Профилактика и лечение фетоплацентарной недостаточности

Фетоплацентарная недостаточность является одной из ведущих причин, существенно влияющих на уровень перинатальной патологии. 

Это клинический синдром, "представляющий собой результат сложной поликаузальной реакции плода и плаценты на различные патологические состояния материнского организма" [1]. Клинически он проявляется в виде острой или хронической гипоксии с задержкой развития плода. Последствиями перинатальной гипоксии могут быть различные патологические состояния организма ребенка: кардиопатии, пороки сердца, аномалии развития костно-мышечной системы, пренатальная энцефалопатия, детский церебральный паралич и др. 

Дети, перенесшие гипоксию антенатально, значительно хуже адаптируются к внеутробному этапу жизни, отстают в физическом и интеллектуальном развитии. Поэтому лечение новорожденных, выросших в условиях фетоплацентарной недостаточности, часто является совместной задачей неонатологов, детских кардиологов, кардиохирургов, нейрохирургов, ортопедов-травматологов, невропатологов, психиатров и педиатров. Отсюда понятен интерес врачей многих специальностей к этой проблеме. 

Ряд зарубежных и отечественных авторов используют термин "хроническая плацентарная недостаточность", так как считают, что страдание плода возникает при истощении резервных возможностей плаценты. С этой точки зрения плацентарная недостаточность всегда является проявлением декомпенсации гомеостатических процессов в системе "мать-плацента-плод", а диагноз "хроническая плацентарная недостаточность" может подразумевать как компенсированные, так и субкомпенсированные состояния плода [1, 2]. 

В современном акушерстве гипоксические состояния плода составляют 21-45% перинатальной патологии, а частота синдрома задержки внутриутробного развития колеблется от 1 до 40% от общего количества родов [3,4]. На показатели распространенности патологии в странах СНГ повлияли последствия Чернобыльской трагедии 1986 г., социальная напряженность, ухудшение условий жизни в связи с переходным типом экономики [5]. При этом отсутствует тенденция к снижению уровня гипоксических повреждений центральной нервной системы плода, несмотря на значительное увеличение частоты абдоминального родоразрешения [1, 2, 6]. 

Указанные обстоятельства демонстрируют необходимость систематизации существующих мероприятий при фетоплацентарной недостаточности. В клинике принято выделять первичную и вторичную формы фетоплацентарной недостаточности [1,7]. Первичная форма возникает под влиянием эндогенных, эндокринных, морфологических и генетических факторов. Клинически она проявляется картиной угрожающего аборта или неразвивающейся беременности в I триместре. Вторичная - манифестирует в более поздние сроки (после 20 недель беременности) хронической внутриутробной гипоксией плода и синдромом задержки его развития. В исключительно тяжелых случаях (на фоне антифосфолипидного синдрома) о синдроме задержки развития плода можно думать с 18 недели беременности. 

Ультразвуковые методы значительно расширяют возможности диагностики первичной фетоплацентарной недостаточности. Прогностически неблагоприятны:

1. низкая плацентация плодного яйца;
2. отставание его размеров от гестационного срока;
3. нечеткая визуализация эмбриона;
4. участки отслойки хориона.

Лабораторные методы исследования фетоплацентарной системы, применяемые в I триместре беременности, включают:

1. определение концентрации бета-субъединицы хорионического гонадотропина, эстриола;
2. гемостазиограмму;
3. 17-кетостероиды мочи;
4. ·  волчаночный антикоагулянт;
5. ·  аминотест, бактерио- и вирусологические исследования, полимеразную цепную реакцию на наличие токсоплазмы, вируса краснухи, цитомегаловируса, вирусов герпеса (так называемой TORCH-инфекции). 
   

Определение гормональных показателей (бета-субъединица хорионического гонадотропина) характеризует инвазивную способность трофобласта в спиральные артериолы матки, а также трансформацию спиральных артерий в маточноплацентарные сосуды. 

Недостаточный уровень хорионического гонадотропина является основанием для введения человеческого гонадотропина по схеме. При пониженной концентрации эстриола и ультразвуковых признаках отслойки хориона рекомендуется проводить лечение малыми дозами эстрогенов: 0,025-0,050 мг этинилэстрадиола в сутки до 12 недель беременности с постепенной отменой препарата. Если имеется повышенный уровень 17-кетостероидов мочи, необходимо назначение дексаметазона на фоне динамической оценки показателя. Определение гемостазиограммы и волчаночного антикоагулянта позволяет диагностировать антифосфолипидный синдром. Бактерио- и вирусологические методы необходимы для идентификации возбудителей инфекционных заболеваний матери и внутриутробного плода. При их наличии проводят антибактериальную и иммунотропную терапию. 

В 16 недель при уже сформировавшейся плаценте обычно проводят тройной тест: эстриол, альфа-фетопротеин и хорионический гонадотропин крови беременной. Сниженный уровень эстриола, хорионического гонадотропина свидетельствует о первичной фетоплацентарной недостаточности, а сочетание с повышенной концентрацией альфа-фетопротеина практически всегда указывает на синдром Дауна [2, 4]. Концентрацию альфа-фетопротеина можно определять в динамике и в более поздние сроки. Его уровень косвенно характеризует интенсивность гемодинамических процессов и проницаемость плаценты [4]. Также ценным является изучение концентрации плацентарного лактогена и прогестерона, низкие значения которых характерны для фетоплацентарной недостаточности с угрозой невынашивания беременности. 

Инструментальные методы диагностики фетоплацентарной недостаточности во II и III триместрах включают в себя:

1. ультразвуковую плацентографию, плацентометрию и фетометрию в 17-18, 23-24 и 32 неделю беременности;
2. ультразвуковую допплерометрию с 14 недели;
3. спектральный анализ вариабельности сердечного ритма с 20 недели;
4. изучение биофизического профиля плода по Vintzileos et al. (1987) с 34 недели [8];
5. магнито-резонансную томографию плаценты с 16 недели.

Диагностические мероприятия позволяют выделить компенсированую, суб- и декомпенсированную формы фетоплацентарной недостаточности (ФПН). О компенсированной недостаточности можно думать при наличии признаков преждевременного старения плаценты по данным ультразвуковой плацентографии и магнитно-резонансного сканирования, прочих нормальных показателях функции фетоплацентарного комплекса. Маточно-плацентарный и плодо-плацентарный кровоток в такой ситуации не нарушен. Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма свидетельствует о преобладании симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему. Плод находится в нормоксическом состоянии по данным изучения биофизического профиля. Возможно лечение в амбулаторных условиях, которое включает белково-витаминную диету, режим "bed rest" (положение беременной лежа на левом боку два раза в сутки с 10 до 13 и с 14 до 17 часов), оксигенотерапию, лазеро-магнитное воздействие на область живота, дезагреганты, поливитамины. 

Субкомпенсацию характеризуют начальные формы гипоксии плода (оценка биофизического профиля 6-7 баллов), асимметричная форма задержки развития плода I ст., активация парасимпатического отдела автономной нервной системы по данным спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. Требуется лечение в условиях стационара, которое является комплексным и состоит из вазоактивных препаратов, вводимых внутривенно капельно 7-10 дней и их перорального приема в половинных дозах 2-3 раза в сутки, метаболических и гормональных лекарственных средств (см. ниже). 

Декомпенсированная форма проявляется выраженной внутриутробной гипоксией плода (биофизический профиль менее 6 баллов), критическим состоянием плодоплацентарного кровотока (отсутствие диастолического компонента или реверсный кровоток). Она требует интенсивного лечения и досрочного родоразрешения при отсутствии эффекта в течение трех дней лечения при сроке беременности свыше 32 недель. Лечение проводится в комплексе мероприятий, улучшающих маточно-плацентарное кровообращение, реологические свойства крови, функцию гормонопродуцирующих систем фетоплацентарного комплекса, метаболические процессы и иммунные взаимоотношения между матерью и плодом, всегда с учетом основной акушерской или экстрагенитальной патологии. Ввиду общности патогенетических звеньев терапия преследует также профилактические цели уменьшения частоты возникновения преэклампсии. 

Основной группой препаратов являются вазоактивные средства: пентоксифиллин, дипиридамол и гексопреналина сульфат. При компенсированной форме в амбулаторных условиях их назначают перорально по 1 таблетке (драже) 3 раза в сутки. Для нивелирования отрицательного кардиотропного эффекта гексопреналина сульфата дополнительно применяют верапамил. Тем не менее, наилучший результат достигается внутривенной инфузией с предварительной жидкостной "нагрузкой" реополиглюкином (200-400 мл). К отрицательным эффектам следует отнести тошноту, гипотонию, головную боль у матери из-за феномена "обкрадывания". Альтернативой в последнее время является внутривенная инфузия 80-160 мг (2-4 мл) депротеинизированного экстракта из крови телят в 200 мл 5% раствора глюкозы, который стимулирует процессы тканевого дыхания, улучшает транспорт глюкозы в ткани плода и не обладает сосудорасширяющим эффектом ("обкрадывание" отсутствует). 

Из дезагрегантов наибольшую популярность завоевали ацетилсалициловая кислота (по 100 мг в сутки до 34 недели беременности). Для коррекции гормональных нарушений применяют гестагены - аллилэстренол, прогестерон и дидрогестерон. Отмечено их позитивное влияние на динамику роста плодов при фетоплацентарной недостаточности. При маркерах гиперандрогенемии применяют дексаметазон до 34 недели беременности. Метаболическая терапия включает значительный перечень препаратов: экстракт из сока листьев артишока полевого, инозин, эссенциале, фосфатидилхолиновые липосомы, кокарбоксилаза, цитохром С, поливитамины и пр. При имеющейся гипотрофии плода в комплекс лечения вводят свежезамороженную плазму, альбумин и препараты аминокислот. Беременным с антифосфолипидным синдромом назначают дезагреганты, иммуноглобулин внутривенно в дозе 400-600 мг/кг один раз в месяц, препараты из группы низкомолекулярных гепаринов, дополнительно препараты для системной энзимотерапии и рыбий жир. 

Выбор метода лечения зависит от сочетанной патологии, клинических проявлений синдрома, срока беременности, возможных побочных влияний метода лечения на организмы матери и плода. Очень важна определенная преемственность и этапность осуществления терапевтических мероприятий между амбулаторией и стационаром, что обусловлено необходимостью повторных лечебных курсов до 4-6 раз за беременность. В любом случае лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть многокомпонентным. 

Перинатальная смертность на фоне фетоплацентарной недостаточности составляет среди доношенных новорожденных 10,3 %, среди недоношенных - 49 % [7, 4]. У данной категории новорожденных часто встречаются следующие перинатальные повреждения:

1. нарушение мозгового кровообращения гипоксически-травматического генеза;
2. аномалии развития (дисплазия тазобедренных суставов, кривошея, пороки сердца);
3. снижение мышечного тонуса и угнетение физиологических рефлексов;
4. синдром дыхательных расстройств.

Для их эффективного лечения и реабилитации необходима согласованность в действиях акушера-гинеколога и неонатолога. Поэтому беременных с декомпенсированной формой синдрома фетоплацентраной недостаточности необходимо родоразрешать в крупных родовспомогательных учреждениях, где есть современная аппаратура и высококвалифицированный персонал. Организация и развитие перинатальных центров позволит снизить показатели заболеваемости и смертности новорожденных.