Автор: Евгения Тищенко, акушер-гинеколог, врач высшей категории, К. м.н
Ожидая второго ребенка, моя подруга решила провести лето в Испании. Будучи человеком ответственным, через месяц она отправилась к местному акушеру. Тот померил давление, осмотрел живот и заверил ее, что все хорошо. «А как же анализы, мониторинг» - спросила она. «А зачем» - удивился врач: «Вы же хорошо себя чувствуете».
«Почему вы так редко берете у меня анализы?» - спросила недавно моя пациентка: «Мои знакомые беременные не вылезают из лаборатории и сдают литрами мочу. А вдруг мы что-нибудь пропустим?»
И все-таки анализы сдавать надо. Не так много, как требуют в наших женских консультациях и не так мало, как назначают в Европе. Истина как всегда посередине.
Беременность - не болезнь, но нагрузка на организм. И именно в этот чудесный период жизни у молодой женщины могут вылезти «дремавшие» проблемы здоровья. Организм беременной устроен таким образом, что долго готов компенсировать скрытые отклонения, но при срыве адаптации выдает порой «ураганные» реакции. Например: за «внезапным» острым воспалением почек часто стоит длительная бессимптомная инфекция мочевого пузыря. За «резким» подъемом артериального давления, казалось бы, не очень значимые изменения функции печени и почек. К тому же в отличии от европейских стран, где развита страховая медицина и основным направлением является профилактика, у нас здоровьем занимаются от раза к разу, «когда припрет». Важным фактором является плохая экологическая обстановке в мегаполисах. В частности Москва - это «йоднегативная» зона, место скопления тяжелых металлов, дефицита магния и железа.
Каков же оптимальный порядок обследования беременной? Здесь действует принцип: исключили проблему, значит здоровы. Обычно я рекомендую сдавать анализы в 10-12 недель. В это время проводится пренатальный скрининг, сочетающий данные УЗИ с биохимическими маркерами (показатели крови). Чтобы не «колоть вену» несколько раз, можно сдать все анализы одновременно. Давайте перечислим, что же важно исследовать в начале беременности.
1. Пренатальный скрининг или исследование на хромосомную патологию плода: синдромы Дауна, Эдвардса, Патау. Проводится сочетанный анализ белков крови, данных УЗИ, а так же возраста и веса пациентки, приема лекарственных препаратов, наличия многоплодной беременности и т.д. Скрининг с 95% вероятностью исключить проблемы у плода. Наиболее неблагоприятными прогностическими факторами является одновременное изменение 2х белков крови: возрастание хорионического гонадотропина и снижение РАРР(связанные с беременностью плазменный протеин А), а так же ультразвуковой маркер - толщина шейной складки плода. При таких изменениях пациентке предлагается биопсия хориона - взятие микрочастичек детского места для изучения хромосомного набора. Данные биопсии хориона позволяют с 100% гарантией исключить или подтвердить хромосомную патологию. К сожалению, частота синдрома Дауна составляет 1 на 800-1000 нововорожденных, Эдвардса меньше - 1 на 7000. При обнаружении синдромальной патологии пациентке предлагают решить вопрос о прерывании беременности или ее продолжении.
Иногда я слышу от пациенток. «Я не буду сдавать скрининг. Если плод болен, все равно не буду прерывать беременность. Кого Бог пошлет» Это неверный подход. Прекрасно и мужественно, что женщина готова принять и проблемного ребенка. Но к его рождению надо быть готовой и психологически и социально: изучить информацию, побщаться с родителями, имеющими детей с синдромом Дауна, освоить основы воспитания таких детей.
2. Определение группы крови и резус фактора обязательно. Во-первых, при отрицательном резус факторе у матери и положительном - у отца необходимо исключить резус-конфликт. Во-вторых, даже у самых здоровых беременных могут лучиться экстремальные ситуации, когда понадобиться переливание компонентов крови.
3. Изучение функции печени и почек, так как они будут работать с повышенной нагрузкой во время беременности. Исследование обмена веществ: холестеринового и углеводного. Обязательное исключение диабета беременных, который часто протекает в бессимптомной форме. Определение уровня железа, магния, кальция.
Некоторые анализы могут быть платными. Например, если у ближайших родственников женщины есть такие заболевания, как гипертония, диабет, ишемическая болезнь сердца, имеет смысл расширенное изучение у нее обмена жиров и углеводов. При жалобах в начале беременности на повышенное выпадение волос, ломкость ногтей необходимо посмотреть уровень ионизированного кальция.
Своевременная коррекция этих показателей позволяет женщине легко, энергетически насыщенно носить беременность, не падая в обмороки и и не ощущая себя «неподъемной ношей»
4. «Кровь из пальца» или клинический анализ крови. Простой метод исключения различных заболеваний крови.
5. Факторы свертываемости крови. Известно, что организм беременной с самого начала готовиться к «запрограммированной» природой потери крови во время родов. Поэтому в системе свертывание-противосвертывание все время происходят тонкие изменения. Некоторые врожденные нарушения свертываемости крови протекают у женщин в течении жизни абсолютно бессимптомно и могут проявляться только во время беременности. Раннее выявление скрытых нарушений позволяет корректировать их с помощью гомеопатических препаратов, растительных средств, избегая всяких «уколов в живот» и капельниц в дальнейшем.
6. Гормоны щитовидной железы. Я уже писала, что Москва относится к территориям с низким содержанием йода, что может приводить к скрытым нарушениям в щитовидной железе. Низкий уровень гормонов у мамы при неплохом ее самочувствии ведет к серьезным нарушениям у плода (например, задержка умственного развития в дальнейшем)
7. Ох уж это РВ. В нашей стране по указу Министерства здравоохранения беременные 3(!) раза должны сдавать кровь на сифилис, ВИЧ, гепатиты. Иначе попадете инфекционное отделение роддома. Эта унизительная необходимость связана с низкой медицинской культурой в России. Таких болезней по- прежнему много, и отношение к ним, как к чему-то стыдному и ужасному, сохраняется. Многие женщины боятся сказать врачу о факте заболевания. Вобщем, сдавать придется. Примите это как суровую необходимость российских будней.
8. Кровь на так называемые внутриутробные инфекции. Слава Богу, мракобесие по поводу необходимости их лечения «по анализам» закончено. Обычно определяют антитела, которые свидетельствуют о том, болела ли пациентка ранее, к краснухе, токсоплазмозу, цитомегаловирусу, герпесу. Если антитела есть, то есть и иммунитет. Значит инфекция не страшна. Когда антител нет, то даются рекомендации. Если пациентка не более краснухой - меньше общаться с детьми маленького возраста (особенно, посещающими детский сад). При отсутствии антител к токсоплазмозу - не гладить незнакомых кошек, не заводить котят во время беременности. Что касается герпеса, то к 6-летнему возрасту практически все жители города переносят его в той или иной форме. И антитела к цитомегаловирусу к началу беременности есть практически у всех женщин.
9. Исследование влагалищной флоры. Является необходимым в начале беременности. Иногда в связи со сложными изменениями, происходящими в репродуктивной сфере женщины, флора меняется не в лучшую сторону. Более кислая среда в «интимном» месте может приводить к развитию молочницы и дисбиоза влагалища. Но здесь я хочу выступить категорическим противником исследования на условнопатогенную инфекцию: микоплазму и уреаплазму у здоровых беременных. Тем более данные анализы в женских консультациях являются платными. Эпидемия борьбы с этими практически не опасными бактериями до сих пор бушует в нашей стране. Во-первых, современная система ПЦР-диагностики позволяет ложноотрицательно выявлять несчастную уреаплазму и микоплазму практически у каждого. Во-вторых, даже правильно выявленные, эти бактерии свидетельствуют лишь об общем нарушении флоры. И, в-третьих, тяжелые антибиотики, назначаемые беременным для лечения этих безобидных зверьков, приводят к развитию серьезных форм молочницы, гораздо более опасной для женщины и плода, чем вышеназванные животные.
На следующем этапе беременности в 17-20 недель женщине рекомендуется сдать второй пренатальный скрининг, также включающий данные УЗИ и биохимические показатели: свободный эстриол, хорионический гонадотропин, альфафетопротеин.
Точность второго скринига ниже чем первого на 20-25%. Поэтому, если результаты первого скрининга хорошие, я бы не рекомендовала повторное его прохождение. Ложноположительные результаты исследования (анализы показывают проблему, а ее в действительности нет) нервируют пациентку, заставляют собирать бесконечные мнения врачей и неблагополучно сказываются на психологическом состоянии.
В тоже время при неудовлетворительных показателях скринигового исследования в 10-12 недель имеет смысл провести второй скриниг. При изменении всех 3 показателей беременной предлагается амниоцентез, процедура при которой берется небольшое количество околоплодных вод для определения хромосомного набора плода.
Повторный блок обследования проводится в 28-30 недель беременности.
В этот период в организме женщины начинают происходить очень важные изменения. Увеличивается объем циркулирующей крови (на 1-1,5 л), вновь меняется ее свертываемость. С этого времени начинается основная прибавка массы и роста плода. Ребенок становится более «автономным», у него включается иммунная и эндокринная система, он с каждым днем забирает все больше питательных веществ из мамы и начинает отчасти диктовать ей свой образ жизни. Растет нагрузка на печень, почки, сердечно-сосудистую систему женщины.
Обследование включает:
1. клинический анализ крови. Очень важно посмотреть гемоглобин (красные тела крови) и количество тромбоцитов - клеток, отвечающие за свертывание крови.
2 общий анализ мочи.
3 биохимический анализ крови (функция печени и почек)
4. при необходимости платно определяют уровень микроэлементов - магния, кальция
5. минимальное исследуют основные факторы свертывания крови: фибриноген, протромбиновое время, антитромбин.
6. И, конечно же, на радость нашему здравоохранению, сифилис, гепатиты, ВИЧ. Напоминаю, если их нет, попадете в инфекционное отделение роддома.
7. повторное исследование влагалищной флоры. С 30 недель времени половые органы пациентки начинают «готовится» к родам. Своевременная санация влагалища, восстановление естественной среды - хорошая профилактика разрывов в родах.
В дальнейшем исследования проводятся по принципы: нашли неблагополучие, провели коррекцию, проверили. В частности, после 30 недель у москвичек в 20-30% выявляется дефицит железа, магния и кальция. Анализы мочи после этого срока имеет смысл проверять 1 раз в 3 недели. Растущая нагрузка на почки, механическое сдавление мочеточников большой маткой, может приводить к бессимптомной инфекции, которая небезопасна для матери и плода.
Иногда в женской консультации вас могут попросить сдать дополнительно платые анализы, о некоторых из которых я упоминала. В частности, актуальной темой акушерства сейчас является работа свертывающей системы крови. При минимальном отклонении от нормы пациентку уже направляют на развернутую коагулограму, тромбоэластограму, определение генетических отклонений в свертывающей системе. С необходимостью дорогостоящих исследований в таких ситуациях можно поспорить. Прежде чем на них соглашаться следует сходить на консультацию к гематологу (специалист по болезням крови) или в профильный акушерский центр.
Хотелось бы также коснуться существующего «натуропатического» подхода к беременности, пропагандирующего вредность обследования вообще. Сейчас беременная может попасть в любой родильный дом (инфекционное отделение) без единого анализа. Или рожать дома без обследования. Поступок без сомнения героический, но тогда всю ответственность за свое здоровье и здоровье своего ребенка женщина берет на себя, не имея даже права спросить духовную акушерку или врача роддома: «Почему я плохо чувствую себя? Кто виноват?» Таким образом, сдавать анализы во время беременности нужно, но не бессмысленно, а по делу. Моя рекомендация: каждый раз, когда врач назначает обследование, попросите пояснить причины его необходимости. Плох тот доктор, который, не может доступно объяснить смысл своих назначений. Скоро вы станете мамами, и будете нести ответственность за жизнь и здоровье своего ребенка. Будьте готовы к тому, чтобы при назначении анализов вашему крохе, осознанно спросить: «Зачем?»
Отдельно хочу остановиться на показаниях к УЗИ и оптимальных сроках его проведения. Обычно, пациентки первый раз обращаются к гинекологу через 2-3 недели после задержки менструации, т.е. в 5-7 акушерских недель беременности. В принципе, у молодых здоровых женщин, не имевших осложнений с предыдущими беременностями или забеременевших первый раз, нет необходимости в УЗИ в этом сроке. Достаточно стандартного гинекологического осмотра. Важный срок, в котором обязательно делать исследование, 10-12 недель беременности. Как я уже писала, в этом сроке измеряется шейная складка плода, являющаяся маркером хромосомной патологии. Так же, уже можно исключить грубые пороки развития головного мозга, внутренних органов и даже посчитать пальчики на ручках и ножках эмбриона.
Далее УЗИ рекомендуется проводить в промежутке между 17 и 24 неделей. Если женщине показан второй пренатальный скриниг, то УЗИ производится в 17-20 недель в один день с забором крови на биохимические маркеры. Если первый скрининг показал хорошие результаты, сроки УЗИ можно сдвинуть до 22-24 недели, так как в эти сроки ребеночка «видно» гораздо лучше. Какова цель второго УЗИ? Более подробно исключить пороки развития: внимательно рассмотреть сердце, почки, головной мозг, лицо. Определить: правильно ли расположено детское место. И, конечно же, ответить на терзающий родителей вопрос: «Ну кто у меня там, доктор? Мальчик или девочка?»
Следующее исследование проводится не скоро - в 34-36 недель. В это время организм беременной начинает готовиться к родам. Цель исследования: соответствие размеров плода акушерским срокам, степень зрелости детского места, количество околоплодных вод. При УЗИ можно посмотреть такие показатели здоровья плода, как его дыхательная активность(с 32 недель ребенок начинает внутриутробно «дышать» для развития легких), мышечный тонус, двигательная деятельность.
В женских консультациях в этом сроке обязательным является исследование кровотока в сосудах матери и плода. Так называемый «Допплер», когда врач включает цветную картинку, и раздается шум движущейся крови. В Европе и Америке это исследование не относится к скриниговому и показано только в случаях задержки роста плода или осложненном течении беременности у мамы. Я тоже считаю, что при нормальных показателях УЗИ, в исследовании кровтока необходимости нет. Тем более, что часто «допплер» дает ложноположительную картину неблагополучия, которого на самом деле нет.
Еще одно показание для УЗИ - перенашивание беременности более чем на 7 дней после предполагаемого срока родов. Оно помогает определить действительно ли ребенку пора на свет (перезрелая плацента, уменьшение количества околоплодных вод) или он просто решил посидеть у мамы чуть подольше.
На часто задаваемый вопрос: «Вредно ли УЗИ для ребенка?» могу ответить, что большие популяционные исследования показали его безопасность. Но это не повод для того, чтобы бесконечно облучать плод для того, чтобы поумиляться и полюбоваться на него. Так же категорически выступаю против трехмерных УЗИ, которые не дают никой дополнительной информации о состоянии ребенка. А длительное дорогостоящее создание фотографии «пластелинового» лица плода для «первой фотографии в альбом» действительно может умотать и ребенка и будущую маму.
И так, в вопросах УЗИ при беременности, так же как при сдаче анализов, крайне важны компетентность, целесообразность и умеренность.