Утрожестан и Дюфастон - пора ставить точку в дискуссии

Все, кто был на съезде фармакологов в Ярославле, не могли не отметить очень интересное и яркое выступление прекрасного ученого, к.м.н., доцент кафедры клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи Московского государственного медико-стоматологического университета им. А.И. Евдокимова, Елены Ивановны Вовк.

Спасибо тем, кто сделал запись и расшифровку. Эти знания не должны оставаться только внутри узкого круга специалистов. Мы - потребители - должны знать всю информацию о препаратах, которые принимаем!

Публикую выдержки из этого содержательного выступления.

« (…)

Сейчас в акушерстве происходит прямо-таки детективная история - идет она уже не менее 10 лет - борьба между биоидентичным микронизированным прогестероном (препарат Утрожестан) и дидрогестероном (препарат Дюфастон), который тоже давно известен, имеет свою аудиторию, свои показания.

Почему-то многие специалисты первичного звена забывают, что существуют такие понятия как эмбриотоксичность, тератогенность, фетотоксичность, и существует категорийность препаратов в отношении этих влияний с точки зрения тератогенности.

И зная все это, в дискуссии между микронизированным прогестероном и дидрогестероном уже необходимо поставить точку. С точки зрения тератогенности дидрогестерон - это категория С (безопасность применения при беременности не доказана), а микронизированный прогестерон - категория В (применение при беременности возможно).

В 2014 году министр здравоохранения Вероника Скворцова сказала четко, что у нас по всем социально значимым заболеваниям будут клинические рекомендации. В отношении микронизированного прогестерона совершенно четко написано, что он может применяться на ранних этапах беременности в терапии угрожающего выкидыша, а главное - для профилактики преждевременных родов. Микронизированный прогестерон уникален именно тем, что безопасен и может применяться с ранних сроков и до 34 недели (по показаниям). И женщины с угрозой преждевременных родов (это женщины с короткой шейкой матки, женщины у которых неблагополучный акушерский анамнез по ПР) могут избежать опасностей, связанных с рождением недоношенного ребенка, и родить долгожданное дитя здоровым в положенный ему срок, вовремя получив доказанно эффективный препарат.

Эти рекомендации зафиксированы в документах, это завизировано в Минздраве, это подписано главными специалистами.

И тем не менее, мы все равно видим конфликт между микронизированным прогестероном и дидрогестероном.

Несмотря на то, что если взять порядок оказания акушерской помощи, там написано, какие гестагены применять. Под номером 1 -препарат первого выбора, рекомендация номер один. В документах под номером один написано «производные прегнена». Но зачастую акушеры, даже если видят этот документ, просто не понимают, что это означает. Производные прегнена - это как раз прогестерон.

Да, микронизированный прогестерон и дидрогестерон - это не только российская проблема, но только в России это приобрело «вселенский масштаб», у нас какая-то война алой и белой розы по поводу их применения.

Хотя что мешает врачу обратиться к мировому опыту? О микронизированном прогестероне пишут мировые лидеры, в частности профессор Роберто Ромеро (один из ведущих специалистов в области перинатальной медицины, автор множества научных работ). Это ученый, который полжизни положил на то, чтобы объяснить, что препарат с молекулой действующего вещества, полностью идентичной природной молекуле, более применим в акушерской практике. Мы не знаем очень многих аспектов того, почему происходит выкидыш или преждевременные роды. Наш уровень знаний в этих областях настолько мал, что если есть возможность применять эквивалентный естественному веществу организма препарат, надо это делать.

Этот ученый на самых высоких уровнях рассказывает и объясняет, что есть прогестерон, а есть другие гестагены. И препарат с измененной молекулой (примером могут быть 17-ОПК, дидрогестерон) - это не прогестерон, нельзя экстраполировать профиль безопасности идентичного эндогенному прогестерона на модифицированные молекулы и называть их прогестероном. А ведь их повсеместно так называют. Врачи часто не понимают, что это разные молекулы. Уровень первичных знаний в сфере клинической фармакологии в акушерстве часто требует какого-то просто радикального вмешательства. Сегодня приходится с нуля объяснять, что кроме генитальных эффектов у микронизированного прогестерона есть еще ряд важнейших эффектов как для матери, так и для плода, именно поэтому в мире его используют так широко.

Прогестерон - мать большинства стероидных гормонов (отец - холестерин). Из него образуется ряд важнейших стероидных гормонов организма.

Кроме того, прогестерон является физиологическим антагонистом эстрогенов. И если мы не хотим иметь рост заболеваемости раком молочной железы (а сегодня идет практически эпидемия РМЖ, причем и в ранних возрастах), то при назначении гестагенных препаратов, нам нужен именно прогестерон, так как он не повышает рисков РМЖ.

При беременности особенно важно уменьшить «фармакологическую нагрузку»: именно поэтому была придумана технология микронизации - микрочастицы прогестерона помещаются в жировую эмульсию, которая с одной стороны резко увеличивает поверхность всасывания прогестерона, с другой замедляет сам процесс, не создавая избыточных пиковых концентраций. В этом случае как бы образуется вторая фракция, не только в венозном кровотоке, но и в лимфе.

Но настоящий прорыв произошел, когда желатиновые капсулы микронизированного прогестерона стали вводить вагинально. Не знаю, какому гению это пришло в голову, сейчас история об этом умалчивает. Оказалось, что в слизистую влагалища прекрасно всасывается эта жировая эмульсия - кровоток там смешанный, и образуется как системная фракция, так и местная. Выяснилось, что в тканях мишенях, в частности в матке, при вагинальном введении, создается концентрация, достаточная и на ранней, и на поздней стадии.

Казалось бы, все очевидно с точки зрения безопасности и эффективности. Но у нас среди специалистов первичного звена до сих пор считается, что чем больше препаратов назначено, тем лучше мы человека лечим. У нас в приоритете количественный критерий.

В результате что делают некоторые врачи? Назначают 2 гестагена сразу - и микронизированный прогестерон (Утрожестан), и дидрогестрон (Дюфастон). Но эти препараты метаболизируются по одному и тому же пути, а силу фермента мы увеличить не можем. И какой опасности подвергается печень, такого врача даже не волнует. Но самое печальное, что дополнительное назначение дидрогестерона не дает прироста эффекта. Если в этой ситуации прогестерон в принципе будет работать, то одного микронизированного прогестерона достаточно.

Сейчас есть тенденция назначения дидрогестерона на поздних сроках. Но этого категорически нельзя делать. По инструкции он разрешен только до 20 недель и нет достаточного объема данных, позволяющих говорить о его эффективности на поздних сроках. На текущий момент мы не можем говорить, что он безопасен, для этого должны быть проведены масштабные рандомизированные исследования по всему миру, нужен огромный массив информации. И что самое важное - нужны истинные критерии эффективности. Не просто количество родов, а оценка по всем эффектам рожденных детей. Вот тогда мы можем оценить безопасность. В масштабах России это сделать невозможно. По микронизированному прогестерону такие данные есть, напомню про исследование OPPTIMUM 2016 года, в рамках которого до 2-хлетнего возраста велось наблюдение за детьми 1228 женщин, принимавших во время беременности микронизированный прогестерон).

Поэтому самое логичное - опираться на те данные, которые подтверждены и доказаны. Весь мир идет по этому пути, и нам не следует в этом вопросе изобретать велосипед.

Итак, что в сухом остатке. Я не знаю, как воздействовать на специалистов первичного звена, чтобы во время беременности в консультации применялись не только эффективные, но и наиболее безопасные препараты. Поэтому суть сегодняшней реформы здравоохранения - сделать так, чтобы в первичном звене появился клинический фармаколог и врачи назначали препараты даже не с точки зрения эффективности, а с точки зрения безопасности…»