- матка и яичники
Эхографическое исследование матки
Матка имеет грушевидную форму. В ней различают шейку, тело и дно. Матка может быть отклонена от срединной плоскости или повернута вдоль продольной оси. Размеры тела матки (мм) у женщин репродуктивного возраста в зависимости от предшествующих беременностей и родов:
группа пациенток длина п.з.р. ширина не имевшие беременностей 45 ± 3 34 ± 1 46 ± 4 имевшие беременности, но не рожавшие 51 ± 3 37 ± 1 50 ± 5 рожавшие 58 ± 3 40 ± 2 54 ± 6
Биометрия матки включает определение трёх размеров тела матки: длины, передне-заднего размера и ширины. При необходимости измеряют длину шейки матки. Размеры матки у женщин репродуктивного возраста находятся в достаточно широком диапазоне и зависят от предшествующих беременностей и родов. Кроме этого, выявлено изменение размеров матки в зависимости от фазы менструального цикла. В клинической практике принято считать, что верхняя граница нормальных значений размеров тела матки у женщин репродуктивного возраста составляет : длина - 70; ширина - 60; передне-задний размер - 42 мм. Однако превышение этих размеров не должно автоматически считаться патологическим. При этом следует исключить миому, внутренний эндометриоз, пороки развития, беременность или ошибочное включение в измерение ткани яичника. При ультразвуковом исследовании эндометрия оценивается его толщина, структура и соответствие фазе менструального цикла. Измерение толщины М-эхо следует проводить при продольном сканировании матки с одновременной визуализацией цервикального канала. За толщину эндометрия принимается максимальное значение передне-заднего размера М-эхо. Эндометрий Толщина и структура эндометрия претерпевает значительные изменения на протяжении менструального цикла (длительность цикла условно взята - 28 дней). Во время первых двух дней менструации (стадия десквамации фазы кровотечения) М-эхо визуализируется в виде неоднородной структуры пониженной эхогенности, несколько повышенной звукопроводимости, толщиной 0,5 - 0,9см. Четкой послойности структуры эндометрия в этот период не наблюдается. На 3-4 день менструации (стадия регенерации фазы кровотечения) М-эхо представлено в виде образования повышенной эхогенности, небольшой толщины 0,3 - 0,5 см. На 5-7 день менструального цикла (ранняя стадия фазы пролиферации) отмечается некоторое утолщение М-эха до 0,6 - 0,9 см, снижение эхогенности и повышение его звукопроводимости. В этот период по периферии М-эха наблюдается появление эхонегативного ободка толщиной около 0,1 см. На 8-10 день менструального цикла (средняя стадия фазы пролиферации) впервые начинает определяться четкая гиперэхогенная структура в центре эндометрия толщиной около 0,1 см, которая сохраняется практически до конца менструального цикла. Непосредственно над и под этим образование выявляются зоны средней эхогенности и звукопроводимости толщиной около 0,3 см. Все указанные структуры окружены тонким (0,1 см) эхонегативным ободком. Толщина эндометрия в этот период, включая эхонегативный ободок составляет 0,8 - 1,0 см. На 11-14 день менструального цикла (поздняя стадия фазы пролиферации) эхографическая картина схожа с предшествующей, однако между зоной средней эхогенности и эхонегативным ободком появляется тонкая эхопозитивная структура, толщиной около 0,1 см. Толщина всего эндометрия в эту фазу менструального цикла составляет 0,9 - 1,3 см. В течение всех последующих стадий фазы секреции М-эхо имеет аналогичное строение, отмечается лишь незначительное его утолщение. Так, на 15-18 день менструального цикла (ранняя стадия фазы секреции) толщина эндометрия составляет 1,0 - 1,6 см, а на 19-23 день менструального цикла (средняя стадия фазы секреции) она достигает максимальных значений 1,0 - 2,1 см. На 24-27 день (поздняя стадия фазы секреции) толщина эндометрия уменьшается до 1,0 - 1,8 см. Идентификация отдельных структур эндометрия в настоящее время ещё не представляется достаточно ясной. Можно предположить, что в стадию десквамации фазы кровотечения появление М-эха в виде неоднородной структуры обусловлено некоторым расширением полости матки, наличием в ней крови и обрывков эндометрия. Динамика изменений структуры и толщины (см) эндометрия на протяжении менструального цикла: дни цикла толщина фаза кровотечения 1 - 2 (стадия десквамации) 0,5 - 0,9 3 - 4 (стадия регенерации) 0,3 - 0,5 фаза пролиферации 5 - 7 (ранняя стадия) 0,6 - 0,9 8 - 10 (средняя стадия) 0,8 - 1,0 11 - 14 (поздняя стадия) 0,9 - 1,3 фаза секреции 15 - 18 (ранняя стадия) 1,0 - 1,6 19 - 23 (средняя стадия) 1,0 - 2,1 24 - 27 (поздняя стадия) 1,0 - 1,8 В стадию регенерации фазы кровотечения М-эхо представлено только стенками полости матки. Эхонегативный ободок, который появляется на 5 - 7 день менструального цикла (ранняя стадия фазы пролиферации) сохраняется, как правило, до конца менструального цикла. Так, вероятно, визуализируется переходная часть миометрия в базальный слой и прилегающий к нему участок функционального слоя эндометрия. С 8 - 10 дня менструального цикла появляется гиперэхогенная структура в центре эндометрия. Она как бы разделяет его на две зеркально равные части. Данный акустический феномен возникает в результате соприкосновения поверхностей слоев передней и задней стенок эндометрия. На 11 - 14 день менструального цикла между зоной средней эхогенности и эхонегативным ободком появляется тонкая эхопозитивная структура. Так может визуализироваться спонгиозная часть функционального слоя эндометрия, примыкающая к базальному слою. Следует отметить, что в ряде случаев на протяжении всего менструального цикла функциональный слой эндометрия на эхограмме может не визуализироваться как слоистый, а иметь довольно однородное строение. По-видимому, это связано с индивидуальными особенностями строения эндометрия и качеством получаемого изображения. Особое внимание при изучении эндометрия у женщин в постмено- паузальном периоде следует уделять измерению его толщины. Патологическим считается увеличение толщины М-эхо более 5 мм. Приблизительно в 10 % случаев в полости матки обнаруживается незначительное количество жидкости, объем которой составляет 1 мл. Это связано со стенозом цервикального канала. Эхографическое исследование яичников Обычно, яичники выявляются достаточно легко, однако, в тех случаях, когда поиск по каким-либо причинам оказывается затрудненным, необходимо найти их ориентир - внутреннюю подвздошную вену. В репродуктивном возрасте эхографические размеры яичников составляют в среднем 30 мм в длину, 25 мм - в ширину, 15 мм - в толщину. Объем яичника в норме не превышает 8 см3. Однако, в зависимости от фазы менструального цикла их размеры могут варьировать. Наибольшие размеры яичников наблюдаются у женщин в возрастной группе от 30 до 49 лет. В ранней фолликулярной фазе от 10 до 20 примордиальных фолликулов начинают свое развитие. Основная их масса вскоре претерпевает атретические изменения. В среднем 5 фолликул из них достигает стадии граафова пузырька. С 8 по 12 день удается идентифицировать доминантный фолликул, который превышает в этот период 15 мм. Развитие остальных фолликулов в этот период останавливается. Доминантный фолликул продолжает увеличиваться в среднем на 2 - 3 мм в день и к моменту овуляции его диаметр достигает 18 - 24 мм. В постменопаузе, в связи с угасанием репродуктивной функции, размеры яичников уменьшаются. В связи с постепенным угасанием гормональной функции яичников наличие единичных маленьких фолликулов в течение первых пяти лет постменопаузы не должно расцениваться как патологический процесс. После 5 лет менопаузы фолликулы не выявляются, а их персистенция должна вызывать определенную настороженность. При формировании заключения необходимо указывать положение и размеры матки, описывать структуру миометрия, толщину и строение М-эхо; расположение и размеры яичников, их структуру и величину доминантного фолликула.