И все-таки: нужен или не нужен витамин Д ребенку?

Нужно или не нужно, как получать "из воздуха" или из добавок.
(с) Педиатр и неонатолог, кандидат наук и мама, Левадная Анна.

Сегодня обсудим рахит.

Рахит - это заболевание, характерно для детей раннего возраста и вызванное дефицитом витамина Д, сопровождающееся нарушением минерализации костей и расстройством кальций-фосфорного обмена.

Витамин Д влияет на обмен кальция и фосфора, нужен для роста костей, влияет на сон и нервную систему, а согласно некоторым исследованиям, даже снижает частоту острых респираторных заболеваний, остеопороза, сахарного диабета, бронхиальной астмы, рассеянного склероза, депрессивных состояний, хронической усталости, болезни Альцгеймера и атопического дерматита.

При рахите кости становятся гибкими, мягкими, расширяются зоны роста, снижается минерализация костей.

(источник картинки)

Признаки рахита неспецифические, у одних детей могут отмечаться одни признаки, у других - другие, они могут быть то ярче, то менее выражены. В основном признаки рахита могут появится уже в 2 месяца, а у недоношенных детей еще раньше. Обычно встречаются несколько из нижеперечисленных признаков:

• мягкие края родничка и костей черепа по ходу швов (при этом, связь между сроками закрытия родничка и рахитом не доказана [источник]; череп растет по швам между костями черепа и раннее\позднее закрытие родничка не должно быть поводом к принятию решения в лечении рахита; большой родничок закрывается в норме с 6 до 18 месяцев)
• уплощенный или ассиметричный затылок, выраженные лобные доли и теменные бугры («квадратная голова»), нарушение осанки (кифоз или сколиоз), деформация ног (варусные О-образные или вальгусные Х-образные изменения), развернутый нижний край ребер, западение или выпячивание грудины
• дефекты эмали на зубах, кариес, неправильный прикус (позднее прорезывание молочных зубов в отсутствие других признаков рахита не верно связывать с течением рахита; дефицит витамина Д влияет не столько на сроки прорезывания, сколько на качество зубов и эмали)
• сниженный мышечный тонус, уплощенный живот, запоры, увеличенная селезенка и печень, позднее появление моторных навыков (поздно садится, встает, ходит и тд)
• вегетативные расстройства: влажные ладони и стопы, протертость или облысение затылка (выделяется липкий пот, который может вызывать зуд и приводить к тому, что ребенок трется затылком об подушку)
• замедленный рост, боли в костях, частые переломы
• плохой «рваный» сон по 40 минут, беспокойство, плаксивость и капризность
• анемия, бледность кожи, частые ОРВИ, кисловатый запах от ребенка и его мочи

В зависимости от выраженности вышеперечисленных симптомов и времени от начала заболевания рахит делят на 3 степени (легкая, средней тяжести и тяжелая), периоды (начальный, разгара, реконвалесценции и остаточных явлений) и по течению (острое течение, подострое и рецидивирующее).

Поступать витамин Д может в организм двумя путями: из продуктов и синтезироваться в коже под действием ультрафиолета (в этом и заключается особенность и отличие витамина Д от других витаминов!).

Соответственно, рахит может развиваться при:

• при недостаточном поступлением витамина Д с пищей: в большинстве продуктов содержание витамина Д крайне невелико (он содержится в рыбьем жире, печени трески и некоторых рыб (лосось, сельдь, сардины), сливочном масле и в курином желтке (по этой причине, кстати, раньше рекомендовали раннее введение желтка), а ребенок в первый год жизни почти не получает никакие из вышеперечисленных продуктов (кроме желтка);
• В грудном молоке содержание витамина Д очень мало: в среднем 0,1 мкг (4МЕ) в 1 литре (для ребенка 4-5 месяцев, выпивающего за день 1 л молока это 1\100 от нормы)
• В адаптированной молочной смеси концентрация витамина Д выше, чем в грудном молоке, но не всегда достаточна для покрытия потребностей ребенка (37-45МЕ на 100мл) и при наличии признаков рахита ребенку на искусственном вскармливании также показан дополнительный прием витамина Д
• при достаточном поступлении витамина Д в организм может нарушаться всасывание витамина Д и кальция: при заболеваниях кишечника, при избытке продуктов, содержащих фитин (пшеница, рожь, овес снижают всасывание кальция), избытке жиров (кальция образует с ними нерастворимые соединения и не всасывается), избытке щавелевой кислоты; дефиците белка в рационе.
• Рахит может развиваться при недостаточном синтезе витамина Д в коже на фоне дефицита получения ультрафиолета, под действием лучей UVB. К сожалению, родители попадают в замкнутый круг: ребенку нельзя на опасное яркое солнце, а витамин Д вырабатывается лучше всего именно в эти часы, потому что UVB лучи:
  • UVB проникают через озоновый слой, но частично отражаются на пути к земле (и не проникают через стекло, кстати);
  • UVB вызывают устойчивый загар, но крайне опасны тем, что проникают в кожу, вызывая мутацию генома клеток, подавляют местный иммунитет, вызывают отек и запускают процессы, приводящие к раку, фотостарение кожи, оксидативное повреждение клеток.
  • UVB лучи легко задерживаются облаками, смогом, выхлопными газами и рассеиваются при высокой влажности;
  • UVB- лучи зависят от времени года, суток, близости к экватору: достигают земли когда солнце находится под углом 35◦ и более (то есть в большей части России с ноября по март кожа практически не вырабатывает витамин Д независимо от времени, проведенном на солнце), ближе к Экватору, в момент максимальной солнечной активности (12-16 часов) и как правило, только летом.
  • Витамин Д вырабатывается только под действием UVB на открытые участки кожи
  • Солнцезащитные крема частично блокируют выработку витамина Д (SPF 8 блокирует 92% лучей, SPF 15 - 94% лучей, SPF 50 - 98% лучей)
  • Простым тестом для определения активности солнца может служить оценка своей тени: если тень ребенка меньше роста ребенка, то солнце очень активное, витамин Д будет вырабатываться, однако, это может быть крайне вредно и вызвать ожог кожи.
  • Витамина Д может депонироваться и компенсировать в дальнейшем дефицит витамина Д, однако, если он депонировался в недостаточном количестве, то он не сможет обеспечить организм в зимние дни
  • Для понимания степени опасности УФ-излучения сейчас используется так называемый УФ-индекс: это значения от 0 до 11 (реже больше), используемые для оценки порогового значения благоприятного воздействия УФ-излучения на организм. Они зависят от времени дня, местности и погодных условий, а их воздействие - от типа кожи (от 1го, самого светлого, до 6го, самого темного типа кожи). В России наиболее часто встречаются лица с 2м фототипом кожи.
    • В Москве зимой УФ-индекс равен примерно 0, а летом может повышаться до 4 (зафиксированный максимум-7; порог опасного ожога кожи в московском регионе в июне-июле наступает обычно с 11 до 15 часов).
    • Для второго типа кожи комфортные условия-это УФ-индекс меньше 3. При УФ-индексе 3 и выше-необходимы средства защиты.
    • Как правило, витамин Д в коже не вырабатывается при УФ-индексе 2 и меньше 2х.
    • УФ-индекс можно отследить на метеосайтах или на телефоне в приложении прогноза погоды.

Иллюстрация к особенностям UVB-лучей:

Зависимости угла падения солнечных лучей от времени суток:

Зависимость угла падения солнечных лучей в зависимости от местности:

• Рахит может развиваться при дефиците кальция в питании и избыточном выведении кальция с мочой; в том числе, из-за избыточного потребления злаковых каш, которые содержат фитиновую кислоту и снижают всасывание кальция
  • суточная норма потребления кальция для детей:
    • 0-3 мес 400мг\сут,
    • 4-6 мес 500 мг\сут
    • 7-12 мес 600 мг\сут
    • 1-3 года 700-800 мг\сут
    • 4 -10 лет 900-1000мг\сут,
    • 10-17 лет 1100-300мг\сут
  • Для примера: 100г творога≈130-140мг кальция; 100г молока 3% или кефира≈100-120 мг кальция; йогурт 100г≈120мг кальция; сыр 100г≈600-900мг кальция

• Рахит может развиваться при быстрых темпах роста и прибавки массы тела
• Рахит может развиваться при недостаточной двигательной активности
• а также рахит может развиваться при: нарушении всасывания из кишечника (целиакия, муковисцидоз и др), хронических заболеваниях печени и почек, приеме ряда лекарственных препаратов, отравлении тяжелыми металлами, наследственных нарушений обмена веществ (так называемые рахитоподобные состояния и др нарушениях обмена веществ), инфекционных процессов и тд

Особенно высокий риск развития рахита у: недоношенных детей, детей от многоплодной беременности, при быстрой прибавке роста и веса ребенка, при несбалансированном питании мамы или ребенка, детей с увеличением тимуса, детей с темной кожей, детей из северных широт.

Диагностика рахита.

Для начала скажу, что проведено довольно много исследований уровня витамина Д в крови у различных детей и исходя из результатов сделаны некие общие рекомендации по диагностике рахита.

Обнаружено, что сниженный уровень витамина Д в крови у детей в средней полосе России в летний период отмечается у трети детей (более 38%) детей [источник 1, 2].

Летом витамин Д может депонироваться в организме, однако, его общий дефицит как правило, настолько велик, что даже при условии депонирования его не хватает детям, живущим в наших широтах, поэтому профилактический прием витамина Д рекомендован даже в летний период.

Среди методов, применяемых для диагностики рахита, используется в первую очередь данные визуального осмотра, но возможно также проведение биохимического анализа крови, измерение концентрации витамина Д в крови, исследование уровня кальция в моче и проведение рентгенографии костей.

1. Рутинное измерение концентрации витамина Д в крови здоровым детям не рекомендовано, однако, если Вы сомневаетесь в необходимости давать витамин Д, то для того, чтобы оценить степень дефицита витамина Д и точно подобрать дозу препарата, можно сдать кровь и посмотреть концентрацию сыворочного витамина Д. Согласно рекомендациям Американского общества педиатров, скрининговое обследование для выявления дефицита витамина Д целесообразно проводить у детей:
   • c задержкой роста и моторного развития;
   • у темнокожих новорожденных,
   • живущих в высоких широтах в зимне-весенний период;
   • у детей, получающих антиконвульсанты или глюкокортикоиды;
   • у детей с хроническими заболеваниями, ассоциированными с мальабсорбцией.
   • У детей с частыми переломами.

Интерпретация анализа на уровень витамина Д [источник]:

• Дефицит витамина D определяется при концентрации 25(ОН)D <20, нг/мл (50 нмоль/л),
• Недостаточное содержание витамина Д: - концентрация 25(ОН)D 21-30, нг/мл (51-75 нмоль/л),
• достаточный уровни - более 30 нг/мл (75 нмоль/л)

2. Более дешевым и легким, но менее информативным способом определения уровня витамина Д в организме является проба Сулковича: она определяет уровень кальция в моче, что косвенно может свидетельствовать об уровне витамина Д, однако, ориентироваться на нее не стоит так как это довольно не точный метод. Проба оценивается в зависимости от наличия в моче кальция как: отрицательная (кальция нет=дефицит витамина Д=рахит), + или ++ (кальция есть, но не выводится в избытке=норма) и +++ или даже ++++ (кальция в моче очень много, передозировка витамина Д=отменить витамин Д если принимали препараты витамина Д, а если не принимали то показана консультация нефролога); важно чтобы моча попала в лабораторию максимально быстро после сдачи анализа, берется утренняя моча и натощак); при высоких дозах витамина Д необходимо сдавать пробу Сулковича каждые 2-3 недели.
3. При биохимическом анализе крови признаками рахита будут: снижение уровня неорганических фосфатов, общего кальция и ионизированного кальция (на 1 стадии может быть повышен), повышение щелочной фосфатазы; при биохимическом анализе мочи будет отмечаться повышенный уровень фосфатов и экскреция аминокислот.
4. При подозрении на тяжелый рахит врач может Вас также отправить на рентген костей (длинных трубчатых костей рук или ног), кисти или коленного сустава; у части (35,3% [источник]) детей с задержкой ядер окостенения отмечаются признаки рахита.

Лечение рахита.

Суточная потребность в витамине Д [источник]:

• 0-6 мес 400-500 (максимум 1000 МЕ)
• 7-12 мес 400-600 (максимум 1500МЕ)
• 1-3 года 600-700 (максимум 2500МЕ)
• 4-8 лет 600-800 (максимум 3000МЕ)
• 9-17 лет 600-900 (максимум 4000МЕ)

Лечение направлено на корректировку питания матери и ребенка, максимально возможное нахождение на солнце и главное - прием препаратов витамина Д.

• Беременная женщина и кормящая мама должна принимать поливитаминные препараты, содержащие витамин Д и полноценно питаться; беременным и кормящим женщинам для профилактики дефицита витамина D рекомендуется получать не менее 800-1200 МЕ витамина Д в сутки, а для обеспечения достаточных количеств витамина D в грудном молоке для младенца, получающего исключительно грудное вскармливание без дополнительного приема препаратов витамина D, матери необходим прием порядка 4000-6000 МЕ/сут.
• Ребенку необходимо своевременное введения прикорма, в том числе желтка (с 7-8 месяцев, два куриных желтка в неделю или 1 перепелиный желток в день), рыбы (с 1 года) и продуктов, богатых кальцием; избегайте избыточного потребления злаковых каш (овсяной, пшеничной, ржаной), жирных продуктов, шпината и тд; для обеспечения костей магнием необходимо употреблять в достаточном количестве гречневую кашу, капусту, картофель.

• Препараты витамина Д рекомендовано принимать профилактически начиная с 1 месяца и до 2 лет жизни круглогодично, после 2 и до 5 лет в осенне-зимний период
  • Витамин Д рекомендован к профилактическому приему всем детям до 2 лет американской академией педиатрии, ВОЗ и в большинстве стран мира, в том числе и солнечных странах (например, в Израиле и других жарких странах)
  • Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от степени тяжести и выраженности признаков рахита, типа кожи, времени года, вида вскармливания и применяемого препарата. Как правило, доношенному ребенку без признаков рахита, но находящемуся в группе риска по развитию рахита назначается профилактическая доза витамина Д (400-500МЕ) с 1го месяца жизни на протяжении двух первых лет жизни, а при наличии признаков рахита - лечебная доза препарата сроком на 1-1,5 месяца (от 1000МЕ и выше), которая по мере исчезновения признаков рахита снижается до профилактической.
  • Препараты витамина Д даются ребенку утром, до 12 утра;
  • Малый размер родничка не является противопоказанием к назначению препаратов витамина Д
  • Препарат можно капать на сосок, соску или давать с чайной ложечки в еду/рот (не капать из флакона прямо в рот);
  • Препарат должен храниться в темном месте и закрытом пузырьке (при контакте с воздухом он инактивируется, а на свету может превратиться в токсичное соединение)
  • Рыбий жир, активно применявшийся в предыдущие годы, содержит нестабильную форму витамина Д и слишком много витамина А, поэтому не рекомендован к применению.
  • Из лекарственных препаратов в России доступно несколько препаратов (40МЕ=1мкг):
    • Аквадетрим (водный раствор (содержит бензиловый спирт); Польша)
    • Вигантол (масляный раствор; Германия)
    • Vigantoletten (таблетки по 500 и 1000МЕ, растворяются в воде и даются из чайной ложечки, Германия)
    • Devisol, Minisun (масляный раствор на основе кокосового и пальмового масла, Финляндия)
    • Ddrops (масляный раствор на основе кокосового масла, Канада)
    • Zarbees (масляный раствор на основе кокосового масла, США)
    • Иногда также появляются в продаже Видехол и Детипат
  • Аллергические реакции возможны на любые вышеперечисленные препараты
  • Если на фоне введения препарата возникла сыпь, нарушился сон, ребенок стал раздражительным и плаксивым, - проверьте дозировку или смените препарат
  • Если ребенок кроме этого получает поливитаминные комплексы, то при подборе дозы витамина Д необходимо учитывать дозу витамина Д, находящуюся в поливитаминах!
  • Передозировка витамина Д крайне опасна и токсична для ребенка: не допускайте передозировки, не капайте ребенку капли прямо в рот давайте препарат с ложечки, а если Вы ошиблись, то помойте ложку и накапайте снова; признаки передозировки витамина Д: отказ от еды, тошнота, рвота, запоры, боли в животе, сонливость, апатия; для контроля дозировки витамина Д можно сдать мочу на пробу Сулковича, что косвенно может говорить о витамине Д и выведении кальция с мочой при его избытке
    • при однократной передозировке в небольшом объеме (на несколько капель больше, ем нужно) нужно временно (на 1 неделю) прекратить прием витамина Д и потом вновь возобновить прием;
    • если ребенок выпил сколько-то препарата из флакона и Вы не можете понять сколько, то нужно вызвать рвоту, дать сорбент и вызвать скорую
    • всегда храните лекарства вне зоны досягаемости детей
  • Ранее было распространено облучение детей УФ-лампами. Они и сейчас есть в продаже, однако, массово практически не используются так как при облучении ребенка сложно рассчитать дозу: есть риск передозировать или облучить недостаточно; поэтому в настоящее время принято использовать лекарственные формы витамина Д для того чтобы точно понимать, какую дозу витамина Д получил ребенок. Если Вы решили использовать УФ-облучение для лечения рахита, то необходимо соблюдать все рекомендации, данные в инструкции, много пить и обязательно закрывать ребенку глаза (1-2 курса в год, после которых не назначается витамин Д)

• При наличии проблем с кишечником, которые могут нарушить всасывание кальция, необходимо в первую очередь лечить кишечник, а уже потом рахит.
• Необходимо адекватное возрасту потребление кальция, а если это невозможно, то дополнительный прием препаратов кальция (кальция глюконат, глицерофосфат или карбонат).

Признаки рахита должны уменьшаться в течение 1,5-2 недель после начала приема препарата витамина Д (нормализация мышечного тонуса, снижение влажности ладоней и стоп, нормализация сна, зарастание затылка и т.д.). Если этого не происходит, то нужно либо повысить дозировку, либо сменить препарат.

При отсутствии положительной динамики при стандартных методах лечения рахита необходимо исключить другие проблемы, приводящие к дефициту витамина Д, в том числе, врожденные наследственные заболевания.

Будьте здоровы и берегите детей!

Педиатр и неонатолог, кандидат наук и мама, Левадная Анна.

Информация для специалистов:

1. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25665158
2. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3908963/
3. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4470215/
4. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26351614
5. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26302850
6. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26356094
7. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25984741
8. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6836995
9. https://www.endocrincentr.ru/files/osteporoz%202-2010.pdf
10. https://www.endocrincentr.ru/images/material-images/D%20%2029_10_2014.pdf
11. Institute of Medicine, Food and Nutrition Board. Dietary Reference Intakes for Calcium and Vitamin D. Washington, DC: National Academy Press, 2010.
12. Holick MF, Binkley NC, Bischoff-Ferrari HA, Gordon CM, Hanley DA, Heaney RP, Murad MH, Weaver CM; Endocrine Society. Evaluation, treatment, and prevention of vitamin D deficiency: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jul;96(7):1911- 30. doi: 10.1210/jc.2011-0385. Epub 2011 Jun 6.
13. Витебская А. В., Смирнова Г. Е., Ильин А. В. Витамин Д и показатели кальций-фосфорного обмена у детей, проживающих в средней полосе России в период максимальной инсоляции. Остеопороз и остеопатии, 2010, 2:2-6.
14. Pigarova E., Plescheva A., Dzeranova L. Changes in physical function in patients with chronic fatigue syndrome treated with vitamin D. ENDO 2013, San Francisco (США) 15-18 June 2013.
15. Маркова Т.Н., Марков Д.С., Маркелова Т.Н., Нигматуллина С.Р., Баимкина Э.В., Борисова Л.В., Кочемирова Т.Н. Распространенность дефицита витамина D и факторов риска остеопороза у лиц молодого возраста. Вестник Чувашского университета. 2012. № 3:441-46.
16. Богосьян А.Б., Шлякова Е.Ю., Каратаева Д.С., Мусихина И.В., Пученкина Е.В. Нарушения фосфорно-кальциевого метаболизма у детей при патологии опорно-двигательного аппарата Медицинский Альманах № 6 (19) ноябрь 2011:213-216.
17. Вербовой А.Ф., Шаронова Л.А., Капишников А.В., Демидова Д.В. Витамин D3, остеопротегерин и другие гормонально-метаболические показатели у женщин с сахарным диабетом 2 типа. Ожирение и метаболизм, 2012 4:23-27.
18. Дрыгина Л.Б., Дорофейчик -Дрыгина Н.А., Прохорова О.В. Статус витамина D при формировании остеодефицита у пожарных МЧС России. Медикобиологические и социальнопсихологические проблемы безопасности в чрезвычайных ситуациях. 2013. № 3:5-9.
19. Ozturk C, Atamaz FC, Akkurt H, Akkoc Y. Pregnancy-associated osteoporosis presenting severe vertebral fractures. J Obstet Gynaecol Res. 2014 Jan;40(1):288-92. doi: 10.1111/jog.12157. Epub 2013 Sep 19; Bonacker J, Janousek M, Kröber M. Pregnancy-associated osteoporosis with eight fractures in the vertebral column treated with kyphoplasty and bracing: a case report. Arch Orthop Trauma Surg. 2014 Feb;134(2):173-9. doi: 10.1007/s00402-013-1912-5. Epub 2013 Dec 20.
20. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/26372267
21. исследование об отсутствии взаимосвязи размера родничка и кальциевого обмена: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19408664

(с) Педиатр и неонатолог, кандидат наук и мама, Левадная Анна.