Дисбактериоз, или как лечить несуществующую болезнь?!
Дисбактериоз - диагноз, которого не существует. Кому интересно,прошу под кат.
Кишечная флора человека представляет собой огромное разнообразие видов бактерий. В кишечнике каждого из нас обитает около 300-500 видов бактерий, а суммарное количество их клеток в 10 раз превосходит число наших собственных! Наша совместная эволюция привела к сложным симбиотическим отношениям: бактерии контролируют рост и функции кишечного эпителия, снабжают нас энергией, витаминами и другими веществами, модулируют наш иммунитет, вытесняют болезнетворные микроорганизмы, а взамен получают оптимальную среду обитания и пищу. Наше тело представляет собой замечательный инкубатор для нескольких сот граммов бактерий. Весь этот кишечный микрокосм представляет собой весьма лабильную систему, чувствительную к нашествиям микробов извне, к антибиотикам и в очень небольшой степени к тому, что мы с вами едим. К счастью, благодаря постоянному выведению фекалий, которые на 60-70% состоят из бактерий, а также способностям бактерий быстро делиться и восполнять популяцию, кишечная микрофлора быстро восстанавливается, как только устраняется дестабилизирующий фактор. Представления о том, что нормальная кишечная флора может вытесняться патогенной заразой, неверны. В равной степени ложны и утверждения о способности специально-выращенных полезных культур (в виде препаратов-пробиотиков или живых йогуртов) колонизировать наш кишечник. В обоих случаях, если пришлые бактерии и преодолеют барьер из желудочного и панкреатического соков и окажутся таки в толстом кишечнике, то смогут стать лишь транзитными гостями. Объясняется это тем, что взаимная адаптация нашего кишечника и его флоры происходит сразу же после рождения. Первые бактериальные поселенцы модулируют экспрессию генов кишечного эпителия так, чтобы сформировать условия обитания под себя, а созданная таким образом экосистема становится непригодной для колонизации бактериями, проникающими в кишечник в последующем. Даже если кишечная флора подвергается воздействию мощнейших антибиотиков, после прекращения приема препарата она самостоятельно восстанавливается в том же составе. Никакие болгарские палочки йогуртов и бифидобактерии из специальных препаратов не приживутся, но будут неизбежно вытеснены той самой пионерной флорой, поселившейся в нас в первые дни жизни и проэволюционировавшей вместе с нами.
Однако все вышесказанное отнюдь не означает, что все пробиотики (препараты и продукты питания, содержащие живые бактерии) совершенно бесполезны. Определенная польза есть и в них, просто она слишком раздувается и обрастает мифами благодаря активной рекламе производителей. Доказанные положительные эффекты от пробиотиков гораздо скромнее, чем мы можем узнать из рекламы. Из них можно выделить следующие:
1) некоторые пробиотики неплохо зарекомендовали себя в составе лечения острых диарей, главным образом в случаях ротавирусной инфекции, встречающейся у детей;
2)пробиотики способны немного ускорить выздоровление при развитии диарей, ассоциированных с приемом антибиотиков.
3) вскармливание ослабленных и часто госпитализируемых детей молочными смесями с пробиотиками продемонстрировало снижение у них случаев диареи.
Йогуртные бактерии выделяют в кисломолочный продукт микробную бета-галактозидазу (лактазу) - фермент, расщепляющий молочный сахар. Именно молочный сахар приводит к расстройствам пищеварения у людей, утрачивающих с возрастом собственный фермент (что совершенно нормально). Таких людей немало: 5-15% в странах Европы и Сев. Америки и 50-100% в странах Африки, Азии и Юж. Америки. Для многих из этих людей живой йогурт, содержащий фермент, становится единственным доступным кисломолочным продуктом. Временная колонизация кишечника бактериями пробиотиков способна длиться до 2-3 недель. Все это время в ряде исследований было продемонстрировано повышение фагоцитарной активности циркулирующих лейкоцитов. На таких исследованиях основывается утверждение, что пробиотики способны активировать иммунный ответ как в самом кишечнике, так и во всем организме человека. Однако теории все еще требуют доказательства. К тому же a priori понятно, что влияние на иммунитет нашей собственной микрофлоры всегда будет на порядок превосходить эффект от бактерий пробиотиков. Т.о. коммерческие интересы фармакологических и молочных компаний не должны застить нам разум. Выдвинуты ряд теорий о способности пробиотиков предупреждать развитие рака кишечника. Но убедительных данных здесь пока нет В любом случае для убедительных доказательств значения пробиотиков и пребиотиков (веществ, не перевариваемых человеком, но являющихся пищей для ряда бактерий) требуется проведение тщательно-разработанных клинических испытаний. Пока же даже доказанные эффекты из вышеперечисленных для нашей с вами жизни малосущественны. Как бы не были вкусны йогурты, вряд ли они способны улучшить наш иммунитет, как это демонстрируется в рекламе. Впрочем, в любом случае живой йогурт всегда свежее пастеризованного, в который к тому же добавлены и всяческие консерванты. Теперь что касается излюбленного российского диагноза-мифа под названием «дисбактериоз» (по последней моде «дисбиоз»). Нигде в развитых странах такого диагноза просто не существует. Нет его, кстати, и международной классификации болезней МКБ-10, в соответствии с которой должны ставиться диагнозы и в России. Тем не менее, как дань традициям, этот диагноз продолжает слетать с языка многих практических врачей, особенно педиатров. По-прежнему стандарты медосмотров малышей включают тестирование кала на «дисбактериоз». Однако всем нам надо понимать, что такого заболевания как Дисбактериоз в природе не существует. Существуют лишь ряд временных состояний организма (те же вирусные диареи или длительная антибиотикотерапия), которые могут вести к временному же дисбалансу нормальной флоры (ярчайший пример - рост бактерии Clostridium difficile с развитием псевдомембранозного колита на фоне длительной терапии антибиотками). У взрослых под "дисбактериозом" нередко скрываются синдром раздражённого кишечника или скрыто протекающая лактазная недостаточность, при которых нарушается баланс флоры. При этом надо устранять причину такого дисбаланса, а не сам дисбаланс, который является лишь следствием воздействия неблагоприятных факторов. Еще раз повторюсь, что пробиотики могут сыграть здесь положительную роль в виде транзитных колонистов, но цель всех лечебных мероприятий при этом заключается в восстановлении СОБСТВЕННОЙ микрофлоры, а не в заселении кишечника флорой из препаратов, что просто невозможно. Поэтому, если педиатр сообщает вам о том, что флора вашего ребенка разбалансирована и он «страдает дисбактериозом», не паникуйте. Помните, что флора ребенка лабильна - утром один баланс, а вечером уже другой! Если ваш ребенок не получает антибиотики, не страдает тяжелыми иммунными патологиями и не переболел только что вирусной диареей, никаких проблем с микрофлорой кишечника у него нет, а ее баланс прекрасно регулируется сам по себе так, как нужно вашему ребенку и его флоре. Потому лечить его ни от чего не нужно. Лучше сэкономьте ваши деньги на полноценное питание малышу.
Ну и в конце немного технических деталей: основу кишечной микрофлоры составляют анаэробные бактерии. В порядке убывания преобладают следующие роды: Bacteroides, Bifidobacterium, Eubacterium, Clostridium, Peptococcus, Peptostreptococcus, Ruminococcus. Аэробные бактерии составляют значительно меньшую часть и включают: Escherichia (кишечная палочка), Enterobacter, Enterococcus, Klebsiella, Lactobacillus, Proteus, Salmonella и др. У каждого вида животных формируются свои виды кишечной микрофлоры. Более того, внутри каждой популяции циркулируют свои штаммы бактерий. Если в наш кишечник с пищей попадет бактерия из кишечника другого млекопитающего или птицы (например, куриная сальмонелла), у нас разовьется гастроэнтерит. Даже если в наш организм проникает вполне человеческая бактерия, но характерная для другой популяции, поноса не избежать. Именно поэтому во время путешествий через 5-7 дней нас неизбежно слабит (а некоторых и хорошенько проносит). Такое явление называется диареей путешественников и вызывается различными штаммами кишечной палочки Escherichia coli, вполне нормальными для флоры других популяций, но чуждыми для нашего кишечника. К сожалению, такие поносы неизбежны у путешественников. Хотя у лиц с хорошей активностью желудочного сока и ферментов поджелудочной железы «инородцы» проскакивают в толстую кишку гораздо реже. Если вы едете за тридевять земель всего на недельку-другую, попытайтесь соблюдать осторожность (мыть руки после пользования общественными туалетами и перед едой), тогда может и пронесет (или точнее не пронесет :). Еще недавно наши политизированные СМИ дружно охаивали американскую курятину за обнаруженную в окорочках сальмонеллу. Скандал раздули не слабее коровьего бешенства! Однако при этом почему-то умалчивалось, что сальмонелла - суть нормальный компонент кишечной флоры любой курицы, хоть «штатовской», хоть нашей. Если сделать смывы с российских курочек - сальмонелла сеется точно так же. Вот вам ярчайший пример манипуляции сознанием граждан: надо поддержать отечественные птицефабрики (а реальные мотивы были гораздо непригляднее) - тупо запугаем потребителя тупой же информацией. При этом даже собственные кишечные бактерии могут причинить немало страданий и даже привести к смерти. Доказана роль кишечной палочки, протея и других кишечных бактерий в формировании циститов и пиелонефритов у женщин и простатитов у мужчин. При этом первые обсеменяют себя сами (в силу анатомической близости ануса и котороткой уретры), а вторые заражаются от первых половым путем. Так кишечная палочка, столь полезная в кишечнике, становится причиной пожизненного цистита! При определенных состояниях флора кишечника способна проникать в организм человека, вызывая сепсис, но это уже другая тема.
Роль кишечной микрофлоры в нашей с вами жизни. Основные функции можно разделить на 3 группы: метаболическую, трофическую и иммунную.
1) Метаболическая функция - Бактерии кишечника ферментируют неперевариваемые компоненты пищи и эндогенную слизь кишечника, образуя энергеническое топливо в виде жирных кислот, синтезируя витамины и абсорбируя различные ионы. До 10% всей энергии, получаемой в результате переваривания пищи, мы черпаем из процесса переваривания бактериями клетчатки (целлюлозы), гемицеллюлозы, пектинов и других полисахаридов, которые наш организм переварить не может. Этот факт почему-то никогда не учитывается диетологами при расчете калорийности диет. В результате образуются короткоцепочечные жирные кислоты. Бутират, например, является основным источником энергии для эпителия толстого кишечника, ацетат и пропионат поступают в кровь и метаболизируются печенью. Эти же кислоты образуются и в результате анаэробного метаболизма пептидов и белков, однако при этом образуются и потенциально токсичные вещества (аммиак, амины, фенолы, тиолы и индолы). Белки в толстом кишечнике представлены недопереваренными эластином и коллагеном мясных продуктов, самими ферментами поджелудочной, слущенными клетками эпителия кишечника и мертвыми бактериями. Если человек страдает панкреатитом или врожденной неполноценностью протеолитических ферментов поджелудочной, или просто обжирается, белки пищи перевариваются не до конца, и тогда гнилостная анаэробная флора активируется. Очень важно также помнить, что обогащая нашу пищу растительными волокнами, мы не только получаем дополнительную энергию в виде короткоцепочечных жирных кислот, но и профилактируем развитие сахарного диабета 2 типа. Всасывание этих кислот модулирует метаболизм глюкозы через воздействие на чувствительность клеточных мембран к инсулину. Флора толстого кишечника синтезирует витамины (напр., витамин К), абсорбирует ионы кальция, магния и железа, излишки которых нам ни к чему.
2) Трофическая функция - Важнейшая роль короткоцепочечных жирных кислот заключается в их трофическом эффекте на эпителий кишечника. Чем больше в кишечнике образуется бутирата, тем активней делится и дифференцируется эпителий в криптах кишечника.
3) Иммунная функция Слизистая оболочка кишечника является основным интерфейсом между иммунной системой и внешней средой в виде просвета кишки. Поэтому неудивительно, что именно лимфоидная ткань кишечного тракта содержит основной запас иммунокомпетентных клеток в нашем организме. Совокупное взаимодействие микробов, эпителия и лимфоидной ткани кишечника моделирует память системного иммунитета человека. Например, системные аллергические реакции на специфический антиген могут исчезать после переваривания этого антигена. У взрослого человека иммунитет постоянно ремоделируется под воздействием кишечной флоры. Хотя наши иммунные клетки кишечника неусыпно сдерживают рост флоры, некоторые бактерии научились обманывать иммунитет хозяина. Так, доминирующая в кишечнике бактерия Bacteriodes fragilis, прочно занимает свою нишу в кишечнике благодаря своей способности изменять антигенную структуру, синтезируя определенные капсулярные полисахариды на поверхности своей клеточной стенки. Не надо забывать, что и сами по себе кишечные бактерии защищают наш организм от инвазии патогенных микробов. Наша флора физически оккупирует все места на эпителии кишечника, не давая тем самым присоединяться чужакам. Доминантная родная флора «съедает» все необходимые для пришельцев вещества. Кроме того, наши бактерии выделяют бактериоцины - вещества, подавляющие рост чужаков - будь они патогенными возбудителями или йогуртовыми культурами.
• Линекс: дисбактериотический флагман, «не менее 12 млн живых молочнокислых бактерий». Больше и лучше можно получить, потребляя ежедневно стакан обычного кефира, который содержит куда больше полезных лактобактерий в удобной и дешёвой форме. Пробиотики могут улучшать течение некоторых диарей, но не хронических воспалительных или системных заболеваний, и не сфантазированного «дисбактериоза», который в качественных публикациях вообще не встречается. Серьёзных подтверждений необходимости и эффективности их применения нет.
Бифидумбактерин, Бифиформ, Лактобактерин, Примадофилус + любой другой препарат с приставкой «бифи-» - просто более дешёвые "линексы".
• Хилак форте: помимо заявлений производителя о наличии в препарате продуктов обмена веществ бактерий (кишечной палочки, лактобактерий и стрептококка) никакой спецификации состава и механизма действия нет. Микробиологи, наверное, смертельный фэйспалм себе делают от заявлений о нормализации микрофлоры кишечника таким путём.