Из учебника стоматологии

Сохраняю здесь для себя. Но может еще кому пригодится. Поэтому в открытом доступе.

Введение.

При изучении практического материала по теме «Кариес у детей»

студент должен знать: анатомо-физиологические особенности детского организма, клинические аспекты развития зубов, строение временных и постоянных зубов, челюстных костей в возрастном аспекте. Особенности строения лимфатической системы челюстно-лицевой области у детей. Особенности методов обследования стоматологом детей разного возраста. Основные этапы развития и минерализации зубов. Рентгенологическую картину зубов и их зачатков на различных этапах формирования. Особенности строения молочных и постоянных зубов у детей разного возраста. Критические

периоды беременности; экзогенные и эндогенные факторы, влияющие на развитие кариозной болезни. Клинические формы кариеса молочных и постоянных зубов, особен­ности локализации и течения. Методы диагностики начального, среднего и глубокого кариеса у детей (прижизненная окраска анилиновым красителем, люминесцентная стоматоскопия, трансиллюминацион- ный метод и др.). Особенности препарирования кариозных полостей в молочных и посто­янных несформированных зубах у детей разного возраста. Инструментарий и оборудование; современные методы местного и общего обезболивания;

Выбрать пломбировочный материал при лечении кариеса в зависимости от возраста ребенка и степени формирования корня зуба, и локализации кариозной полости. Возможность использования современных технологий в лечении кариеса зубов у детей. Местные и общие осложнения при лечении кариеса молочных и постоянных зубов у детей. Ошибки при лечении кариеса. Принципы диспансеризации, организационные формы проведения плановой санации полости рта. Местная и общая профилактика кариеса у детей.

Студент должен уметь:установить психологический контакт с ребенком и его родителями; собрать анамнез жизни и заболевания ребенка, провести общий осмотр и осмотр полости рта, провести инструментальные методы исследования зубов (зондирование, перкуссия, ЭОД, термометрия) и зубных рядов;

записать историю болезни, провести специальные дополнительные методы исследования, правильно их трактовать и использовать в постановке диагноза (анализ перифериче­ской крови, рентгенологическое, цитологическое исследования); Провести дифференциальную диагностику и поставить правильный диагноз. Выбрать метод лечения кариеса в зависимости от диагноза и возраста ребенка. Провести препарирование кариозной полости временного зуба и постоянного с несформированными корнями. Правильно выбрать пломбировочный материал при лечении кариеса у ребенка; уметь пользоваться современными пломбировочными материалами (СИЦ, компомеры и композиты), учитывая возрастные показания.

Оказать больному ребенку неотложную скорую стоматологическую помощь при острых одонтогенных заболеваниях. Обучить детей и их родителей практическим навыкам по гигиене полости рта и методам их контроля. Проводить фтор-профилактикиу кариеса и ремотерапию.

Применять методы местного обезболивания и премедикации при лечении кариеса у детей.

Историческая справка:

Изучение древнеегипетских гробниц дало ученым достаточно информации о состоянии здоровья населения Древнего Египта. Исследование мумий показало наличие переломов костей, кариеса, сколиоза и ревматизма. В Древнем Египте издавна существовала профессия врачевателя зубов -«…он, который заботится о зубах..». Болезни зубов и десен описаны в папирусах Среднего и Нового Царств. Зубную боль и разрушение зубов египтяне объясняли наличием «..червя, который растет в зубе». Лечение зубов было консервативным и заключалось в прикладывании к больному зубу или десне лечебных паст и растворов. В папирусе Эберса приведено 11 прописей таких лекарств, которые способствовали оздоровлению полости рта и укреплению зубов, снимали зубную боль и лечили воспаление десен, т.е. оказывали местный лечебный эффект, но не останавливали дальнейшего развития заболевания.

Впервые термин «кариес» ввел немецкий ученый R.Baum в 1873 году и описал его локализацию. Ведущая роль в развитии кариесологии принадлежит американскому ученому Г.В. Блеку, предложившему в 1908 году классификацию локализации кариозных полостей, которой клиницисты пользуются и в настоящее время. Кроме того, этапы препарирования кариозных полостей - раскрытие, расширение и формирование полостей, разработанные Блеком - сохранились и в наши дни.

Кариес - это полиэтиологический патологический процесс, характеризующийся очаговой деминерализацией твердых тканей зуба с образованием кариозной полости.

Кариес у детей является одним из наиболее распространенных стоматологических заболеваний и чаще начинается в раннем детском возрасте, неуклонно прогрессирует и приводит к необратимому поражению зубов, боли и дискомфорту. К 6 - 7 годам у 80 - 90% детей имеются кариозные полости.

Восприимчивость или резистентность к кариесу зависит в значительной степени от структуры твердых тканей зуба.

Заболеваемость детского населения характеризуется распространенностью кариеса (определяется в %) и интенсивностью (определяется индексом КПУ - в постоянном прикусе, кп - в молочном прикусе, КПУ+кп - в сменном прикусе).

Существует 5 степеней поражения кариесом (по ВОЗ):

1) очень низкая 0 - 1,1

2) низкая 1,2 - 2,6

3) умеренная 2,7 - 4,4

4) высокая 4,5 - 6,5

5) очень высокая - 6,6 и больше.

Этиология кариеса.

Кариес зубов возникает вследствие деминерализации эмали зуба органическими кислотами, существующими в полости рта. Кислоты эти вырабатываются в результате ферментации углеводов пищи бактериями зубного налета. Наиболее сильными производителями кислот являются бактерии группы Streptoccocus Mutans и Lactobacterii.

Для возникновения кариеса необходимы 3 фактора:

1) кариесвосприимчивая поверхность зуба

2) бактерии зубного налета

3) ферментируемые углеводы пищи.

Классификация кариеса.

Существует несколько классификаций кариеса:

Международная (МКБ-10)

- К02 Кариес зубов.

- К020 Кариес эмали:

cтадия белого «(мелового) пятна» [начальный кариес]

- К02.1 Кариес дентина.

- К02.2 Кариес цемента.

- К02.3 Приостановившийся кариес зубов.

- К02.4 Одонтоклазия:

детская меланодентия; меланодонтоклазия.

- К02.8 Другой уточненный кариес зубов.

- К02.9 Кариес зубов неуточненный

II. Классификация по степени активности кариеса (проф. Виноградова Т.Ф.):

-компенсированный (I степень);

-субкомпенсированный (II степень);

-декомпенсированный (III степень);

Критерием степени активности кариеса у детей является индекс интенсивности кариеса зубов (в молочном прикусе - кпу, в постоянном прикусе - КПУ, в сменном прикусе - кпу + КПУ). При декомпенсированной форме кариеса имеется много пораженных зубов (как кариозные так и депульпированные зубы). Кариозные полости имеют острые края, дентин влажный, поражены практически все группы зубов, имеются множественные меловидные пятна, дефекты пломб и рецидивный кариес.

Ш. Классификация кариозного поражения зуба:

-по локализации: фиссурный, пришеечный, апроксимальный и др.

-по глубине поражения тканей зуба: начальный кариес - в стадии пятна

(macula cariosa); поверхностный кариес (caries superficialis); средний

кариес (caries media); глубокий кариес (caries profunda);

-по последовательности возникновения: первичный, рецидивирующий кариес

-по патоморфологическим изменениям в твердых тканях зуба:

кариес в стадии пятна (белое, серое, светло-коричневое, коричневое, черное пятно); кариес эмали (поверхностный); средний кариес; средний углубленный кариес (соответствует клинике глубокого кариеса); глубокий перфоративный кариес (соответствует клинике пульпита и периодонтита).

IV. Классификация по Блэку (Локализация кариозного поражения на различных поверхностях зубов)

I класс -кариозные полости расположены в области естественных углублений: фиссур и ямок зубов.

II класс - на контактных поверхностях моляров и премоляров.

III класс - на контактных поверхностях резцов и клыков,

IV класс - на контактных поверхностях резцов и клыков с нарушением режущего края зуба.

V класс - в пришеечной области зубов.

VI класс - в области бугров зубов.

Кариес в стадии пятна

Кариес стадии пятна может быть у детей любого возраста.

Жалобы на появление пятен.

При клиническом осмотре: на вестибулярной поверхности зубов белые меловидные пятна, без блеска,

довольно большие, могут переходить на контактные и небные поверхности. Пигментированные пятна бывают реже - при медленно текущем кариесе.

При интенсивном течении кариеса процесс быстро прогрессирует, эмаль (декальцинированная) легко удаляется экскаватором и стадия пятна переходит в поверхностный кариес.

При формировании постоянного прикуса меловидные пятна выявляются в основном в пришеечной области резцов и первых моляров, а у детей 12-15 лет и в пришеечной области клыков, премоляров, иногда вторых моляров.

У детей с множественным кариесом наблюдается плохая гигиена полости рта, шейки зубов покрыты липким светлым налетом. После удаления налета и высушивания зубов, выявляются подповерхностные пятна (ранние проявления кариеса), которые не видны на влажной поверхности зуба. При стабилизации процесса (после проведения реминерализирующей терапии) - возвращается блеск эмали, кариозные пятна становятся менее заметными.

Кариозные пигментированные пятна у детей встречаются реже, чем меловидные, и чаще встречаются на передних поверхностях первых постоянных моляров.

Дифференциальная диагностика кариеса в стадии пятна проводится с заболеваниями, имеющими сходную клиническую картину: гипоплазией и флюорозом.

I. Гипоплазия эмали:

1) поражаются зубы одного периода формирования (минерализации)

2) на симметричных зубах имеются одинаковые дефекты, которые расположены на одном уровне коронок ( в одной плоскости) -в середине вестибулярной поверхности или ближе к режущему краю зуба

3) анилиновые краски не прокрашивают пятна

4) пятна белого цвета с четкими границами, имеют гладкую блестящую поверхность

Гипоплазия эмали молочных зубов встречается редко (при токсикозах 2й половины беременности).

Для диагностики начального кариеса применяется метод витального окрашивания 2% р-м метиленового синего (или бриллиантовый зеленый): поверхность зуба очищается от налета зубной щеткой и пастой, затем, ватным тампоном с перекисью водорода снимают налет, зуб высушивают теплым воздухом, изолируют от слюны, наносят краситель на исследуемый участок на 2-3 минуты, затем рот ополаскивают водой. Деминерализированные участки прокрашиваются с разной степенью интенсивности (оценивают по 10-ти бальной полутоновой шкале с разными оттенками синего цвета).

Можно использовать метод люминесценции твердых тканей зубов в ультрафиолетовом излучении (здоровые ткани имеют светло-зеленое свечение).

Чаще всего поражаются у недоношенных детей: шейки резцов, клыки, жевательные поверхности моляров.

II. Флюороз:

1) а - Поражаются зубы одного периода минерализации (при недлительном и ограниченном поступлении фтора в организм ребенка дефект захватывает не всю коронку, а только ту ее часть, которая в это время минерализуется). б - Поражаются все группы зубов, разного периода минерализации (при постоянном проживании ребенка в местности с повышенным содержании фтора).

2) Могут быть одинаковые или различные элементы поражения (пятна, эрозии, крапчатость) в разных участках коронок.

3) Анилиновые краски не прокрашивают пятен. Эмаль без признаков декальцинации, зубы относительно резистентны к кариесу.

4) Необходимо проживание ребенка в эндемическом очаге

Поверхностный кариес:

Характеризуется размягчением эмали, которая, при небольшом усилии, отделяется экскаватором. Кариозная полость находится в пределах эмали.

Жалобы: 1) большинство детей жалоб не предъявляют, 2) иногда появляются кратковременные боли от химических раздражителей (кислого, сладкого, соленого). Маленькие дети (1,5-3х лет) отказываются от кислых фруктов.

При клиническом осмотре: после удаления мягкого налета обнаруживается меловое пятно с шероховатой поверхностью и размягчением эмали, которая определяется при зондировании; или же обнаруживается мелкая безболезненная полость в пределах эмали. Препарирование полости иногда болезненно.

Диагностика основана на клиническом осмотре и дополнительных методах исследования:

1) Окрашивание очага поражения анилиновыми красителями -2% раствор метиленовой сини

2) Стоматоскопия в ультрафиолетовом свете - на фоне нежного светло-зеленого нежного свечения здоровых твердых тканей понижение люминесценции кариозного пятна

3) Рентгенография (при наличии кариеса на контактных поверхностях)

4) ЭОД - 2-6 мкА (не проводится в молочных зубах)

Дифференциальная диагностиката же же, что и при кариесе в стадиипятна.

Средний кариес

Жалобы: 1) на кратковременные боли от химических раздражителей, при попадании пищи в кариозную полость, или может протекать безболезненно. 2) При кариесе пришеечной области могут быть боли от термических раздражителей, быстро проходящие. Однако, у детей 8-9 лет при медленно текущем кариесе, жалоб может и не быть, за счет отложения заместительного дентина.

При клиническом осмотре: обнаруживается средней глубины кариозная полость (в пределах плащевого дентина). Эмаль в центре поражения разрушена, по краям дефекта хрупкая, подрытая. Дентин светлый, влажный, легко удаляется экскаватором, после чего видно дно - плотное, светлое.

Зондирование дна кариозной полости безболезненно, а по стенкам зуба -в пределах эмалево-дентинной границы - чувствительное или болезненное (как и при механической обработке).

ЭОД - 2-6 мкА.

При активном течении кариеса поражены 4 - 6 зубов и более. Поражение 6 - 7 зубов свидетельствует о множественном кариесе.

Диагноз ставится на основании жалоб, анамнеза и клинического осмотра. При плотно стоящих зубах проводится рентгенологическое обследование для выявления кариозных полостей на контактных поверхностях. При множественном кариесе ребенка необходимо направить (обязательно!) на обследование к педиатру для выявления хронических заболеваний.

Дифференциальная диагностика проводится:

1) с глубоким кариесом

2) с осложненными формами глубокого кариеса (хронический фиброзный пульпит, хронический гангренозный пульпит, хронический периодонтит).

При глубоком кариесе (диагноз ставится только в сформированных постоянных зубах):

1) жалобы на кратковременные боли от термических раздражителей (чаще от холодного)

2) кариозная полость глубокая, расположена в пределах значительной части дентина (характерно для старшего возраста).

3) Зондирование болезненное в области дна кариозной полости

4) Препарирование болезненное в области дна кариозной полости

5) ЭОД - 10-12 мкА.

При хроническом фиброзном пульпите:

1) жалобы на ноющие боли от термических раздражителей

2) Кариозная полость средней глубины, заполненная размягченным дентином (в молочных зубах) или глубокая (в постоянных зубах).

3) Зондирование болезненное в одной точке дна кариозной полости

4) ЭОД - 40-60 мкА.

При хроническом гангренозном пульпите:

1) кариозная полость глубокая, может сообщаться с полостью зуба

2) имеется дурной запах изо рта

3) могут беспокоить боли от горячего

4) зуб, возможно, болел в прошлом,

5) зуб изменен в цвете (серый)

6) при зондировании определяется болезненность в глубине полости зуба или в канале

7) часто рентгенологически выявляется деструкция костной ткани в области бифуркации молочных зубов

8) ЭОД - 40-90 мкА.

При хроническом периодонтите:

1) зуб болел в прошлом.

2) при зондировании болезненность в канале зуба отсутствует.

3) рентгенологически выявляются деструктивные изменения в области периапикальных тканей.

4) ЭОД = 100 мкА (не делается в молочных зубах)

Существует в молочных зубах еще одна форма кариеса - плоскостная(развивается не в глубину, а по плоскости) - медленного течения, не прогрессирует, а стабилизируется. Пораженная эмаль стирается при жевании, обнаженный дентин имеет цвет от светло-желтого до темно-коричневого, плотный, блестящий, зондирование безболезненно. Такую форму называют остановившимся кариесом. Обычно встречается на жевательных поверхностях первых молочных моляров у детей 4 - 7 лет. Эту форму кариеса дифференцируют:

1) С дисплазией Капдепона

2) с несовершенным амелогенезом.

При дисплазии Капдепона:

1) поражаются все зубы

2) имеется облитерация полостей зубов и корневых каналов

3) проявляется как на молочных, так и на постоянных зубах.

При несовершенном амелогенезе:

1) на жевательных поверхностях большинства или всех зубов отсутствует эмаль

2) эмаль «гипсовая», рифленая, тонкая, измененная по цвету.

Глубокий кариес

В молочных зубах и в постоянных зубах с незаконченным формированием корней практически не встречается.

При глубоком кариесе, дно кариозной полости отделено от пульпы зуба тонким слоем дентина. При этой форме кариеса определяются патологические изменения в слое одонтобластов и в основном веществе пульпы; отмечаются гиперемия и околососудистые воспалительные инфильтраты в пульпе. Поэтому у детей диагноз «глубокий кариес» можно поставить только в постоянных зубах со сформированными корнями.

При активном течении кариеса у детей 1,5 - 3 лет заместительный дентин практически не образуется; дентин дна кариозной полости инфицирован, имеются изменения в пульпе, характерные для начинающегося пульпита или некроза пульпы (даже при полном отсутствии жалоб ребенка)

Жалобы на разрушение зуба, попадание пищи в кариозную полость,

кратковременные боли от термических (больше от холодного) и механических раздражителей. Но жалобы так же могут и отсутствовать.

При клиническом осмотре: имеется глубокая кариозная полость в пределах значительной части дентина (характерно для детей старшего возраста). В младшем возрасте кариозная полость при глубоком кариесе кажется неглубокой вследствие заполнения ее размягченным дентином.

Зондирование и препарирование болезненно в области дна кариозной

полости.

Рентгенологическиеисследования - при необходимости дифференциальной диагностики с хроническими формами пульпита и периодонтитом. На снимке виден тонкий слой дентина, отделяющий кариозную полость от пульповой камеры.

Дифференциальная диагностика глубокого кариеса проводится:

1) с хроническим пульпитом - фиброзным и гангренозным (см. диагностику среднего кариеса)

2) хроническим периодонтитом (см. диагностику среднего кариеса).

3) со средним кариесом

В молочных зубах (с целью дифференциальной диагностики) полностью удаляют размягченный дентин экскаватором. Если при этом вскрывается полость зуба с обнажением болезненной кровоточащей точки (пульпы зуба), то это указывает на бессимптомно протекающий хронический фиброзный пульпит.

При обнаружении некротизированной коронковой пульпы - ставят диагноз хронического гангренозного пульпита (зондирование безболезненно в полости зуба), а при определении некротизированной корневой пульпы - хронического периодонтита (зондирование безболезненно в каналах).

Если же после удаления размягченного дентина дно плотное, светлое или слегка пигментированное - ставят диагноз неосложненного кариеса. Можно определить типичную для глубокого кариеса боль на холод и боль во время препарирования полости. При необходимости проводят рентгенологическое исследование.

Термины, применяемые для характеристики кариозного поражения:

Вторичный кариес - кариес, возникший под пломбой (прогрессирование кариозного процесса после лечения).

Рецидивный кариес - возникает в вылеченном зубе в виде нового самостоятельного кариозного поражения другого участка или поверхности зуба.

КАРИЕС В ДЕТСКОМ ВОЗРАСТЕ

Учебно-методическое пособие

МОСКВА

Перед пломбированием следует провести антисептическую об­работку кариозной полости. При этом необходимо помнить, что дентинные канальцы во временном зубе широкие, слой дентина относи­тельно тонкий, поэтому использование спирта, эфира и холодной струи воздуха нежелательны. С целью антисептической обработки предпочтительно применять антисептики, которые имеют широкий спектр антимикробного действия, но не оказывают цитотоксического действия - фурацилин, ектерицид, микроцид и пр.

Вариантом лечения кариеса временных зубов может быть атравматическое восстановительное лечение (ART-методика), предложенное профессором Тасо Pilot (Нидерланды). Эта методика предусматривает обработку полости без препариро­вания (только некрэктомия экскаватором) и пломбирование материалами с противокариозным действием (стеклоиономерные цемен­ты, компомери). Техника выполнения такая: кариозная полость очищается экскаватором, высушивается и пломбируется стеклоиономерним цементом. Если лечение проведено на начальных ста­диях кариеса, то оно позволяет полностью остановить прогрессирования кариеса. Атравматическое восстановительное лечение обес­печивает минимум болевых ощущений, практически не вызывает у пациентов психоэмоционального напряжения. Эту методику мож­но использовать на всех этапах развития временных зубов у детей с повышенной нервной возбудимостью.

Выбор пломбировочного материала при лечении среднего ка­риеса временных зубов зависит от локализации кариозной полос­ти и стадии развития зуба.

Для пломбирования полости I класса у детей раннего возраста могут быть использованы стеклоиономерные цементы и специаль­ные силико-фосфатные цементы для временных зубов (инфантид, лактодонт), которые не требуют прокладки. У детей старшего воз­раста (в период стабилизации корня), когда является условия для формирования кариозной полости, для пломбирования полости I класса можно применить серебряную амальгамус изолирующей прокладкой из фосфат-цемента. Не исключается также примене­ние стеклоиономерных, композиционных материалов, компомеров или силико-фосфатных цементов.

Для пломбирования полостей II класса преимущество следует отдавать серебряной амальгаме, композиционным материалам, стеклоиономерным цементам, компомерам. На пломбу в полостях II класса приходится значительная жевательная нагрузка, поэтому материал для нее должен быть, прежде всего, устойчивым к меха­нически нагрузкам. Цементные пломбы в большинстве случаев не выдерживают нагрузки и отламываются в месте перехода основ­ной полости в дополнительную площадку. При пломбировании кариозных полостей III, IV, V классов во временных зубах исполь­зуются стеклоиономерные цементы, компомеры и композицион­ные материалы.

При пломбировании кариозных полостей во временных зу­бах, корни которых находятся на стадии резорбции, наряду с перечисленными пломбировочными материалами могут приме­няться цинк-фосфатные цементы (фосфат-цемент, Адгезор), цинк-фосфатные цементы с бактерицидными компонентами (фос­фат-цемент, содержащий серебро, Аргил, диоксивисфат-цемент) и поликарбоксилатные цементы (Poly F Plus; Adgesor Carbofine и пр.).

ЛЕЧЕНИЕ ГЛУБОКОГО КАРИЕСА ВРЕМЕННЫХ ЗУБОВ

Во временных зубах глубину кариеса нельзя определить как абсолютную величину. О нем можно говорить только лишь приме­нительно к объему пульповой камеры или исходя из расстояния до нее. Так, например, кариес в моляре глубиной свыше 2 мм у трехлетнего ребенка следует считать глубоким, учитывая объем пульповой камеры в данном возрасте, тогда как кариозную полость такой же глубины у ребенка 7 лет можно расценивать как средний кариес, так как пульповая камера уже несколько умень­шилась вследствие образования вторичного дентина. Точная оцен­ка глубины кариеса возможная лишь с помощью рентгеновского снимка.

Диагноз острого глубокого кариеса, как уже упоминалось выше, во временных зубах должен ставиться с определенной осторожнос­тью. Учитывается как стадия развития временного зуба, так и состояние соматического здоровья ребенка и связанная с этим сте­пень активности кариозного процесса. Некоторые авторы отрица­ют существование острого глубокого кариеса во временных зубах (Т. Ф. Виноградова и соавт., 1987). Другие авторы менее катего­ричны в отношении этого диагноза. Они указывают, что в период стабилизации временного зуба у соматически здорового ребенка, в особенности при локализации кариозной полости на жевательной поверхности такой диагноз вполне оправдан (Я. Ф. Коминек, 1968; А. А. Колесов и соавт., 1991 ).

Лечение острого глубокого кариеса проводят в одно-два посе­щения. Во время лечения острого глубокого кариеса временных зубов необходимо придерживаться всех принципов препарирова­ния кариозной полости так же тщательно, как и во время лечения кариеса постоянных зубов.

Необходимо тщательно удалять размягченный дентин со сте­нок кариозной полости. Только в местах проекции рогов пульпы разрешается оставлять небольшой слой размягченного дентина. По окончании препарирования дна кариозной полости нужно тща­тельно, но осторожно прозондировать все дно, чтобы не оставить незамеченным место, где может случайно быть вскрыта пульпа. Если это все же произошло, то чаще всего это является признаком хронического бессимптомного течения пульпита во временном зубе. Поэтому дальнейшее лечение такого зуба следует продолжить по схеме лечения хронического пульпита.

Если по окончании препарирования дно кариозной полости временного зуба относительно плотное, вскрытия пульпы во вре­мя препарирования не произошло, можно продолжить лечение зуба по схеме острого глубокого кариеса.

Следующим этапом лечения острого глубокого кариеса явля­ется антисептическая обработка кариозной полости. С этой целью используют нераздражающие антимикробные средства широкого спектра действия, такие как фурацилин, эктерицид, этоний, мик-роцид, грамицидин, полимиксина М сульфат.

Раствор антисептика необходимо предварительно подогреть до температуры тела (36-37 °С), чтобы не вызвать дополнительного термического раздражения пульпы. После антисептической обра­ботки кариозную полость высушивают струей теплого воздуха или ватными шариками и на дно накладывают лечебную пасту. Наи­большего распространения получили одонтотропные пасты, кото­рые содержат гидроксид кальция, а также цинкэвгеноловая паста или цементы, изготовленные на ее основе. Достаточный уровень функциональной активности пульпы в период стабилизации кор­ня временного зуба позволяет использовать эти пасты с целью стимуляции дентиногенеза. Следует учитывать, что в период ре­зорбции корня временного зуба использование способов, стимули­рующих дентиногенез нецелесообразно.

При использовании самотвердеющих лечебных композиций, которые содержат гидроксид кальция, таких как «Life», «Dycal»,. *Recal» и пр., завершить лечение острого глубокого кариеса мож­но в одно посещение. Для пломбирования кариозной полости в таких случаях следует выбрать материалы с высокими адгезивны­ми свойствами (стеклоиономерные цементы, композиты, компомеры). Это обеспечит необходимую герметичность пломбы и предотв­ратит преждевременное рассасывание лечебной прокладки, а сле­довательно и развитие осложнений.

При применении цинкэвгеноловой пасты лечение острого глу­бокого кариеса следует проводить в два посещения. Это обусловле­но тем, что постоянные пломбировочные материалы несовместимы с основой свежеприготовленной пасты. Поэтому в первое посеще­ние на дно кариозной полости накладывается густо замешанная цинкэвгеноловая паста и ставится временная пломба. Во второе посещение, когда цинкэвгеноловая паста полностью затвердела на дне кариозной полости, можно ставить постоянную цементную или композитную пломбу.

В случае, если после препарирования остается значительное количество размягченного дентина на стенках и дне кариозной полости, ее всю заполняют цинэевгеноловой пастой (временное пломбирование). Во второе посещение (через 2-6 недель) времен­ную пломбу из цинкэвгенола полностью удаляют, проводят окон­чательное препарирование кариозной полости и ставят постоян­ную пломбу.

Для постоянной пломбы при лечении глубокого кариеса вре­менных зубов следует использовать стеклоиономерные цементы, компомеры, амальгаму, композиты, силидонт. Хронический глубокий кариес временных зубов встречается в клинике редко. Его можно диагностировать в конце периода стабилизации и иногда в период резорбции корня временного зуба. После препарирова­ния открывается глубокая кариозная полость, но ее дно пигмен­тированное и плотное по всей поверхности. Лечение такого кари­еса проводится в одно посещение путем препарирования кариоз­ной полости и пломбирования. Использовать специальные лечебные прокладки на дно полости в данном случае нет необхо­димости.

Как изолирующая прокладка может быть использован фос­фат-цемент или фосфат-цемент с бактерицидными добавками («Диоксивисфат», «Фосфат-цемент с серебром», «Аргил»), Выбор плом­бировочного материала проводится с учетом стадии развития вре­менного зуба (стабилизация, резорбция).

ЛЕЧЕНИЕ КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение кариеса постоянных зубов является чрезвычайно от­ветственной задачей, поскольку его качество определяет дальней­шую судьбу существования постоянного зуба.

Постоянные зубы с незавершенным формированием корня от­личаются от зубов, развитие которых уже закончено. Слой твер­дых тканей в них относительно тоньше, они содержат меньшее количество минеральных солей, поэтому считаются «незрелыми». Кариес в таких зубах развивается быстрее, бактериальные токси­ны легче проникают вглубь тканей, быстрее достигают пульпы. Пульпа большого объема, как в коронковой, так и в корневой частях. Это также способствует ее быстрому инфицированию. Глу­бина кариеса в таких зубах не является величиной абсолютной. Иногда кариозная полость, расположенная в пределах плащевого дентина может быть глубокой, так как рога пульпы в несформированных зубах значительно выступают и могут доходить почти до эмалево-дентинного дентинного соединения. Поэтому во время определения глубины кариеса следует обязательно учитывать стадию формиро­вания корня постоянного зуба. Чем младше ребенок, тем сопоста­вимо глубокий и опасный кариес в постоянном несформированном зубе.

Что касается биологических свойств «молодой» пульпы, то их можно считать благоприятными для лечения. Пульпа богата кровеносными и лимфатическими сосудами, содержит большое ко­личество одонтобластов, которые обеспечивают ее пластическую функцию. Пульпа несформированных зубов у соматически здоро­вых детей представляет собой ткань с достаточным регенератив­ным потенциалом, что способствует лечению кариеса.

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА ПОСТОЯННЫХ ЗУБОВ

Лечение острого начального кариеса постоянных зубов у детей проводится путем реминерализирующей терапии. Успешно прове­денная реминерализация кариозного пятна предотвращает образо­ванию кариозной полости.

Реминерализирующая терапия проводится способами, основ­ными компонентами которых является кальций, фосфор, фтор и прочие микроэлементы. Они применяются местно в виде аппли­каций, втираний и электрофореза. Введение макро- и микроэле­ментов в деминерализованный участок эмали уплотняет ее, со­здает искусственный барьер на пути действия кариесогенных фак­торов.

С этой целью используются 0,01-0,1% раствор натрия фтори­да для полоскания полости рта и аппликаций, 1-2% раствор для электрофореза в твердые ткани зубов, фторлаки, 3% раствор ремодента, 10% раствор кальция глюконата или кальция хлорида, 2,5%) раствор глицерофосфата кальция для аппликаций или элек­трофореза. Больший эффект оказывает комбинированное примене­ние раствора ремодента, препаратов кальция и фосфора с препара­тами фтора.

Реминерализирующая терапия проводится следующим образом: поверхность зуба тщательно очищается от зубного налета экскава­тором и раствором перекиси водорода и высушивается струей возду­ха. Потом на участок измененной эмали на 15-20 мин накладыва­ют ватный тампон или марлевую полоску, увлажненную реминерализирующим раствором (тампон меняют через 4-5 мин). После третьей аппликации реминерализирующего раствора поверхность зуба высушивают и накладывают на ее на 2-3 мин ватный тампон, увла­женный 0,01-0,1% раствором фторида натрия.

Вместо фторида натрия можно использовать также фторлаки, такие как «Fluor Protektor», «Duraphat», «Bifluorid 12», которые наносятся на тщательно высушенную поверхность. После завер­шения процедуры не следует принимать пищу или полоскать рот 2 часа.

Курс реминерализирующей терапии состоит из 15-20 сеансов, которые проводятся каждый день или через день.

Препараты кальция и фтора могут водиться в твердые ткани зубов с помощью электрофореза. В этом случае на курс лечения назначается 6-7 сеансов с препаратами кальция и 3-4 сеанса элек­трофореза фторида натрия.

Эффективность реминерализирующей терапии определяется ис­чезновением или уменьшением размера очага деминерализации. Для объективной оценки эффективности лечения применяют виталь­ное окрашивание пораженного участка 2% водным раствором метиленового синего до начала курса реминерализирующей тера­пии и после ее завершения. Интенсивность окраски оценивают по 10-балльной шкале синего цвета.

Вследствие проведенного лечения кариозное пятно может пол­ностью исчезнуть и восстановиться природный блеск эмали, могут уменьшиться ее размер и степень деминерализации эмали. Харак­тер восстановления эмали под действием реминерализирующей те­рапии полностью зависит от глубины изменений в участке демине­рализации. При начальных изменениях в эмали, которые клини­чески характеризуются небольшим по площади участком поражения, может произойти полная ее реминерализация. При более глубоких изменениях в эмали полной реминерализации дос­тичь не удается, однако несколько уменьшается размер очага де­минерализации, оно слабее окрашивается красителями.

Важной составной частью лечения очаговой деминерализации является строгое соблюдение правил ухода за полостью рта, цель которой - не допустить образования и продолжительного дей­ствия зубного налета на месте ликвидированного очага деминера­лизации.

Дети с очаговой деминерализацией эмали в постоянных зубах должны быть взяты на диспансерный учет у стоматолога и отнесены к III диспансерной группе, им рекомендуют обследование у педиатра с целью выявления общесоматической патологии, в особенности тог­да, когда имеются множественные поражения зубов.

ЛЕЧЕНИЕ ХРОНИЧЕСКОГО НАЧАЛЬНОГО КАРИЕСА

Коричневые и черные кариозные пятна характерны для хро­нического течения начального кариеса. Такие поражения характе­ризуются прогрессивным течением с образованием кариозной по­лости. Учитывая это, в случае выявления значительного по пло­щади участка поражения, можно проводить препарирование и пломбирование, не ожидая <</p>