевле ОК новых поколений, поэтому их выгоднее покупать и продавать. Давно уже страны «второго и третьего миров» стали удобным полигоном для «впаривания» всего того, от чего отказывается «первый мир».
Таким образом, чем выше доза гормональной составляющей ОК и чем дольше их принимать, тем выше риск развития побочных действий и возникновения негативных отдаленных последствий.
Следует учитывать также, что разные виды прогестинов могут проявлять побочное действие по-разному. И это следует знать как врачам, так и женщинам.
2. Возраст женщины также играет важную роль в подборе ОК. Чем старше женщина, тем актуальнее становится вопрос оптимальной дозы эстрогенов и прогестинов, а также целесообразность приема гормональной контрацепции. Ведь многие женщины на самом деле не нуждаются в таком виде контрацепции, а живут ложными убеждениями, навязанными врачами, что яичники «отдыхают» на фоне приема ОК, что гормональные контрацептивы «сохраняют яичниковый резерв», «продлевают молодость», «омолаживают яичники и организм», «повышают сексуальность женщины» и т. п.
Нет, гормональные контрацептивы всего лишь предохраняют от беременности, но не предотвращают старение яичников и всего организма в целом, а тем более не омолаживают.
3. Старение организма с возрастом сопровождается появлением разных заболеваний, особенно если женщина не ведет здоровый образ жизни. Некоторые заболевания могут усугубляться приемом гормональных контрацептивов. Для усвоения и проявления своего действия ОК требуется хорошая работа желудочно-кишечного тракта (через него гормоны попадают в кровяное русло, а продукты их обмена выводят с калом наружу), печени (здесь они частично распадаются и частично связываются со специальными белками) и почек (через них продукты обмена гормонов выводятся из организма). Жировая ткань играет также важную роль в обмене гормонов, зачастую выполняя функцию склада (депо), где они могут накапливаться в виде веществ обмена (метаболитов) и храниться многие месяцы и годы. Именно эффект накопления жировой тканью метаболитов гормонов играет негативную роль в развитии некоторых серьезных заболеваний, в том числе ряда онкологических недугов.
4. Хотя у женщины на момент приема ОК может и не быть заболеваний и состояний, которые входят в список противопоказаний, но существует такое понятие, как наследственная предрасположенность к развитию заболевания. Это не означает, что человек обязательно заболеет тем, чем болеют его близкие родственники. Здоровый образ жизни, который включает здоровое питание, физическую активность и здоровое психоэмоциональное состояние, может предотвратить появление большинства заболеваний, даже если в роду имеются несколько случаев таких болезней. Наследственная предрасположенность обнаружена при сахарном диабете, повышенном давлении крови (гипертонии), мигрени, заболеваниях свертываемости крови и патологиях сосудов, некоторых заболеваниях печени и почек. Список болезней можно расширить, и большинство из них окажется в списке противопоказаний к применению ОК. Поэтому следует периодически проходить обследования на фоне приема гормональных контрацептивов для своевременного выявления отклонений, которые могут привести к развитию болезней.
Важно также помнить, что гормональные контрацептивы могут взаимодействовать с лекарственными и другими препаратами, ухудшая состояние женщины и протекание болезни.
5. Наличие вредных привычек, особенно курения. Само по себе курение признано фактором риска для развития многих заболеваний, в первую очередь таких опасных, как рак легких и сердечно-сосудистые патологии. Курение также является фактором риска для развития 13 других видов рака: горла, пищевода, желудка, ротовой полости и губ, глотки, носовой полости, мочевого пузыря, поджелудочной железы, почек, печени, кишечника, яичников, шейки матки, некоторых видов рака крови (лейкемий). Имеются также данные о повышенном уровне рака молочной железы у курящих женщин.
А теперь поговорим о канцерогенах
Многие знают, что канцерогены - это вещества, которые причастны к развитию злокачественных процессов, и эта причастность доказана серьезными исследованиями. То, что табак (точнее ряд веществ, содержащихся в дыме) и алкоголь относят к канцерогенам, уже никого не удивишь - об этом пишут и говорят.
Однако многие не знают, что первые публикации о связи курения и рака легких появились еще в 1930-х, и табачные компании провели тщательную проверку этих данных, проведя собственные исследования. Данные подтвердились, но вместо предоставления результатов на рассмотрение общественности было приложено максимум усилий по их сокрытию и фальсификации.
Сегодня предупреждением на упаковках сигарет, что курение повышает риск развития рака легких, никого не удивишь. Но на появление этого предупреждения ушло больше 50 лет борьбы отважных ученых, врачей, общественных деятелей, многие из которых потеряли работу, должность, положение, репутацию, семьи и даже жизни. Около 30 лет ушло на принятие закона о запрете курения в общественных местах.
Конечно, врачи часто предупреждают, что курение при приеме ОК нежелательно (жестко говоря, несовместимо с ОК). Но многие женщины «шалят» периодически, покуривая и игнорируя предупреждения врачей.
Помимо курения на фоне ОК повышает риск развития серьезных заболеваний также употребление алкоголя и наркотиков.
Интересный факт: о том, что алкоголь - тератоген, то есть причастен к появлению пороков развития плода, знают очень многие женщины, особенно планирующие беременность. Но далеко не все знают, что доказана связь между принятием алкоголя и риском развития рака шеи и головы (горла, гортани, ротовой полости, губ), пищевода, печени, молочных желез, толстого кишечника. Например, ежедневный прием 2 бутылок пива (по 350 мл), или 2 бокалов вина (300 мл), или около 100 мл крепкого алкоголя повышает риск развития рака молочных желез в два раза по сравнению с теми, кто не принимает алкоголь (данные Национального института рака, США, http://www.cancer.gov/cancertopics/factsheet/Risk/alcohol). Однако таких предупреждений на этикетках алкогольных напитков вы не найдете.
Натуральные эстрогены и прогестерон тоже могут вызвать рост некоторых злокачественных опухолей в организме женщины (впрочем, у мужчин тоже) - их нередко называют гормонозависимыми опухолями. Поэтому эстрогены и прогестерон относят к канцерогенам.
В это трудно поверить, не так ли? Если о канцерогенном действии эстрогенов (как натуральных, так и синтетических форм) и риске развития рака груди и матки врачи знают давно и стараются не назначать их без строгих показаний, особенно в старшем возрасте, то из прогестерона и его синтетических форм немало врачей создало панацею чуть ли не от всех женских болезней.
Несколько исторических моментов
Первые публикации о том, что прогестерон является канцерогеном, появились в 1979-1982 гг. после результатов экспериментов на животных. Таких публикаций было несколько. В комбинации с другими канцерогенами прогестерон вызывает тот же эффект, то есть новообразования молочных желез и внутренних половых органов, но они появляются раньше. Дальнейшие многочисленные публикации были посвящены изучению гормонов (эстрогена и прогестерона) на клеточном уровне и биохимических реакций, которые приводят к образованию разных веществ, участвующих в раковом перерождении клеток.
В 1990-х годах на Западе обрела большую популярность заместительная гормональная терапия (ЗГТ), которая применялась женщинами в предклимактерическом и климактерическом периодах их жизни с разными целями. Не так давно ЗГТ была переименована в менопаузальную гормональную терапию (МГТ).
Какое отношение имеет МГТ к гормональной контрацепции? Непосредственное, потому что МГТ и гормональная контрацепция - это не просто братья или сестры, а близнецы: они созданы из тех же эстрогенов и прогестинов. Отличие лишь в названиях, дозах и режимах приема.
В 1993 году исследователи из Университета Южной Калифорнии подробно описали связь между возникновением рака молочной железы и использованием комбинации эстрогенов и прогестеронов с целью заместительной гормональной терапии у женщин предклимактерического периода. После 2002 года начали появляться данные, свидетельствующие о риске развития рака молочной железы при длительном использовании прогестиновых контрацептивов у женщин старше 40 лет.
Последние данные клинических исследований подтверждают, что эстроген-прогестероновая комбинация, которая используется с целью контрацепции или как заместительная гормональная терапия, повышает риск развития рака молочной железы, шейки матки и печени. Положительный эффект тоже наблюдается - понижается риск развития рака яичников и эндометрия у женщин, принимающих гормональные контрацептивы. В то же время заместительная гормональная терапия, которая содержит меньшую дозу тех же синтетических эстрогенов и прогестинов, наоборот, повышает уровень рака эндометрия и яичников у женщин предклимактерического и климактерического возраста. Также появляется все больше убедительных данных, что между раком толстого кишечника (аденокарциномой) и прогестероном может существовать связь.
ВОЗ в монографии «Программы по изучению канцерогенного риска» вместе с Международным агентством исследования рака (IARC) еще в 1999 году утверждала, что оба гормона, эстроген и прогестерон, не без основания считаются канцерогенами для людей. Это утверждение поддерживается Национальной токсикологической программой США (Department of Health and Human Services) в отчетах по канцерогенам в течение почти 15 лет. В последнем отчете этой программы (13-е издание) (http://ntp.niehs.nih.gov/pubhealth/roc/roc13/index.html) прогестерон все еще в списке канцерогенов - никуда не делся.
Синтетические гормоны, входящие в состав ОК и заменяющие действие эстрогенов и прогестерона, ничем кардинально не отличаются от натуральных гормонов. Они тоже являются канцерогенами, а значит, их можно поставить в один ряд с курением и алкоголем.
А что говорят производители гормонов?
Производители гормонов, в том числе прогестинов и прогестерона, давно уже не скрывают информацию о том, что это канцерогены. Например, в информации о продуктах корпорации Sigma-Aldrich, одного из самых крупных мировых производителей прогестерона, имеющей представительства в 40 странах мира, в описании биохимических и физиологических свойств прогестерона сказано, что этот гормон «…вызывает созревание и секреторную активность эндометрия матки, подавляет овуляцию. Прогестерон участвует в этиологии (возникновении) рака молочной железы» (http://www.sigmaaldrich.com/catalog/product/sigma/p9776?lang=en®ion=CA). Эта же компания, как и многие другие, проводит свои исследования, изучая механизм влияния прогестерона на клетки в возникновении рака, и результаты этих исследований не скрываются, как это делалось раньше. (http://www.sigmaaldrich.com/catalog/papers/22593082).
Тем не менее до сих пор на упаковках гормональных препаратов нет предупреждения о связи гормонов с раком, как это сделано в случае с сигаретами.
Риск развития рака и длительность приема контрацептивов
В оценке влияния чего-то на что-то в медицинской статистике существуют разные виды риска, но чаще всего используют относительный и индивидуальный риски. Риск развития болезни под влиянием какого-то фактора риска - это соотношение случаев заболевания в двух группах людей (с фактором риска и без него). Этот риск может быть вычислен с учетом других факторов риска для группы людей или у конкретного человека с учетом его факторов риска (индивидуальный риск).
Как долго можно принимать ГК, чтобы не возникли серьезные побочные эффекты и не повысился риск развития ряда злокачественных опухолей? Точного ответа нет, потому что все зависит от индивидуальных особенностей организма и всех факторов, перечисленных выше. Но данные ряда исследований показали, что, например, прием ОК дольше 5 лет повышает риск развития предраковых состояний и рака шейки матки (уровень понижается до среднестатистических через 10 лет после прекращения гормональных контрацептивов).
За последние пятнадцать лет в медицинской литературе появилось огромное количество публикаций о связи рака молочной железы и приема гормональных контрацептивов, причем одни данные говорят о риске, существующем в период приема гормональных контрацептивов (не только таблетированных форм) и коротком периоде после завершения приема, другие - о риске в течение длительного периода после завершения приема гормонов. Независимые от фармакологических компаний и лечебных учреждений организации тоже проводят свои собственные исследования, и данные таких исследований не утешают.
В целом риск развития рака повышается в 1,5 раза после одного года (12 месяцев) приема гормональные контрацептивов и медленно понижается в течение последующих 10 лет после прекращения приема гормонов до уровня риска тех, кто гормоны вообще не принимал. Эти данные касаются в первую очередь ОК, содержащих высокие дозы эстрогенов (старое поколение гормональных контрацептивов). Также некоторые виды прогестинов (этинодиол диацетат) могут повышать риск развития рака в два раза. Трехфазные гормональные контрацептивы, особенно содержащие норэтиндрон, которые редко применяются в развитых странах, но все еще назначаются широко (из-за дешевизны) в постсоветских государствах, повышают риск развития рака молочной железы в три раза (уже в течение года приема препарата). Современные низкодозированные препараты имеют меньший уровень риска. Поскольку низкодозированные ОК появились на рынке не так давно, а рак молочной железы возникает у женщин старшего возраста (предклимактерического и климактерического возраста), изучение темы влияния этих видов контрацептивов на возникновение рака требует больше времени.
Риск возникновения глиомы (злокачественная опухоль мозга) повышается с продолжительностью приема контрацептивов: меньше 1 года - в 1,4 раза, больше 5 лет - в 1,9 раза. Увеличение риска наблюдалось при приеме любых гормональных контрацептивов: в среднем для комбинированных (эстрогены+прогестины) - в 1,5 раза, при приеме прогестиновых контрацептивов - в среднем в 2,8 раза (1,.6-5,1). Риск повышается при приеме контрацептивов и понижается после прекращения их приема.
Приведенные данные могут вызвать определенный шок у читателей, в первую очередь у женщин. Также найдется немало оппонентов, особенно среди сторонников гормональных контрацептивов и тех, кто назначает и принимает гормоны (эстрогены и прогестерон) по другим причинам. Но, даже если не учитывать риск развития рака, прикрываясь фразой «есть, но минимальный», хотелось бы задать вопрос каждому читателю: вы бы принимали вещество (любое, в том числе лекарственный препарат) длительный период, если бы знали, что оно - канцероген, то есть причастно к развитию рака? Вы бы покупали товар с обозначением, как на упаковке сигарет, что его употребление повышает риск развития рака (любого)? Конечно, немало курящих людей не обращает внимания на такие предупреждения - это их личный выбор. Многие канцерогенные вещества присутствуют в нашей жизни постоянно. Некоторые лекарственные препараты тоже могут вызывать рак, но, к счастью, их доза и прием ограничены, и люди обычно не принимают их месяцами и годами. Но гормональные контрацептивы принимаются женщинами годами. Имеют ли они право знать, что принимают официально признанные канцерогены?
Врачебная дилемма: рекомендовать или не рекомендовать гормональные контрацептивы?
Таким образом, с учетом многих данных, у современных врачей все чаще возникают вопросы о том, как правильно и кому рекомендовать-назначать гормональные контрацептивы. Достаточно ли много данных независимых клинических исследований, чтобы сделать четкие выводы в этом направлении?
Представьте ситуацию: через 10-15 лет к врачу приходит женщина и заявляет: «У меня возник рак груди (печени, мозга и т. п.) и, оказывается, тогда, когда много лет тому назад вы рекомендовали мне гормональную контрацепцию как надежный метод предохранения от беременности (или с лечебной целью), данные о связи гормонов и рака груди уже существовали. Почему вы не предупредили меня об этом? Теперь из-за вас я могу потерять жизнь!» Противоположный вариант может звучать так: «Я из-за вашего предупреждения побоялась принимать гормональные контрацептивы и, пользуясь другим методом контрацепции, который оказался ненадежным, забеременела. Мне пришлось прервать беременность, но после этого у меня начались серьезные осложнения и возникло бесплодие. Из-за вас у меня нет детей!»
Не исключено, что существуют и другие отдаленные побочные эффекты гормональной контрацепции, на которые врачи еще не обратили внимания, потому что часто при сборе информации (анамнеза) упускаются многие важные данные, в том числе прием гормональных контрацептивов в прошлом.
В «Глобальном Консенсусе» по использованию МГТ в 2013 году прозвучала фраза: «MГT - это не стандартный режим лечения, назначенный стандартной женщине.» Внимание акцентировалось на индивидуальном подходе назначения такой терапии с учетом пользы и вреда МГТ в каждом индивидуальном случае. Но, проведя параллели между нашими «близнецами» - менопаузальной гормональной терапией и гормональной контрацепцией, мы закономерно задаемся вопросом: не является ли на самом деле гормональная контрацепция нестандартным методом контрацепции, рекомендованным стандартной женщине?
Пока решаются вопросы о проведении дополнительных крупных клинических исследований, чтобы опровергнуть или доказать данные (как плохие, так и хорошие), важно, чтобы врачи придерживались таких правил:
1. Рекомендации в выборе методов контрацепции должны быть строго обоснованы с учетом регулярности половых актов, возраста женщины, ее веса, наличия дополнительных показаний, противопоказаний, сопутствующих заболеваний.
2. Назначение гормональной контрацепции должно проводиться только очно, после сбора жалоб и информации (анамнеза, в том числе семейного), осмотра и при необходимости дополнительного обследования (коагулограмма, печеночные пробы и др.).
3. Женщина должна быть ознакомлена с побочными эффектами приема препаратов. На любые вопросы об эффективности и безопасности гормональных контрацептивов должны быть даны профессиональные правдивые ответы.
4. Предпочтение в рекомендациях гормональных контрацептивов должно быть отдано современным низкодозированным препаратам.
5. Женщинам старше 40 лет должны быть рекомендованы только низкодозированные гормональные контрацептивы.
6. Применение гормональных контрацептивов в качестве лечения ряда заболеваний должно быть строго обосновано. Следует также учитывать желание женщины иметь детей или предохраняться от беременности.
7. При появлении жалоб должны быть приняты меры по установлению возможной связи между приемом гормональной контрацепции и жалобами и/или развитием заболевания (осмотр, обследование).
8. Своевременное выявление отклонений в здоровье женщины путем периодических регулярных осмотров и решение вопроса о продолжении или прекращении использования ГК являются важными факторами предупреждения серьезных последствий ГК.
Все больше врачей предлагают ввести письменное информированное согласие женщин, подтверждающее добровольный выбор гормональной контрацепции, как это, например, требуется при проведении стерилизации.
Заключение
Гормональные контрацептивы - это лекарственные гормональные препараты, поэтому степень их безопасности будет определяться типом составных частей, дозой, режимом, методом и длительностью приема, соблюдением показаний и противопоказаний, индивидуальной переносимостью, наличием других заболеваний, вредных привычек и своевременным выявлением побочных действий. Право выбора метода контрацепции остается за половыми партнерами - женщиной и мужчиной. Повышение уровня знаний о разных видах контрацепции - это личное дело каждого человека.
Все, кого интересует тема применения гормонов в гинекологии и акушерстве, могут получить дополнительную информацию в книге