Многие на этом форуме знают, что такое тонкий эндометрий. И многие знают, как непросто его нарастить.
Профессор, доктор медицинских наук Лариса Ивановна Мальцева рассказывает в интервью, с чем связаны эти проблемы и где искать решение.
Лариса Ивановна, что может быть причиной диагноза «тонкий эндометрий»?
Причин много, в их основе, как правило, лежит нарушение кровообращения. Но все дело в том, что само понятие «тонкого эндометрия» сейчас очень и очень неоднозначно.
Появились исследования, которые говорят о том, что девочки, рожденные маловесными, т.е. с синдромом задержки роста плода могут иметь проблемы со становлением репродуктивной функции. У этих девочек часто бывают аномальные маточные кровотечения в период полового созревания. В репродуктивном возрасте возникают проблемы с беременностью, нередко именно у них у них формируется тонкий эпителий. Исследования показали, что у этих женщин не совсем полноценный эндотелий (внутренняя выстилка) сосудов и кровоток нарушается именно поэтому, вторичная проблема - качество эндометрия.
Если говорить о вариантах лечения, тут нужны препараты, которые улучшают состояние эндотелия сосудов, улучшают кровоток. И далее должны быть назначены гормональные препараты, которые будут улучшать созревание самого эндометрия.
Но есть и другие причины?
Да, есть другой «тонкий эндометрий» - и это чисто воспалительный процесс. Женщина перенесла воспаление, соответствующего лечения не было, и воспаление перешло в хроническую форму - хронический эндометрит. Очень часто причиной хронического эндометрита бывает бактериальный вагиноз, роль которого в развитии хронического эндометрита сегодня, к сожалению, пока не очень серьезно воспринимается клиницистами.
При хронических воспалительных процессах нарушается чувствительность рецепторов к половым гормонам, в первую очередь к прогестерону и эстрогенам. Т.е. врач назначает такой женщине противовоспалительное лечение, затем прогестерон, эстрогены, а реакции никакой!
Вот эта нечувствительность к прогестерону, которая нередко формируется у женщин с хроническим воспалительным процессом эндометрия, очень часто не берется во внимание специалистами. Но проблема эта есть, и очень серьезная! В этих случаях в комплекс лечения необходимо включать другие препараты, которые помогут восстановить чувствительность, то есть качество рецепторов. В том числе микроэлементы, витамины, антиоксиданты.
То есть пока женщина не столкнется с проблемой, она может и не подозревать, что у нее развивается воспалительный процесс?
Да, женщина может об этом и не подозревать пока не появятся репродуктивные нарушения. Женщины с хроническим эндометритом часто страдают бесплодием или невынашиванием беременности. Нередко это происходит на фоне «тонкого эндометрия».
С чего в этом случае необходимо начинать лечение?
Реабилитацию таких женщин надо во-первых начинать с противовоспалительной терапии. Во-вторых, - обязательно должны быть включены препараты, которые деметилируют гены прогестерона и восстанавливают чувствительность к прогестерону. И уже на заключительном этапе - препараты прогестерона, иногда в сочетании с эстрогенами. Понимаете, насколько неоднозначна проблема «тонкого эндометрия»?
В первом случае (когда причина в неполноценном эндотелии) достаточно сразу назначить препараты прогестерона, эстрогена на фоне улучшения кровотока с помощью физиотерапии, лекарственных препаратов, того и другого вместе. И это будет решением проблемы.
И вот другая ситуация, в основе которой воспалительный процесс. Здесь надо проводить антибактериальную терапию, вводить противовоспалительные компоненты и препараты, восстанавливающие чувствительность к прогестерону, а затем - препараты прогестерона и эстрогена.
Но на завершающем этапе «тонкий эндометрий» в любом случае лечится гормональными препаратами?
Да, здесь хорошо зарекомендовал себя микронизированный прогестерон. Он очень хорошо накапливается в эндометрии. Вообще, при выявлении этой проблемы рекомендуется определить рецепторный аппарат в эндометрии, посмотреть рецепторы к прогестерону и эстрогенам. Если их количество снижено, тогда лучше назначать эстрогены вместе с прогестероном.
Бывает что эндометрий тонкий, но рецепторов к эстрогенам в строме и железах достаточно, а количество рецепторов к прогестерону снижено. В таком случае вполне возможно, что будет хорошо работать только прогестерон. Но доза должна быть больше, таким пациенткам рекомендуется доза не менее 600 мг.
Здесь принципиально вагинальное введение?
Я предпочитаю комбинировать пероральный и интравагинальный путь введения, тем более, что инструкцией это предусмотрено (как, кстати, и во время беременности). Если назначается 600 мг, то 400 мг - вагинально, а 200 мг - перорально. Пероральный прием с одной стороны дополняет вагинальное введение, с другой стороны очень важен его успокаивающий эффект. Женщины, имеющие проблемы с наступлением беременности, как правило, очень нервничают, находятся в состоянии стресса. И в данном случае анксиолитический эффект микронизированного прогестерона при пероральном приеме оказывает чрезвычайно благотворное влияние.
Если говорить о комбинации эстрогенов и микронизированного прогестерона, какой из форм эстрогенов лучше отдать предпочтение?
Трансдермальные формы имеют свои безусловные преимущества. Во-первых, это возможность индивидуальной дозировки. Во-вторых, у трансдермальной формы более высокий уровень безопасности, для системы гомеостаза в том числе. Что касается формы выпуска, то каждый может выбрать то, что ему удобно. На данный момент на рынке трансдермальные эстрогены есть в двух формах: саше/пакетики и флакон с помпой-дозатором. Но у эстрогенов дозозависимый эффект, поэтому если какая-то часть препарата осталась в саше - пациент уже недополучил свою дозу. Помпа в этом смысле более надежный способ дозировки. Кроме того, препарат в форме флакона с помпой-дозатором имеет максимально разрешенную инструкцией дозировку - 3 мг , в то время как препарат в пакетиках - всего 1,5 мг. А это немаловажно в случае, когда необходимо увеличить дозу препарата.
В программах ЭКО очень распространены таблетированные формы эстрогенов…
Это связано и с традицией (подобные препараты раньше появились на российском рынке), и с нежеланием врачей делать дополнительные усилия - объяснять пациентке, как дозировать трансдермальные эстрогены. Выписать таблетки удобнее, чем объяснять, сколько раз нажать на помпу и что делать дальше. Но я полностью поддерживаю современные взгляды мировых и российских ученых и сообществ, что трансдермальная форма действует более мощно, это более надежные препараты с точки зрения достижения желаемого эффекта. И в то же время - это самый безопасный путь введения эстрогенов. Поэтому для меня преимущества трансдермальной формы эстрогенов в лечении «тонкого эндометрия» очевидны. К тому же, флакон с помпой удобен и приятен в применении, что тоже немаловажно для женщин. Чем меньше стрессов и больше приятных моментов сопряжены с лечением - тем выше шансы на его успешность.