Кровотечение по расписанию. Часть 1.

Часть 2.

Цикл начинается не с менструации

Когда мы говорим о менструальном цикле, очень легко свести его к тому, что видно снаружи, - к кровотечению. Но менструация является лишь одним из проявлений гораздо более сложной работы репродуктивной системы.

В основе её функционирования лежит гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось: гипоталамус - гипофиз - яичники. Именно через эту систему мозг и репродуктивные органы находятся в постоянном взаимодействии друг с другом.

Гипоталамус выделяет ГнРГ, который регулирует работу гипофиза. Гипофиз в ответ вырабатывает ФСГ и ЛГ. И далее рассмотренная выше последовательность- рост фолликулов, эстрадиола, пик ЛГ- овуляция- жёлтое тело- прогестерон. Но работа этой оси нужна не просто для того, чтобы раз в месяц появилось кровотечение. Она обеспечивает созревание полноценной яйцеклетки, подготовку эндометрия к возможной беременности и координацию процессов, необходимых для зачатия и ранних этапов беременности.

Поэтому менструальный цикл - это прежде всего функционирование целой нейроэндокринной системы, а не календарное появление крови. И именно здесь становится особенно заметной разница между циклом и кровотечением по расписанию.

Можно создать регулярное кровотечение с помощью определённой схемы гормонов. Но сам факт того, что женщина кровоточит каждые 28 дней, ещё ничего не говорит о том, произошла ли овуляция, сформировалось ли жёлтое тело и прошла ли гипоталамо-гипофизарно-яичниковая ось свой естественный цикл.

Кровь можно увидеть. Цикл - это процесс, который произошёл до неё.

Что происходит на гормональных контрацептивах?

Здесь важно сразу сделать уточнение: гормональная контрацепция - не один препарат и даже не один механизм.

Существуют комбинированные оральные контрацептивы с разными эстрогенами и прогестинами, различными дозировками и режимами приёма. Есть классическая схема 21/7, схемы 24/4, укороченные безгормональные интервалы, пролонгированный и непрерывный приём. Поэтому нельзя описывать абсолютно все препараты одной фразой. Однако у комбинированных гормональных контрацептивов есть несколько основных механизмов действия.

Подавление овуляции

Одним из главных механизмов действия КОК является подавление гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси. Поступающие извне эстрогенный и прогестиновый компоненты обеспечивают отрицательную обратную связь, вследствие чего подавляется секреция гонадотропинов - ФСГ и ЛГ.

Созревание фолликула подавляется, пик ЛГ, необходимый для овуляции, обычно не происходит - соответственно, не происходит и овуляция. А отсутствие овуляции означает, что не формируется нормальное постовуляторное жёлтое тело.

Следовательно, отсутствует и естественная лютеиновая фаза с характерной для неё выработкой собственного прогестерона.

Именно поэтому КОК нельзя в буквальном физиологическом смысле назвать средством, которое «регулирует естественный цикл».

Они создают совершенно другую гормональную ситуацию.

Часть 5.

Кровотечение - ещё не доказательство овуляции

Мы настолько привыкли определять цикл по крови, что кровь стала для нас практически синонимом цикла.

Но физиология устроена сложнее.

Существуют:

анновуляторные кровотечения;

кровотечения отмены;

прорывные кровотечения;

кровотечения, индуцированные определёнными схемами гормональной терапии;

и собственно менструация после овуляторного цикла.

Внешне они могут быть похожи.

Физиологически - это разные процессы.

Именно поэтому Лара Брайден в Period Repair Manual отдельно подчёркивает: сам факт кровотечения не является доказательством произошедшей овуляции.

Почему слова имеют значение

Меня всегда настораживает, когда мы начинаем называть вещи не своими именами.

Когда кровотечение отмены называют менструацией.

Когда появление регулярного кровотечения называют «регуляцией цикла».

Когда заместительную терапию начинают воспринимать как доказательство «возвращения женской цикличности».

Проблема здесь не только в терминологии. Слова формируют наше представление о собственном теле. Если женщине говорят: «Мы отрегулировали ваш цикл», она совершенно закономерно может решить, что причина нарушения исчезла и организм теперь самостоятельно проходит нормальный овуляторный цикл.

Но это совсем не так. Не всё, что выглядит как цикл, им является. И не каждое кровотечение означает, что организм прожил ещё один полноценный овуляторный менструальный цикл.

Лечение, замещение или восстановление?

В современной медицине одним словом «лечение» мы называем очень разные процессы. Иногда мы действительно устраняем причину. Иногда временно подавляем работу определённой системы организма. Иногда замещаем то, чего организму не хватает. Иногда уменьшаем симптомы, не устраняя лежащую под ними причину. И эти различия имеют значение.

Потому что подавление - не восстановление.

Замещение - не восстановление.

Регулярное кровотечение - не обязательно регулярная овуляция.

И искусственно созданная гормональная модель не становится естественным менструальным циклом только потому, что внешне напоминает его календарный ритм. Ни один из этих подходов не нужно автоматически объявлять «хорошим» или «плохим», чтобы честно назвать происходящее своим именем. Мне гораздо важнее другой вопрос:

что именно сейчас делает организм женщины, а что делает назначенный ей препарат?

Знание собственного цикла - это часть свободы выбора

Я не думаю, что женщину нужно убеждать принимать или не принимать гормональные препараты. Но я думаю, что она имеет право понимать, что именно происходит с её телом. Если кровотечение вызвано отменой гормонов - так и стоит его называть.

Если препарат подавляет овуляцию - женщина имеет право это знать. Если терапия замещает гормоны, но не восстанавливает функцию яичников, между этими понятиями не нужно ставить знак равенства. И если вам хочется наконец разобраться, что происходит именно с вашим циклом, на моей индивидуальной консультации мы можем подробно рассмотреть вашу историю, особенности менструального цикла и научиться различать его реальные физиологические сигналы. Потому что осознанный выбор начинается не тогда, когда нам говорят, что делать. Он начинается тогда, когда мы понимаем.

И, возможно, именно поэтому мне так важно различать естественную цикличность и искусственно созданную гормональную модель.

Потому что это не одно и то же.

Список источников и ссылки на исследования с радостью вышлю желающим.

Часть 4.

«Но у меня наконец стал регулярный цикл»

Именно эту фразу женщины слышат и произносят постоянно. Но если до начала КОК менструации приходили нерегулярно, а после начала препарата каждые 28 дней появляется кровотечение отмены, исходная причина нерегулярной овуляции от этого необязательно исчезла. Мы можем сделать кровотечение предсказуемым. Мы можем сделать его менее обильным. Мы можем уменьшить некоторые связанные с циклом симптомы. Но это не одно и то же, что восстановить собственную овуляцию и естественный ритм гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси.

Именно поэтому мне кажется принципиально важной разница между словами «регулировать» и «создавать регулярное кровотечение».

Это совершенно разные процессы.

А как же заместительная гормональная терапия?

Похожая путаница возникает вокруг заместительной гормональной терапии.

И здесь особенно важно не смешивать разные вещи.

ЗГТ и КОК - не одно и то же. У них разные цели, дозировки и физиологическое действие. ЗГТ сама по себе не является контрацепцией, и у женщины в перименопаузе может возникать собственная овариальная активность. Но существует другой важный вопрос: означает ли регулярное кровотечение на циклической ЗГТ восстановление естественного менструального цикла?

Нет.

При последовательной комбинированной ЗГТ эстроген обычно принимается постоянно, а прогестоген добавляется на определённое количество дней каждого условного 28-дневного периода.

После окончания курса прогестогена обычно возникает кровотечение отмены. И это принципиально важно. Сам факт такого кровотечения не доказывает, что яичник вырастил доминантный фолликул, произошла овуляция, сформировалось жёлтое тело и организм самостоятельно прошёл полноценную лютеиновую фазу. Время кровотечения в такой ситуации определяется прежде всего назначенной схемой гормональной терапии.

Замещение - не восстановление

Мне кажется, именно здесь возникает очень важная смысловая подмена. Заместить гормон - не значит восстановить механизм его естественного производства. И это не оценочное суждение о том, «хороша» или «плоха» ЗГТ. Это просто разные физиологические понятия. Если организму извне дают эстроген, это не означает, что яичники снова начали самостоятельно производить прежнее количество эстрадиола. Если женщине назначается прогестерон или прогестоген, это не означает, что произошла овуляция и сформировалось жёлтое тело. Если вслед за изменением схемы приёма возникает кровотечение, это не означает автоматически, что вернулся естественный овуляторный цикл. ЗГТ может использоваться для замещения гормонов и лечения определённых симптомов или последствий их дефицита.

Но замещение и восстановление - разные процессы.

Особенно важно это при преждевременной недостаточности яичников

Здесь требуется ещё одна тонкость.

При первичной недостаточности яичников функция яичников не обязательно исчезает абсолютно и навсегда. У многих женщин возможна овариальная активность и даже спонтанная овуляция. Поэтому было бы неправильно утверждать, что любоекровотечение у женщины с таким диагнозом на фоне ЗГТ обязательно искусственно вызвано препаратом.

Но и обратное утверждение неверно: регулярное кровотечение на циклической ЗГТ само по себе не является доказательством восстановления функции яичников.Чтобы говорить о восстановившейся овуляторной цикличности, одного факта кровотечения недостаточно.

И это возвращает нас к главной мысли всей статьи.

Часть 3.

Но подавление овуляции - не единственный механизм

Прогестиновый компонент гормональной контрацепции изменяет цервикальную слизь, делая её более густой и менее проницаемой для сперматозоидов. Меняется и эндометрий. На фоне КОК он обычно значительно меньше пролиферирует, чем в естественном цикле. Именно поэтому у многих женщин кровотечения становятся гораздо менее обильными, а иногда со временем практически исчезают.

Таким образом, гормональная контрацепция не просто «делает цикл регулярным». Она вмешивается сразу в несколько звеньев репродуктивной системы.

Тогда откуда берётся кровь?

Вот здесь начинается самое интересное. При традиционной схеме КОК женщина некоторое время получает активные таблетки, а затем следует безгормональный интервал или таблетки-плацебо.

Концентрация поступающих извне гормонально активных веществ снижается. Эндометрий реагирует кровотечением.

Это и называется withdrawal bleeding - кровотечением отмены.

Оно может выглядеть как менструация. Может происходить приблизительно раз в месяц. Может быть настолько привычным, что женщина годами называет его месячными. Но механизм его возникновения другой. Оно не является финалом последовательности:

созревание фолликула → овуляция → жёлтое тело → собственный прогестерон → его физиологическое снижение → менструация.

Именно поэтому регулярность кровотечения ещё не означает регулярность собственного менструального цикла.

Почему именно раз в месяц?

И здесь особенно хорошо становится видна условность привычной картины. Кровотечение отмены вовсе не обязано происходить каждые 28 дней. Современные схемы комбинированной гормональной контрацепции могут сокращать безгормональный интервал, значительно увеличивать промежуток между кровотечениями или вообще обходиться без регулярных перерывов.

Современные рекомендации прямо отмечают, что традиционная схема 21/7 с ежемесячным кровотечением отмены не имеет преимуществ для здоровья перед другими режимами применения комбинированной гормональной контрацепции. То есть календарная регулярность здесь задаётся не яичниками. Её задаёт схема препарата, чтобы женщине было "привычнее" раз в месяц наблюдать у себя кровь. Именно это я и называю кровотечением по расписанию.

И к чему это? Все знают про цикл