Выписка для эко по омс 2021

Девочки, всем привет) Помогите пожалуйста, есть - ли у кого бланк в Ворде выписки необходимой для эко по омс. Ту что должна врач заполнять и предоставлять на комиссию. Сказали самой заполнить, а врач в отпуск ушла, к тому моменту как вернется дожно бвть готово а бланка нет((

Если не сложно, скиньте на почту Ann-3333@mail.ru.

Заранее благодарю)