Др. Елена Березовская 
Казалось бы, что с развитием медицины как науки, и в том числе гинекологии и акушерства - двух наук о здоровье женщин, планирование беременности и сама беременность должны сопровождаться спокойствием и радостью, как и уверенностью в благополучном исходе. Правда? Но что же происходит в реальности среди женщин постсоветских стран? Страх, который многие женщины характеризуют словом «ужас», паника, нервотрепка, переживания, нервные срывы в виде неврозов и истерии, депрессия, и многие другие серьезные нарушения психики и эмоционального состояния - все это сопровождает женщин, планирующих беременность, беременных и даже тех, кто находится в послеродовом периоде. Угрозы, гипертонусы, токсикоз (давно не существующий диагноз), недостаточность плаценты (потому что она «старая»), скрытые инфекции, «угроза уродства» и многие другие диагнозы (которые на самом деле чаще всего не являются диагнозами) навязываются-навешиваются беременным женщинам, а вместе с этими ложными ярлыками в их организм вводится тонна ненужных и весьма небезопасных лекарств.
Что принимает современная женщина, особенно ставшая «чудом» беременная после тех многочисленных вмешательств врачей в ее репродуктивную систему якобы с благими намерениями? Поливитамины (всегда синтетические), фолиевая кислота (которую большинство врачей забывает назначать планирующим беременность и беременным или же назначает в супердозах - 5 мг и больше), витамин Е (обычно синтетический и не усвояемый поэтому), магне (а это еще зачем?), йодомарин (а щитовидную железу перед назначением проверяли?), вибуркол (вообще непонятно, зачем этот препарат ввели в акушерство), ношпа (неэффективная, но как плацебо срабатывает), папаверин (старый препарат советской эпохи, который давно уже не применяется в акушерстве других стран мира, потому что не эффективный), курантил (кому-то в голову пришла идея лет 30 тому ввести препарат в акушерство, очевидно диссертация защищалась «большим лицом», и все тупо-слепо назначают этот препарат беременным якобы для «омоложения» плаценты), разные интерфероны и прочие «оны» (якобы для борьбы со скрытыми инфекциями), прогестерон (о нем написано отдельно прогестероновая нация!) - это минимальный набор гремучей смеси, которая назначается беременным женщинам буквально с первых дней беременности. Добавьте сюда еще 5-10 лекарственных препаратов, плюс влагалищные свечи противомикробных препаратов, которыми так тщательно борются с лейкоцитами (не понимая, что нужно лечить болезнь, а не уровень лейкоцитов), и в итоге у «страшно больной» беременной женщины для радости и счастья не остается места ни в ее теле, ни тем более, в ее душе. Такие «тяжко протекающие» беременности заканчиваются чаще всего «патологическими» родами (догадайтесь, по чьей вине патологическими), а дальше бедное дитя, которое по природе своей должно быть счастливо, поэтому и рождается с естественной улыбкой, проходит длительное обследование по назначению придирчивых педиатров - раз беременность была такая «страшная», значит дитя нормальным быть не может. Скажите, неужели в наше время беременность не может быть натуральной, а значит, нормальной? Может! Только одни не хотят натуральности, а другие боятся, потому что привыкли, что все должно быть усложнено по максимуму. Да, это ужас! Ужас жизни, созданный искусственно, как порочный круг, из которого выбраться человеку совершенно невозможно.
Но помимо этого «бега с препятствиями» в жизни женщин появляются «новинки», как порождение симбиоза малограмотности врачей и коммерциализации медицины. ТОРЧ-тесты - это вообще явное издевательство над взрослым населением постсоветских стран. Перинатальные генетические скрининги - это «дойная корова», потому что деньги за проведение теста брать научились, а вот выдавать правильные, имеющие практическое значение результаты, не желают, потому что в большинстве лабораторий нет компьютерных программ для обработки этих результатов, а если и есть, никто не знает, как ими пользоваться.
И вот последняя «новинка» - поголовное назначение стероидных лекарственных препаратов, потому что чуть ли не каждой женщине предвещают, если не бесплодие, то рождение ребенка-девочки с мужскими половыми органами, или невынашивание беременности. Отчего такие прогнозы? А вот сдавала женщина кучу анализов перед беременностью или в первые недели беременности, и врачу не понравился уровень тестостерона - мужского полового гормона. То ли он в пределах верхней границы нормы, то ли чуть выше, то ли вообще, чем черт не шутит. Принимайте, женщина, дексаметазон (или ему подобные), и не задавайте лишние вопросы, зачем вам его назначили. Знакомая картина?
Поэтому давайте поговорим на тему мужских половых гормонов в женском организме и насколько назначение стероидных препаратов женщинам (небеременным и беременным) обосновано. Большинство врачей не знают и не понимают отрасли медицины, которая называется женской эндокринологией, то есть наукой, изучающей гормональный фон женщин. Почему? Потому что для большинства эта отрасль - настоящий дремучий лес. В мединститутах эндокринология женщин, практически, не изучается, за исключением нескольких часов лекций, в основном, на тему регуляции менструального цикла. Большинство врачей знает, что существует два гормона, играющих важную роль - эстроген и прогестерон, а вот мужские половые гормоны - андрогены, или тестостерон, это, должно быть плохо. Почему в женском организме должны быть мужские половые гормоны? Женщина ведь не мужчина, логично? Это псевдологика. Мужские половые гормоны играют очень важную роль в жизни женщины.
Для начала мы окунемся в женский организм, чтобы понимать, откуда появляются мужские половые гормоны и какова их роль в жизни женщины.
Итак, практически, все гормоны в организме человека по химической структуре являются стероидными веществами. Мы не будем углубляться в детальное строение стероидов, однако важно помнить, что все стероидные гормоны имеют одного предшественника - холестерол (в русском варианте, холестерин). Как бы некоторые врачи не утрировали «страшный вред» холестерола, но это чрезвычайно важное и необходимое вещество для организма человека.
Мы упустим описание всех химических процессов, происходящих в организме женщины при синтезе половых гормонов, которыми являются женские и мужские половые гормоны, однако примем во внимание факт, что все эти гормоны - производные холестерола, и, кроме того, многие из них являются промежуточными продуктами, фактически, одной длинной цепочки химических реакций. Разница в исходе реакции зависит от «вмешательства» определенных веществ - ферментов (энзимов), которые и позволяют регулировать выработку разных гормонов в том количестве, которое необходимо организму.
Чрезвычайно важную роль в выработке половых гормонов, в первую очередь, мужских, в организме женщин играют надпочечники. В приведенной схеме синтеза стероидных гормонов этими эндокринными железами, некоторые названия для вас могут быть непонятными. И это не самое важное для запоминания. Некоторые же гормоны вам известны - это прогестерон, эстрадиол (женские половые гормоны), тестостерон (мужской половой гормон), и другие гормоны надпочечников. Как видите, они имеют весьма тесную связь, потому что многие гормоны являются результатом метаболизма (изменения, обмена) других гормонов. Все андрогены являются «дополнительными» продуктами синтеза кортизола - основного гормона, вырабатываемого надпочечниками.
В организме женщин вырабатывается пять мужских половых гормонов, которые называются андрогенами, но только один из них - тестостерон - имеет воздействие на определенные органы и ткани женщины.
Какие гормоны входят в группу андрогенов? Это сульфат дегидроэпиандростерона (DHEA-S), концентрация которого в сыворотке крови самая высокая их всех андрогенов, дегидроэпиандростерон (DHEA), андростендион (А), тестостерон (Т) и дигидротестостерон (DHT). Первые три вещества часто называются про-гормонами, то есть предшественниками гормонов, потому что они могут превращаться в тестостерон и, таким образом, косвенно проявлять свою активность.DTH часто называют метаболитом тестостерона, или продуктом его обмена.
Где в женском организме вырабатываются андрогены? Основная часть андрогенов вырабатывается надпочечниками человека.DHEA-S вырабатывается в надпочечниках от 3. 5 до 20 мг ежедневно. Повышение уровня гормона начинается в подростковом возрасте с началом полового созревания, достигают пика к 25-30 годам, а потом постепенно уровень понижается. В климактерическом периоде уровень DHEA-S составляет всего 20% от уровня DHEA-S в 25 лет. Уровень DHEA-S выше уровня DHEA в 100-1000 раз в зависимости от возраста. Яичники не вырабатывают этот вид гормона, поэтому нередко определение уровня этого вещества является маркером повышенной выработки андрогенов надпочечниками.
DHEA вырабатывается надпочечниками (50-80%), яичниками (10-20%), и до 30% гормона образуется из DHEA-S в некоторых тканях (жировая, костная, почечная и др.). За день организм женщины синтезирует от 6 до 8 мг гормона. Уровень DHEA зависит от возраста, и колеблется приблизительно так же, как и уровень DHEA-S.
Андростендион (А) вырабатывается как надпочечниками, так и яичниками, приблизительно в одинаковом количестве. В течение дня синтезируется 1. 4-6. 2 мг этого гормона.
Тестостерон синтезируется надпочечниками (25%), яичниками (25%), а также образуется в тканях из предшественников тестостерона. Однако, в зависимости от дня цикла, количество тестостерона, вырабатываемое яичниками и надпочечниками, может меняться. Чем ближе к овуляции, тем больше тестостерона вырабатывается яичниками (до 65-75%), и меньше надпочечниками. Ежедневно организм женщины вырабатывает от 0. 1 до 0. 4 мг гормона, однако уровни гормона в сыворотке крови зависят от дня цикла. Самый высокий уровень тестостерона наблюдается в середине цикла - почти на 20% выше уровня в начале или конце менструального цикла. Однако, при обследовании женщины день менструального цикла в определении уровня тестостерона роли не играет.
Здесь важно заметить, что около 80% тестостерона связано с определенным видом белка - глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG - sex-hormone binding globulin). Этот вид белка вырабатывается печенью, поэтому от нормальной функции печени будут зависеть уровни активного (свободного) и неактивного (связанного) тестостерона в организме женщины.
Часто врачи посылают женщину на сдачу крови для определения уровня тестостерона. Но когда уточняешь у женщин, какой именно тестостерон определялся, многие женщины не знают, как и многие врачи не уделяют этому важному вопросу внимания. Общий тестостерон представляет собой сумму связанного тестостерона (99%) и свободного тестостерона (1%), и показатели измерений уровней этих гормонов могут выражаться в разных единицах. Однако, весьма важно знать, уровни этих двух форм тестостерона.
Возвращаясь к связанному тестостерону, необходимо упомянуть, что другой вид белка - альбумин, тоже играет роль в обмене тестостерона и может формировать с ним комплексы, связывая свободный тестостерон. У здоровых женщин, 80% тестостерона связано с SHBG, 19% тестостерона связано с альбумином, и 1% - это свободный тестостерон. У женщин с повышенной волосатостью тела уровень свободного тестостерона может достигать 3%.
DHT является производным тестостерона, и чаще всего вырабатывается в тканях организма.
Все андрогены распадаются и выводятся почками в виде веществ, которые называются 17-кортикостероиды. Определение уровней веществ распада андрогенов (их метаболитов) используется врачами для определения функции надпочечников и постановки ряда диагнозов. Помимо метаболитов андрогенов, определяются уровни других гормонов надпочечников и продуктов их распада,: кортизол, кортикотропин (АКТГ), 17-оксипрогестерон и другие.
Какова роль андрогенов в организме женщины? На эту тему существует немало спекуляций, особенно в отношении сексуальной жизни женщины. Проблема в том, что никто из врачей толком не знает, каким должен быть минимальный уровень андрогенов в организме женщины, в первую очередь, тестостерона. Все боятся высоких уровней этого гормона, но мало кто знает, насколько вредно состояние низкого уровня тестостерона. Очевидно, срабатывает псевдологика, что женщине мужские половые гормоны не нужны.
Андрогены - это необходимые и незаменимые предшественники женских половых гормонов, потому что именно с андрогенов вырабатываются эстрогены. Нормальная физиологическая пропорция андрогенов и эстрогенов - это залог успешного созревания яйцеклетки. Многие ткани содержат рецепторы мужских половых гормонов: центральная нервная система, жировая ткань, костная ткань, почки, кишечник и другие.
Считается, что нормальный уровень мужских половых гормонов определяет сексуальное поведение женщины, в частности ее либидо. Однако исследования в этом направлении проводились у женщин предклиматерического и климактерического периодов, в том числе у женщин с ранней менопаузой. У этой когорты женщин уровень тестостерона ниже уровня женщин молодого репродуктивного возраста. Поэтому роль тестостерона в возникновении сексуального влечения у молодых женщин не изучена.
Рецепторы андрогенов есть во многих тканях женского организма, и их роль до сих пор неизвестна. Например, костная ткань имеет очень много таких рецепторов, однако значение тестостерона для костей непонятно и требует проведение дальнейших исследований. Низкий уровень тестостерона может ассоциироваться с пониженной плотностью костной ткани, однако четкой ассоциации между явлениями остеопороза и низким уровнем тестостерона не найдено.
Хотя диагноз андрогеновой недостаточности существует, однако большинство врачей не знает четких критериев постановки такого диагноза, так как нет четкого описания признаков (симптомов) такого состояния, а кроме того, лаборатории не пользуются таблицами возрастного изменения уровней андрогенов чаще всего. Это значит, что норма для женщины 18 лет может не совпадать с нормой для женщины 35 лет.
В течение всей жизни уровни андрогенов меняются. Высокий уровень андрогенов наблюдается в подростковом возрасте, когда появляются вторичные половые признаки - начинают расти лобковые волосы, увеличиваются молочные железы у девочек. Так как существует очень тесная связь между уровнем половых гормонов и половым созреванием, этот период называется адренархе. Другими словами, андрогены играют очень важную роль в нормальном созревании женского организма. Причина повышения андрогенов в этот период жизни неизвестна, как и источник выработки мужских половых гормонов тоже.
Если количество андрогенов повышено, то, в зависимости от возраста, могут появляться разные признаки гиперандрогении (так называется это состояние). У девочек может быть повышенный рост волос тела (гирсутизм), акне, увеличение клитора (клиторомегалия). У девочек-подростков может также отсутствовать менструация, голос становится грубым, а развитие скелета происходит по мужскому типу. У взрослых, помимо гирсутизма, акне, нарушения менструального цикла, могут быть жалобы на выпадение волос, бесплодие и ряд других проблем. Чаще всего внимание необходимо обращать на внезапное появление признаков гиперандрогении, а также на выраженное проявление симптоматики.
Гиперандрогения встречается не настолько часто, как об этом принято говорить: до 5-8% женщин могут иметь повышенный уровень мужских половых гормонов.
Так ли важно знать уровни андрогенов в организме женщин и с какой целью определяются эти уровни? Чаще всего к врачам обращаются весьма здоровые женщины с жалобами на нерегулярность менструального цикла, которые на самом деле не знают, что считается нормальными регулярными циклами (К вашему сведению, нормальными считаются циклы в 21-35 дней с колебаниями в 7 дней в обе стороны, то есть классические 28 дней цикла, это чаще блеф, чем реальность женской жизни). И тогда таких женщин посылают на определение гормонального фона. Обычно результаты уровней тестостерона не превышают допустимые нормы или на границе допустимых норм. И как раз эта «граница» оценивается врачом как ненорма, и женщине назначают чаще всего Диане-35, особо не интересуясь, планирует ли она беременность или нет.
Другой вариант тоже весьма распространен: молодая женщина, насмотревшись на гладкую чистую кожу ног фотомоделей и их суперчистые лица, не понимая, что чаще всего это отличная работа макияжа и фотошопа, вдруг замечает на ногах, и даже вокруг сосков, рост волос, удаление которых депилятором, лезвиями и прочими приспособлениями является весьма надоедливым и неблагодарным делом. Волосы растут дальше, и даже в большем количестве. Кожа лица кажется женщине слишком жирной, потому что у нее то там, то сям появляются прыщики. Такая женщина обязательно начитается предварительно разных статей на тему гирсутизма, и пойдет к врачу уже с готовым диагнозом, что у нее якобы повышен тестостерон. Врач особо вникать в проблему не будет, и, если обнаружится незначительное повышение тестостерона, тут же назначит все тот же Диане-35, и предупредит женщину, что ей грозит бесплодие. Как выглядят матери, тетки, сестры и другие родственники таких женщин, врача не интересует. И конституциональная форма гирсутизма, то есть семейная, фамильная (и самая распространенная), почему-то категорически игнорируется многими гинекологами.
Еще один вариант, который встречается нередко в практике врачей: беременная женщина примчалась в первые недели беременности в женскую консультацию, естественно, в поисках угрозы, внематочной беременности, гипертонуса, а не нормальной беременности. Естественно, врач посылает ее в лабораторию для определения разных гормонов с целью подтверждения и прогестероновой недостаточности, и угрозы, и внематочной беременности, и скрытых инфекций, и прочих болезней. Чаще всего вне нормы пролактин - он повышен, потому что у женщины беременность, и иначе быть не может! И чаще всего повышен тестостерон, потому что этот гормон повышается при беременности значительно, но врач, сверив нормы с нормами небеременной женщины, сразу же назначает один (а некоторые умудряются и два) стероидный препарат и другие лекарства. Нормы беременности значительно отличаются от норм небеременных женщин, но почему-то лаборатории выдают референтные значения только для небеременных женщин. И в этом проявляется первая грубая ошибка диагностики гиперандрогении у беременных женщин.
Конечно же, есть варианты, когда женщинам ставят по УЗИ поликистоз яичников, когда у 20% здоровых женщин яичники могут быть «поликистозными». Нередко тонкие, худые, модельного типа девочки приходят к врачам и жалуются на нерегулярность месячных. У таких женщин нет достаточного количества жировой ткани, которая играет важную роль в обмене половых гормонов, как и нет достаточно белка, связывающего эти половые гормоны, потому что их организм в состоянии хронического голодания. Но врачи, увидев поликистоз яичников на УЗИ и отсутствие овуляции, получив результаты анализов с весьма непонятными, порой, показателями уровней гормонов, и нередко с едва повышенным тестостероном, тут же ставят сидром поликистозгных яичников и назначают все тот же Диане-35.
Проблема в том, что источник повышенного тестостерона (да и какого именно?) не исследуется. Для большинства врачей существует только один диагноз - синдром поликистозных яичников, и ничего более.
Некоторые врачи знают также о гиперплазии надпочечников. И все. На этом запас знаний о гиперандрогении заканчивается. А из большого арсенала препаратов для понижения уровня тестостерона чаще всего пользуются гормональными контрацептивами Диане-35 или преднизолоном. И совсем небольшое количество врачей, действительно, пытается разобраться с проблемами женщины, однако подводным камнем в таких ситуациях нередко служит отсутствие в лаборатории возрастных норм уровней андрогенов, как и уровней для беременных женщин, ибо это особенное состояние организма.
Многие эндокринные общества выступают против существующих лабораторных норм для большинства гормонов, и в первую очередь, мужских половых гормонов. Лаборатории работают чаще всего по коммерческому принципу, поэтому относятся к требованиям врачей-эндокринологов без должного внимания. Все те же старые референтные значения норм, что, оказывается, далеко не норма функции человеческого организма.
Таким образом, подведем промежуточные выводы:
- В организме женщины вырабатывается несколько видов андрогенов, и самым активным является тестостерон
- Уровень андрогенов значительно меняется с возрастом женщины, незначительно с менструальным циклом, и количественно с наступлением беременности
- Обмен мужских половых гормонов зависит от работы многих органов и тканей, в первую очередь яичников, надпочечников, во вторую - жировой ткани, кожи, а также печени и кишечника.
- Лаборатории не пользуются возрастными референтными значениями уровней андрогенов чаще всего, поэтому показатели нормы не всегда соответствуют физиологической норме уровней андрогенов у женщин.
При каких обстоятельствах может быть повышение уровня мужских половых гормонов, особенно тестостерона? При измерении уровня этого гормона можно говорить о незначительном повышении и значительном повышении, которое сопровождается или не сопровождается признаками гиперандрогении. Поэтому тактика поиска причины повышения тестостерона зависит от его уровня, а также от скорости появления признаков гиперандрогении - в течение месяцев-лет или нескольких недель.
Мы уже знаем, что андрогены вырабатываются яичниками, надпочечниками и периферическими тканями (жировой тканью). Значит, повышение уровня тестостерона может быть связано с его большей продукцией. И здесь важно знать, какой тестостерон повышен - свободный или связанный. Симптомы гиперандрогении в большей степени зависят от повышения уровня свободного тестостерона и частично от уровня связанного тестостерона, но не с глобулином (SHBG), а альбумином. Таким образом, связанный с SHBG тестостерон является неактивным гормоном и вреда организму не приносит.
Логически, если в организме женщины наблюдается нехватка SHBG, то количество «вредных» фракций тестостерона может увеличиваться. Когда уровень этого важного белка понижается? Следующие вещества могут понижать уровень SHBG: мужские половые гормоны, которые женщина принимает дополнительно, синтетические прогестины (синтетические прогестероновые препараты - норгестрел, дезогестрел, норгестимат и другие, входящие в состав оральных гормональных контрацептивов и других лекарственных препаратов), глюкокортикоиды, гормоны роста, инсулин, а также такие состояния, как ожирение, пониженная функция щитовидной железы, повышенный уровень инсулина в организме человека.
Эстрогены, гормоны щитовидной железы, состояние беременности и препараты, содержащие эстроген, наоборот, повышают уровень SHBG, а поэтому уменьшают фракцию свободного тестостерона.
Связанный тестостерон проходит процесс распада большей частью в печени и выводится почками вместе с мочой.
Итак, повышенная выработка тестостерона и нарушения, связанные с процессом соединения тестостерона с белком, - это две причины повышения тестостерона. Третья причина - это процесс нарушения обмена мужских половых гормонов, в том числе нарушение распада андрогенов и их выведения из организма. Эта группа заболеваний чаще всего имеет наследственную или генетическую природу и связана с нарушением выработки определенных ферментов (энзимов) из-за «поломки» на генном уровне. Такие заболевания иногда называются энзимопатиями.
Излишек мужских половых гормонов чаще всего поражает кожу, в частности, систему выработки кожной смазки (жира) и волосяные луковицы, а также репродуктивную систему женщины. Поэтому самым первым «видимым» признаком гиперандрогении может быть повышенная жирность кожи, появление акне, усиленный рост волос обычно в подростковом возрасте.
Незначительное и умеренное повышение уровня мужских половых гормонов может наблюдаться при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ). К вашему сведению, это не УЗИ диагноз, так как у 20-25% здоровых женщин на УЗИ можно увидеть «поликистозные» яичники, и наоборот, у 20-30% женщин с СПКЯ УЗИ-картина яичников в норме. СПКЯ - это заболевание, связанное с нарушением обмена ряда веществ, поэтому относится к категории метаболических заболеваний.
В бывших постсоветских странах диагнозом СПКЯ чрезвычайно злоупотребляют, чаще всего из-за малограмотности, незнания современных критериев постановки этого диагноза. Хуже всего, что назначается бессмысленное, устарелое лечение, и создается порочный круг хождения женщины по женским консультациям не просто месяцами, а годами. Синдром поликистозных яичников сопровождается нарушением обмена целого ряда веществ, и характеризуется не только повышенным уровнем тестостерона, но и повышенным уровнем инсулина, а также ожирением. Это комплексное, сложное заболевние обмена веществ.
Другая причина повышения уровня андрогенов у небеременных женщин - это врожденная гиперплазия надпочечников (точнее коры надпочечников), и реже обретенная гиперплазия коры надпочечников. Существует классическая и неклассическая гиперплазия надпочечников, с целым рядом различных симптомов. Все врожденные гиперплазии надпочечников связаны с недостаточностью выработки определенных ферментов и имеют генетическую основу. Существует пять основных видов энзимопатий, или пять основных видов гиперплазии коры надпочечников, но помимо этих пяти наиболее распространенных видов, насчитывается более двадцати других разновидностей врожденной гиперплазии надпочечников. Для определения вида этого заболевания, имеются специальные алгоритмы обследования, то есть определяется уровень ряда веществ в сыворотке, реже в моче, женщины. Комбинация нарушений выработки гормонов и других веществ при каждом виде гиперплазии может быть разной. Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Большинство врачей, и не только гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют об разновидностях врожденной гиперплазии надпочечников. Постановка точного диагноза необходима, потому что от этого будет зависеть лечение и тактика ведения женщины, особенно беременной женщины.
Если уровни тестостерона высокие, здесь внимание нужно обострить на поиске опухолей, вырабатывающих мужские половые гормоны. Существует минимум десять видов опухолей (8 яичникового и 2 надпочечникового происхождения), вырабатывающих мужские половые гормоны. Почти все эти опухоли злокачественные и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач может обнаружить кистозное образование в яичниках, и потом женщина проходит длительное бессмысленное лечение, которое может больше навредить, чем помочь. Теряется время, а нередко теряется человеческая жизнь. Поэтому, если показатели андрогенов высокие, необходимо срочно искать причину повышения уровней этих гормонов, и внимательно исследовать яичники и надпочечники женщины.
А теперь поговорим об особом состоянии женщины - беременности, когда происходят изменения в женском организме, нормы небеременных женщин не могут быть приемлемы для состояния беременности. К сожалению, большинство врачей не знают об этих изменениях, лаборатории выдают результаты анализов с нормами для небеременных женщин, без учета состояния беременности, и начинается длительная нервотрепка поиска «страшных» болезней, назначаются лекарственные препараты и нагнетается стрессовая ситуация в жизни беременной женщины. Запомните, нормы небеременной женщины не могут быть использованы для интерпретации анализов беременной женщины.
При беременности уровни ряда мужских половых гормонов меняются значительно. Увеличивается не только объем плазмы крови и кровь становится более разжиженной. Под влиянием роста эстрогена (это же беременность!) увеличивается количество белка, связывающего тестостерон - SHBG. Увеличение уровня тестостерона при нормальной беременности происходит буквально с первых недель беременности - через две недели после зачатия. Источником повышения тестостерона в этот период беременности являются яичники, в частности, желтое тело беременности.
С беременностью повышается уровень общего тестостерона, благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако уровень свободного тестостерона остается без изменений до третьего триместра (28 недель беременности), а потом повышается в два раза. Источник повышения уровня тестостерона в этот период беременности неизвестен. Очевидно, источников может быть несколько, как со стороны матери, так и со стороны плода.
У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками. Так как чрезвычайно мало известно о регуляции выработки тестостерона у плода, источник повышения уровня тестостерона у матери с плодом-мальчиком, тоже не известен, хотя существует несколько гипотез, объясняющих этот феномен. Считается, что повышение уровня тестостерона у таких женщин все же яичникового происхождения, а не результат выработки тестостерона плодом-мальчиком.
В третьем триместре беременности увеличивается уровень андростендиона.DHEA-S тоже увеличивается с началом беременности, однако считается, что источником его происхождения является плод. Со второй половины беременности уровень этого гормона понижается значительно, и в этом понижении большую роль играет плацента.
Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза выше концентрации этих гормонов в пуповине ребенка.
Не смотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови беременной женщины, большинство женщин и плодов защищены от воздейтсвия андрогенов и признаки гиперадрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты.
Во-первых, увеличение концентрации белка SHBG приводит к тому, что большая часть «лишнего» тестостерона связывается с белком, и такой тестостерон становится не активным. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение, практически, не оказывает никакого влияния на ткани-мишени.
Во-вторых, повышение прогестерона во время беременности (этот гормон повышается почти в 10 раз по сравнению с уровнем прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнетению чувствительности андрогенных рецепторов и понижению их способности связываться с молекулами мужских половых гормонов.
В-третьих, прогестерон понижает превращение предшественников тестостерона в тестостерон в тканях-мишенях путем воздействия на фермент, участвующий в этой биохимической реакции.
В-четвертых, плацента обладает уникальным свойством - она может превращать тестостерон в эстрогены (эстрон и эстрадиол), то есть в женские половые гормоны, и этот механизм превращения называется ароматизацией. Это, своего рода, природная защита влияния ряда гормонов матери на плод, и наоборот. Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло плода.
Однако в ряде редких случаев у женщин могут наблюдаться симптомы гиперандрогении, что часто называются признаками вирилизации. Здесь важно понимать, что повышенный уровень андрогенов у небеременных женщин чаще всего проявляется признаками ановуляции, когда яйцеклетки не созревают, и такие женщины нередко страдают бесплодием. Поэтому целью понижения андрогенов у таких женщин является получение овуляции, а не избавление от признаков вирилизации (повышенное оволосение, акне), так как эти признаки во многих случаях отсутствуют. У беременных женщин причины повышения андрогенов другие, а поэтому влияние гиперандрогении на женщину и плод проявляется другими симптомами. Наиболее частым признаком гиперандрогении у беременной женщины и плода является гирсутизм - повышенное оволосение.
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плодов-мальчиков. Гиперандрогения может оказывать влияние только на плоды-девочки. Признаки вирилизации у девочек проявляются увеличением клитора (клиторомегалия) и сращением половых губ. Крайне редко наблюдается ложный гермафродитизм. Так как развитие наружных половых органов у девочек происходит на 7-12 неделе беременности, это самый опасный период негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения клиторомегалии значительно понижается, а сращение половых губ не наблюдается.
Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной женщины являются лютеомы - доброкачественный опухолевидные образования яичников, когда происходит массивный рост лютеиновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов. Частота лютеом весьма высокая, и в большинстве случаев эти опухоли вырабатывают незначительное количество андрогенов, что не проявляется признаками вирилизации ни у матери, ни у ребенка.
Лютеомы могут достигать больших размеров (от 1 до 25 см), но в среднем 6-10 см. В половине случаев лютеомы находят на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний внутри опухоли. При этом у беременных женщин повышается уровень тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона, а также в моче повышается уровнь 17-кетостероидов. Этот вид опухоли диагностируется обычно во второй половине беременности. У 30-35% женщин с лютеомами появляются признаки гирсутизма. У 80% беременных женщин с признаками вирилизации родятся девочки с признаками вирилизации. И, наоборот, если признаков вирилизации у матери нет, у новорожденных девочек таких признаков тоже нет. Таким образом, процент пораженных плодов-девочек у матерей с лютеомами и повышенным уровнем андрогенов не высокий. Лечения этого состояния нет беременную женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление опухоли.
Тека-лютеиновые кисты - второй источник повышения андрогенов у беременных женщин. Они появляются чаще всего при многоплодных беременностях, трофобластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома), и при диабете матери. У женщин с синдромом поликистозных яичников тоже могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период беременности. В отличие от лютеом, кисты не являются опухолями, а своего рода резервуаром, содержащим жидкость. До 30% женщин с такими кистами имеют признаки вирилизации, но в большинстве случаев уровень тестостерона и других андрогенов в крови ребенка остается в норме. Во всем мире зафиксировано только несколько случаев (11) рождения девочек с признаками вириализации у таких женщин. Поэтому считается, между тека-лютеиновыми кистами и вирилизацией плода взаимосвязи нет, не смотря на весьма высокие уровни андрогенов в крови таких женщин.
Третьим источником повышения уровней андрогенов у беременных женщин является применение синтетических гормонов - прогестинов, андрогенов, и даже диэтистилбестрола. Огромное количество женщин в недалеком прошлом применяло синтетический прогестерон для лечения спонтанных выкидышей, связанных с недостаточностью прогестероновой фазы. Существуют данные о рождении девочек с признаками вирилизации у женщин, принимавших прогестины до беременности и первые недели беременности. Ошибочное назначение андрогенов беременным женщинам в первые недели беременности тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако, к всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются на практике чрезвычайно редко. В большинстве случаев, родятся здоровые девочки.
Существует ряд других опухолей яичников, которые могут вырабатывать тестостерон. Это редкие опухоли, но большинство из них злокачественные.
Хотя при синдроме поликистозных яичкников наблюдается вирилизация женщин, однако только у незначительного количества таких женщин наблюдается незначительно повышение мужских половых гормонов при беременности, и такое повышение андрогенов опасности для плодов-девочек не представляет. У беременных женщин с СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.
Таким образом, случаи истинной гиперандрогении у беременных женщин - весьма редкое явление.
Мы разобрались с причинами гиперандрогении у небеременных и беременных женщин, и логически возникает вопрос: кому показано лечение гиперадрогении, если вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как об этом ошибочно думают врачи и женщины. А значит, кому показаны препараты преднизолона или его аналогов для профилактики вирилизации у девочек-плодов?
Если женщина не беременная, то лечение гиперандрогении будет зависеть от ее возраста, планов в отношении беременности, причины гиперандрогении (диагноза, другими словами) и уровней андрогенов в организме женщины.
Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что лаборатории не имеют возрастных параметров уровней андрогенов и других веществ. Обычно в результаты рассчитаны в возрастную категорию женщин 18-50 лет, но уровни тестостерона у женщин этого объемного возрастного периода значительно колеблются и не могут сравниваться между собой. А что говорить о девочке-подростке 15-16 лет, у которой нерегулярные месячные являются нормой для ее возраста, и уровни многих гормонов, в том числе тестостерона, могут быть выше уровней, принятых за норму для другой возрастной категории женщин? Обычно, малограмотные врачи, тут же назначают лечение гормональными контрацептивами и другими препаратами, абсолютно не зная и не понимая особенностей полового развития и зрелости подростков и девушек.
Другая ошибка врачей - это назначать лечение по результатам всего лишь одного показателя обследования, то есть лечат лабораторный показатель, а не болезнь. Сдала женщина кровь и мочу на определение уровня ряда гормонов, и врачу, например, не понравился слегка завышенный уровень тестостерона, или же кортизола, или же 17-ОПГ, и без особого разбирательства женщине тут же назначаются гормоны или стероидные препараты, минимум на 3-6 месяцев. При этом рисуются картины настоящих ужасов - бесплодие, невынашивание или уродство детей.
Как же должна быть проведена диагностика гиперандрогении у женщин, чтобы избежать бессмысленное и весьма небезопасное лечение?
У женщин с явлениями гирсутизма, жалобами на бесплодие, зятяжные менструальные циклы необходимо определить уровень общего и свободного тестостерона. Дополнительно могут быть определены уровни DHEA и DHEA-S. Все результаты должны учитывать возраст женщины. Если показатели двух последних гормонов увеличены, можно заподозрить надпочечниковое происхождение гиперандрогении. Высокие показатели этих гормонов наблюдаются чаще всего при опухолях надпочечников. Семейная история должна быть учтена - случаи врожденной гиперплазии надпочечников и гирсутизма могут встречаться у родственников женщины.
Врожденная надпочечниковая гиперлазия нередко проявляется в период полового созревания девочки, и реже у женщин молодого и зрелого возраста. Одним из важных признаков этого заболевания у молодых женщин является наличие случаев выкидышей или рождение девочек с признаками вирилизации. У таких женщин повышен уровень не только тестостерона, но и других гормонов, вырабатываемых надпочечниками, и их метаболитов.
Если уровни тестостерона высокие, в первую очередь, необходимо исключить опухоли яичников.
Другой важный фактор в постановке диагноза является скорость появления признаков. При быстром появлении признаков гиперндрогении наличие гормонально-активной опухоли должно быть подтверждено или исключено без промедления.
Синдром поликистозных яичников встречается в 5-10% женщин, но постановка такого диагноза требует определение целого комплекса ряда веществ. УЗИ-картина яичников играет при этом второстепенную роль, или вообще роли не играет. Если все показатели уровней гормонов и других веществ, за исключением тестостерона, в норме, это не синдром поликистозных яичников. Иногда при высоких уровнях пролактина (и речь идет о выраженной гиперпролактинемии), может быть незначительно повышен уровень тестостерона, как и при заболеваниях щитовидной железы. Поэтому обследование и лечение будет направлено в сторону других эндокринных желез - гипофиза, щитовидной железы.
Какова роль 17-гидроксипрогестерона (17-OHP), на определение которого стало модным посылать почти всех женщин? 17-гидроксипрогестерон - это вещество, появляющееся в результате обмена стероидных половых гормонов, а также глюкокортикоидов (гормонов надпочечников). Оно может взаимодействовать с рецепторами прогестерона. Большое его количество вырабатывается при беременности, особенно в третьем триместре. Вырабатывается этот гормон надпочечниками, а также частично яичниками, особенно желтым телом во второй фазе цикла. Поэтому уровни 17-гидроксипрогестерона колеблются в течение цикла.
Поскольку этот гормон в большом количестве вырабатывается надпочечниками, измерение его уровня проводят при подозрении на врожденную гиперплазию коры надпочечников, в первую очередь, двух наиболее растпростанных видов этого заболевания, о которых я упоминала выше. При других видах гиперплазии коры надпочечников уровень этого вещества может быть в пределах нормы и даже понижен.
В период беременности 17-OHP вырабатывается желтым телом беременности и плацентой.
Так как врожденная гиперплазия коры надпочечников является хромосомно-генетическим заболеванием (аутосомно-рецессивным) до назначения любого лечения в виде препаратов преднизолона должно быть проведено кариотипирование женщины, а также определение ряда других веществ, для подтверждения этого диагноза.
Если вы вспомните генетику школьного уровня, рецессивность гена означает, что для проявления заболевания на уровне тела должно быть два таких гена, а не один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях. Это означает, что, если у женщины врожденная гиперлазия надпочечников, то поражение ребенка таким заболеванием возможно только при условии наличия гена этого заболевания у отца ребенка. При этом, шанс развития заболевания будет от 50 до 100% (зависит от генной комбинации отца).
Аутосомно рецессивные заболевания встречаются крайне редко, так как активность рецессивных генов может подавляться другими генами. Поэтому врожденная гиперплазия коры надпочечников относится к очень редким заболеваниям и встречается с частотой 1 случай на 10-15 000 населения, или реже. Это означает, что врач-гинеколог, не специализирующийся в вопросах эндокринологии женщин, за всю свою трудовую жизнь может встретить не больше 10-15 женщин с врожденной гиперплазией коры надпочечников. К тому же, обычно это не здоровые женщины, так как их заболевание проявляется или с раннего детства, или с подросткового периода.
Почему же тогда врачи назначают глюкокортикоиды чуть ли не всем подряд женщинам, планирующих беременность? Из-за малограмотности и нежелания посвятить свое время на изучение вопроса правильной диагностики и лечения гиперандрогении у женщин.
Возвращаясь к лечению гиперандрогении у женщин, важно знать, что существует весьма большой арсенал препаратов, имеющих противоандрогенное действие. Другими словами, это не только Диане-35, гормональный контрацептив, который используется в практике гинекологов все реже и реже. Он может применяться только тогда, когда женщина беременность не планирует и уровни тестостерона яичникового происхождения у нее повышены незначительно. Одни препараты понижают уровень тестостерона весьма быстро и эффективно, но при их приеме беременность противопоказана. Другие препараты можно применять у женщин, планирующих беременность. Золотое правило лечения гиперандрогении - знать причину (источник) повышенного уровня мужских половых гормонов.
Глюкокортикоиды применяются в акушерстве, в основном, для лечения ряда аутоиммунных заболеваний женщин - астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчанки и др. Их влияние на развивающийся плод хотя и изучено, однако рекомендации врачей простые: если можно обойтись без этих серьезных лекарственных препаратов, тогда желательно прекратить или ограничить их прием. Существуют данные, что глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.) могут вызвать порок развития неба и губы (заячья губа) и врожденные пороки развития глаз. Предполагается, что длительный прием глюкокортикоидов может привести к преждевременным родам, а также рождению детей с низким весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами, но к пока что единого мнения на этот счет нет).
Врожденная гиперплазия надпочечников - это, наверное, единственное заболевание с признаками гиперандрогении, которое требует назначение стероидных препаратов для профилактики вирилизации плода женского рода. Женщины с опухолями надпочечников тоже могут нуждаться в назначении глюкокортикоидов. В таких случаях дексаметазон или преднизолон показан беременным женщинам, особенно с 7-8 недель беременности. Обычно прием дексаматазона продолжается до конца беременности. Стероидные препараты подавляют выработку адренокортикотропного гормона корой надпочечников и, таким образом, превращение его избытка в мужские половые гормоны. Однако, если с помощью УЗИ или другими методами определяется, что женщина беременна мальчиком, прием глюкокортикоидов прекращается.
При всех других видах гиперандрогении глюкокортикоиды не назначаются.
Итак, подведем итоги длительного повествования о мужских половых гормонах и их влиянии на женский организм. Важно понимать одно: лечить необходимо не показатель лабораторного анализа, а заболевание. Никогда нельзя спешить с приемом любых лекарственных препаратов, если врач не в состоянии поставить четкий диагноз. Необходимо тогда менять врача. Никогда нельзя продолжать лечение, если это лечение совершенно не эффективно, и, наоборот, вызывает дополнительные проблемы.
Женская эндокринология - эта основа всей репродуктивной системы женщины, и малограмотное, грубое вмешательство в эту сферу человеческого организма может привести к катастрофическим последствиям, которые женщина будет «расхлебывать» всю жизнь. Ваше здоровье в ваших руках, и если вы опустите руки из-за страха, навеянного нередко медицинским персоналом, если вы пойдете на поводу этого страха, выключив трезвость и логику мышления, вы можете серьезно навредить себе. Поэтому повышайте свои знания об устройстве и функции вашего тела, берегите свои тело и душу, и в вашей жизни будет меньше искусственно созданных проблем.
