Книга:Руководство по эндокринной гинекологии. Часть 1.Репродуктивные органы.
Автор:
Вихляева Е.М.
Руководство по эндокринной гинекологии 
Список сокращений
АВР— активированное время рекальцификации
аГнРГ— агонисты гонадотропин-рилизинг гормона
АТС— адреногенитальный синдром
АД— артериальное давление
АКТГ— адренокортикотропный гормон
АР— андрогеновые рецепторы
АЧТВ— активированное частичное тромбопластиновое
время
БАТ— биологически активные точки
ВНАСГ— врожденные нарушения анатомического строения
гениталий
ВВПО— воспаление внутренних половых органов
Г— гестринон
ГАМК— у-аминомасляная кислота
ГЛ— гонадолиберин
ГнРГ— гонадотропин-рилизинг гормон
ГР— глюкокортикоидные рецепторы
ГСГ— гистеросальпингография
ГСППС— гипоталамический синдром периода полового созревания
ГЭ— генитальный эндометриоз
Д— даназол
ДА— дофамин
ДА-нейроны — дофаминергические нейроны
ДД-токи — диадинамические токи
ДИ— доверительный интервал
ДЭА— дегидроэпиандростерон
ДЭА-С— дегидроэпиандростерона сульфат
ЖКТ— желудочно-кишечный тракт
ЗГТ— заместительная гормональная терапия
ЗПР— задержка полового развития
ИБС— ишемическая болезнь сердца
ИЛ— интерлейкин
ИПФР— инсулиноподобный фактор роста
ИР— инсулинорезистентность
КЖ— качество жизни
КПИ— кариопикнотический индекс
КС— климактерический синдром
Л— ливиал
ЛГ— лютеинизирующий гормон
ЛМ— лейомиома матки
ЛПВП— липопротеиды высокой плотности
ЛПНП— липопротеиды низкой плотности
МПА— медроксипрогестерона ацетат
МПКТ— минеральная плотность костной ткани
MP— магнитный резонанс
МРИ— массоростовый индекс
НА— норадреналин
НЭТ— норэтистерон
ОК— оральные контрацептивы
ОР— относительный риск
ПГЕ2— простагландин Е2
ПеМП— переменное магнитное поле
ПИФ— пролактинингибирующий фактор
ПКЯ— поликистозно-измененные яичники
ППС— преждевременное половое созревание
ПР— прогестероновые рецепторы
ПРЛ— пролактин
ПТИ— протромбиновый индекс
ПХ— перихроматиновый
ПЭ— перенос эмбрионов
РБТЛ— реакция бласттрансформации лимфоцитов
РНП— рибонуклеопротеиды
СМТ—синусоидальные модулированные токи
СОЭ—скорость оседания эритроцитов
СПКЯ—синдром поликистозных яичников
СШ—соотношение шансов
СЭФР—сосудистый эндотелиальный фактор роста
СТГ—соматотропный гормон (гормон роста)
ТТГ—тиреотропный гормон
ТФР—трансформирующий фактор роста
ТЭСГ—тестостерон-эстрогенсвязывающий глобулин
УЗИ—ультразвуковое исследование
ФНО-а—фактор некроза опухолей-ос
ФР—факторы роста
ФСГ—фолликулостимулирующий гормон
ФЭ—фитоэстрогены
ХГ—хорионический гонадотропин
ХТБ—хроническая тазовая боль
ЦА—ципротерона ацетат
ЧМГ—человеческий менопаузальный гонадотропин
ЦНС—центральная нервная система
Э—эстрогены
Э1—эстрон
Э2—эстрадиол
Э3—эстриол
ЭА—эмболизация a. uterinae
ЭКГ—электрокардиограмма
ЭКО—экстракорпоральное оплодотворение
ЭР—эстрогенные рецепторы
ЭФР—эпидермальный фактор роста
ЮМК—ювенильное маточное кровотечение
5-ОИУК —5-оксииндолуксусная кислота
17-КС—17-кетостероиды
17-ОКС—17-оксикортикостероиды
17-ОП—17а-оксипрогестерон
17в-ОСД —17в-оксистероиддегидрогеназа
СА-125—антиген серозной цистаденокарциномы
1.3. Репродуктивные органы репродуктивной системы
1.3.1. Анатомо-физиологическая
и гистофизиологическая характеристика половых
органов женщины в репродуктивном периоде
1.3.1.1. Яичники
Яичники половозрелой женщины расположены в малом тазу (рис. 1.6), несколько асимметрично на заднем листке широкой связки. Положение яичников в полости малого таза в этом возрасте относительно малоподвижное. Смещение их в брюшную полость наблюдается лишь в период роста организма, а также во время беременности; в конце послеродового периода яичники вновь опускаются в малый таз. Величина и масса тела яичника в возрасте женщины старше 20 лет изменяются незначительно: размер 4,0—4,5 х 2,0—2,5 см (с поперечником 1—2 см), масса 6,0—7,5 г. Правый яичник несколько больше левого. Консистенция гонад плотноватая. Поверхность их до периода половой зрелости гладкая, в репродуктивном периоде становится неровной. Цвет белесоватый, матовый.
Яичники не имеют брюшинного покрова; последним покрыта только брыжейка яичника (мезоварий), которая является короткой частью заднего листка широкой связки. К брыжейке яичники прикреплены нижним краем. Каждый яичник имеет две связки: одна из них (воронко-тазовая связка) направляется от верхнего полюса яичника к боковой стенке таза, другая (собственная связка) связывает яичник с маткой, где связка заканчивается позади и несколько ниже маточной трубы. В связках проходят кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. В яичники основная масса сосудов проходит через мезоварий. Место, где они входят в гонады, именуется воротами яичников.
Кровоснабжение гонад осуществляется в основном за счет яичниковой артерии и яичниковой ветви маточной артерии. Кровеносные сосуды в яичниках имеют большое количество анастомозов в корковом и мозговом слоях. Мозговой слой особенно богат сосудами; он граничит с мезоварием.
Кровеносные сосуды анастомозируют как в пределах своего слоя, так и между корковым и мозговым слоем, что обеспечивает возможность адекватного местного изменения кровообращения [8]. Установлено анастомозирование лимфатической системы яичников, матки и маточных труб с сосудами толстой и прямой кишки, а также аппендикса, мочевого пузыря, почек и надпочечников. Яичники имеют симпатическую адренергическую и парасимпатическую холинергическую иннервацию. Толстые и тонкие пучки нервных волокон входят через ворота яичников в их мозговой слой как самостоятельно, так и вместе с кровеносными сосудами, образуя вокруг них сплетение. Кровеносные сосуды яичников обильно снабжены нервами и в корковом слое. Соответственно разветвлению сосудов в яичниках происходит деление сопровождающих их нервных стволов. Некоторые из нервных волокон, отделяясь в корковом слое от нервных стволов и соединяясь между собой, образуют на стенках сосудов тончайшие нервные сплетения. Нервные волокна, проходящие в корковом слое, окружают растущие фолликулы (на стадии больших зреющих фолликулов) и зрелый (преовуляторный) фолликул, располагаясь в области внутренней и наружной соединительнотканных оболочек фолликула (текальные оболочки — theca interna и theca externa). Равным образом это относится и к активным в функциональном отношении атретическим фолликулам (атрети-ческие фолликулы с ясно выраженной theca interna).
По существующим представлениям, в репродуктивном периоде иннервация зреющих и зрелых фолликулов, атретических фолликулов, активных в функциональном отношении, а также желтых тел является весьма сложной.
Яичники покрыты однорядным кубическим эпителием. Наблюдения показывают, что поверхностный эпителий яичников женщин (в отличие от плодовых и детских гонад) в гистологических срезах, как правило, почти отсутствует; чаще он сохраняется в углублениях (бороздках) неровной поверхности яичников. Под поверхностным эпителием располагается белочная оболочка, представленная тонким слоем плотной соединительной ткани, богатой коллагеновыми волокнами. С возрастом она уплотняется.
В корковом слое, составляющем большую часть яичников, располагаются многочисленные примордиальные фолликулы (обычно под белочной оболочкой), фолликулы на различных этапах созревания и атрезии, а также желтые тела на разных стадиях развития, в том числе старые желтые тела, относящиеся к предшествующим менструальным циклам. Строма богата округлыми и веретенообразными клетками, которые располагаются в густой сети коллагеновых волокон, и бедна эластическими волокнами. Строма мозгового слоя, в отличие от коркового слоя, бедна клетками, но богата коллагеновыми и эластическими волокнами; в мозговом слое или воротах (в последних — чаще) встречается сеть яичника (rete ovarica), канальцы которой выстланы кубическим эпителием, иногда уплощенным. Сеть яичника представляет собой остатки эмбриональных структур мезонефрального происхождения.
В области ворот яичника, даже в мозговом слое и в мезоварии, могут встречаться хилюсные клетки (рис. 1.7), являющиеся аналогами клеток Лейдига яичка. Хилюсные клетки находятся в тесном контакте с кровеносными сосудами и нервами. При гистотопогра-фическом исследовании многочисленных ступенчатых срезов они обнаруживаются в воротах яичников в 70—90 % случаев. По наблюдениям L. Нопоге и К. О'Нага [106], в 52 % случаев хилюсные клетки могут быть обнаружены в эндо- и перисальпинксе. Хилюсные клетки (клетки Лейдига) характеризуются полигональной и округлой формой, имеют эозинофильную гранулярную цитоплазму, содержащую бурый пигмент, а также кристаллоиды Рейнке в виде палочковидных образований. При электронно-микроскопическом исследовании установлено, что эти кристаллоиды имеют структуру истинных кристаллов, однако они не выявляются в гистологических срезах значительной части тщательно исследуемых яичников. При обнаружении в цитоплазме хилюсных клеток мелких вакуолей в последних выявляют липиды. Хилюсные клетки могут продуцировать андрогены, но в небольшом количестве. В воротах яичника, хотя и редко, обнаруживаются эмбриональные остатки коры надпочечников (добавочные надпочечники). Они встречаются в любом возрасте в том числе в репродуктивном периоде.
Примордиальные фолликулы состоят из яйцеклетки (ооцита) в диктиотене профазы мейоза, окруженной одним рядом уплощенных клеток фолликулярного эпителия (рис. 1.8).
Первичные фолликулы. Увеличение яйцеклетки и округление фолликулярных клеток (последние приобретают кубическую форму) относятся к числу первых признаков начинающегося развития фолликулов. В процессе созревания фолликулов окружающие ооцит клетки увеличиваются в размерах, в них появляются митозы, обусловленные действием ФСГ. Слой фолликулярного эпителия утолщается до 8-10 рядов клеток, превращаясь в малый зреющий фолликул.
Вторичные фолликулы. На этом этапе созревания фолликула происходит дальнейшее нарастание количества рядов фолликулярного эпителия (гранулезная оболочка), в толще которого начинается формирование полости. В этот период, с началом превращения малого зреющего фолликула в большой зреющий фолликул (рис. 1.9), образовавшиеся текальные оболочки (theca interna и theca externa) отчетливо дифференцируются, а яйцеклетка окружена прозрачной зоной (zona pellucida), представленной гликозаминогликанами. В отличие от первичного фолликула, формирование и последующая дифференциация вторичного фолликула полностью зависимы от ЛГ и ФСГ [44]. По мере дальнейшего созревания фолликула и увеличения количества жидкости в фолликулярной полости (главным образом, за счет секреции клеток гранулезы) ооцит, непосредственно окруженный гранулезой, расположенной радиально в виде лучистого венца, оказывается сдвинутым к периферии фолликула, образуя таким образом яйценосный бугорок — cumulus oophorus. Среди гранулезы вторичного фолликула иногда обнаруживаются микрополости — тельца Калла—Экснера. Theca interna вторичных и, особенно преовуляторных фолликулов, богато васкуляризована, содержит липиды.
Преовуляторный фолликул представляет собой зрелый фолликул, полость которого в этот период является наибольшей, а сам он смещен ближе к поверхности яичника. В яйцеклетке заканчивается 1-е деление созревания, отделяется 1-е полярное тельце, и ооцит переходит во 2-е деление созревания, которое «застывает» на мета-фазе до оплодотворения [8].
Гранулезная оболочка преовуляторного фолликула (вне яйценосного бугорка) у человека состоит всего из 2—4 рядов клеток фолликулярного эпителия в отличие от зрелого фолликула яичника животных [31]. Яйцеклетка в преовуляторном фолликуле окружена 3—4 слоями (рядами) плотно расположенных клеток лучистого венца. Ко времени овуляции клетки в этой области разрыхляются, увеличиваются и межклеточные пространства. Часть клеток отрывается и лизируется. На вершине преовуляторного фолликула (расположенного на уровне поверхности органа) формируется небольшая бессосудистая область — стигма. Перед овуляцией стенка фолликула в области стигмы представлена одним рядом клеток гранулезы, прилежащих непосредственно к поверхностному эпителию. Приведенные данные основаны на результатах исследования яичников животных (мыши), полученных путем применения сканирующей электронной микроскопии [2].
До настоящего времени существуют различные гипотезы относительно возможных механизмов овуляции. Длительное время существовало убеждение, что в момент овуляции стенка зрелого фолликула в результате увеличения размеров последнего и нарастания внутрифолликулярного давления разрывается и яйцеклетка вместе с фолликулярной жидкостью попадает на фимбрии, а затем в ампулярную часть маточной трубы. В последние годы высказаны сомнения относительно этой чисто механической теории и выдвинуты иные представления, часть которых обобщена Б. И. Желез-новым [36], О. В. Волковой и Н. С. Миловидовой [8]. К их числу можно отнести предположение о ведущей роли протеолитических ферментов в процессе разрыва фолликулов, гипотезы о возможном значении иммунных реакций в механизмах развития овуляции [88] и о нервно-мышечном механизме последней.
Согласно одной из последних гипотез, зрелый фолликул человека и млекопитающих содержит гладкие мышечные клетки или клетки, которым свойственны многие характерные особенности гладких миоцитов. Это доказано методами электронной микроскопии (обнаружение миофиламентов) и иммуногистологическими исследованиями (выявление сократительных белков — актина и миозина). Эти клетки, расположенные в волокнистой соединительной ткани theca externa, не имеют отношения к сосудам. По мнению некоторых авторов, сократительная деятельность стенки фолликула обеспечивается как адренергическими а-рецепторами, так и холинергическими рецепторами, а расслабление стенки фолликула осуществляется через в2-адренорецепторы. Эти механизмы контрактильной деятельности способны оказывать влияние на внутрифолликулярное давление и процесс овуляции непосредственно. После овуляции полость фолликула спадается, а стенки его приобретают вид фестонов; на этом месте в последующем развивается желтое тело.
Принято считать, что спонтанной циклической овуляции подвергается лишь один зрелый фолликул. Вместе с тем наблюдения показывают, что в яичнике иногда можно обнаружить более чем одно свежее желтое тело. Этот факт объясняют следствием овуляции более одного фолликула в различные сроки одного и того же цикла. Причины неодновременного формирования двух доминантных фолликулов в течение одного менструального цикла остаются не до конца ясными и в настоящее время, однако сам факт является доказанным [147]. Об этом свидетельствуют и указания, согласно которым овуляция бывает дважды в одном и том же месяце (по одному разу в каждом яичнике) примерно 1 раз в 7,5 лет.
Таким образом, в течение менструального цикла в яичниках женщины развивается несколько фолликулов, хотя лишь один (редко — два) достигает стадии зрелого фолликула. Остальные начавшие развитие фолликулы чаще подвергаются кистозной, а затем и облитерационной атрезии с исходом в фиброзные (гиалиновые) атретические тела. В theca interna фолликулов, находящихся на стадии атрезии, как и в больших зреющих и зрелых фолликулах, содержатся липиды. Theca interna атретических фолликулов может быть с признаками гиперплазии и/или лютеинизации. При значительных скоплениях лютеинизированных клеток, имеющих отношение к theca interna, они именуются интерстициальной железой. По современным представлениям, интерстициальная железа является эндокринным образованием и, подобно theca interna фолликулов, продуцирует эстрогены. Высказываются предположения о том, что в репродуктивном периоде интерстициальная железа служит важным источником секреции эстрогенов в постовуляторной фазе каждого менструального цикла [45].
Как известно, в развитии свежего желтого тела различают три стадии: пролиферацию, васкуляризацию и расцвет. На стадии пролиферации происходят размножение гранулезы и лютеинизация клеток theca interna. Спустя несколько часов начинается лютеинизация гранулезы. Однако к этому времени она не достигает той выраженности, которая свойственна текалютеиновым клеткам. На стадии васкуляризации в гранулезолютеиновую ткань врастают тонкостенные кровеносные сосуды theca interna. Последние продвигаются в направлении сохраняющейся центральной полости желтого тела, обычно содержащей сгусток крови (так называемое центральное ядро желтого тела). Капилляры оплетают каждую клетку желтого тела и вместе с сопровождающей их соединительной тканью окружают центральное ядро. Клетки гранулезы становятся крупными, полигональными. Цитоплазма их ацидофильная. В мелких темных ядрах лютеиновых клеток митозы обнаруживаются до 18-го цикла. На стадии расцвета желтого тела оно является окончательно сформированным и достигает величины 1,0—1,5 см. Клетки его резко увеличены в размере, богаты цитоплазмой, содержащей мельчайшие капельки липидов и липохромный пигмент, ядра крупные везикулярные с наличием ядрышек. Гранулезолютеиновые клетки, в отличие от текалютеиновых, продуцируют прогестерон. Текалютеиновые клетки, располагающиеся по периферии желтого тела (по величине они меньше лютеиновых), продуцируют эстрогены. В стадии расцвета желтое тело человека находится 10—12 дней.
Дистрофические изменения в лютеиновых клетках — начало обратного развития желтого тела. Они проявляются в виде вакуолизации, накопления крупнокапельного нейтрального жира, пикноза ядер, уменьшения размера клеток, врастания соединительной ткани с замещением распадающихся лютеиновых клеток. По данным, приводимым в литературе, субмикроскопически в лютеоцитах регрессирующего желтого тела отмечаются дезорганизация цитоплазма-тической сети и матрикса, образование аутофагических вакуолей и миелиновых структур, повышение количества липидов и лизосом.
Принято считать, что обратное развитие желтого тела начинается в конце менструального цикла, однако, по данным Б. И. Желез-нова [36], Е. Novak и J. Woodruff [142], A. Blaustein [144], регрессия желтого тела может начинаться и с 21—23-го дня цикла. Обратное развитие желтого тела продолжается не менее 2 мес, заканчиваясь формированием белого тела, которое представляет собой гиалиновое образование.
Яичники имеют хорошо развитую не только кровеносную, но и лимфатическую систему. Особенности и степень васкуляризации фолликулов зависят от развития theca interna как в растущих, так и активных в функциональном отношении атретических фолликулах. При дифференцировке в зреющем фолликуле текальных оболочек theca interna (по сравнению с theca externa) особенно богата капиллярами; так же распределяются и лимфатические микрососуды. Согласно приводимым в литературе данным, наиболее выраженная васкуляризация отмечена у преовуляторных фолликулов, что может быть обусловлено увеличением не только новообразованных, но и функционирующих капилляров. Овуляторный процесс начинается с расширения и переполнения кровеносных сосудов микроокружения фолликула. На первых этапах развития желтого тела отмечается обилие широких переполненных кровью капилляров на периферии theca interna. В начальной стадии атрезии фолликулов появляется характерная реакция микрососудистого русла в виде расширения капилляров и переполнения их кровью. В процессе дальнейшей атрезии фолликулов наряду с капиллярами, не имеющими структурных нарушений, выявляются капилляры с явными признаками деструкции. При атрезии фолликулов, имеющих выраженный слой theca interna, их клетки разрастаются параллельно с капиллярами внутренней текальной оболочки [8]. В целом циклически повторяющиеся процессы развития фолликулов, заканчивающиеся овуляцией с последующим образованием желтого тела, сопровождаются новообразованием мелких кровеносных сосудов и микрососудов — капилляров. После регрессии желтого тела капилляры постепенно запустевают.
1.3.1.2. Маточные трубы
Маточные трубы половозрелой женщины, расположенные в малом тазу (почти поперек последнего), покрыты брюшиной. По нижнему краю каждой из труб складка брюшины, представляющая собой верхнюю часть широкой связки, образует брыжейку — мезосаль-пинкс.
В маточных трубах самой узкой и короткой является интраму-ральная или интерстициальная часть, которая проходит через стенку матки. К ней примыкает истмическая часть (перешеек), имеющая длину примерно 2-3 см. За перешейком следует ампулярная часть (она составляет около 2/3 всей длины трубы), переходящая в воронку, края которой снабжены бахромками (фимбриями); одна из них (fimbria ovarica) проходит по краю брыжейки, достигая яичника. Длина маточных труб у женщин репродуктивного возраста варьирует от 9 до 13 см, составляя в среднем 10—11 см. В поперечном сечении стенка трубы состоит из трех оболочек: серозной, мышечной и слизистой. Серозная оболочка представлена мезотелием, под которым располагаются в небольшом количестве соединительная ткань, мышечные волокна и кровеносные сосуды. Артериальное кровоснабжение имеет двоякое происхождение. Оно обеспечивается за счет трубных и яичниковых ветвей маточной артерии, проходящих в мезосалышнксе; имеются сведения, что трубная ветвь маточной артерии анастомозирует с трубной ветвью яичниковой артерии. Анастомозирующие ветви маточной и яичниковой вен проходят параллельно артериальным сосудам, локализуясь также в мезосалышнксе. Лимфатические сосуды сопровождают кровеносные, главным образом овариальные, сосуды.
Мышечная оболочка трубы состоит из гладких мышц и обычно представлена двумя слоями: наружным продольным и внутренним циркулярным; однако в интрамуральной части мышечная оболочка, достигающая почти 1 см толщины, имеет и внутренний продольный слой. Наиболее тонкой мышечная оболочка бывает в ампулярной части (около 0,1 см), в истмусе она достигает толщины около 0,5 см. Количество сосудов в мышечной оболочке возрастает по мере приближения к ампуле. Особенно ими богата воронка.
В репродуктивном периоде маточные трубы обладают выраженными сосудистыми приспособлениями для депонирования шунтирования кровотока. По данным Б. И. Глуховца и соавт. [12], депонирование крови обеспечивается множественными посткапиллярными синусами и запирательными венулами, характерными для фимбри-ально-ампулярного отдела труб. Основной механизм шунтирования кровотока в маточных трубах представлен замыкательными артериями и артериоло-венулярными анастомозами, расположенными в наружном слое стенки ампулярно-истмической части. Кроме того, на протяжении всей трубы определяются артериоло-венулярные полушунты, или «ложные анастомозы», являющиеся дополнительным путем для юкстакапиллярного кровотока.
Маточные трубы иннервируются от ветвей тазового и яичникового сплетений. Основное нервное сплетение в трубах образуется в субсерозном их слое, откуда нервные волокна идут в направлении серозной и мышечной оболочек органа. Каждая из маточных труб имеет симпатическую и парасимпатическую иннервацию.
Слизистая оболочка (эндосальпинкс) образует широкие продольные складки, представлена однорядным цилиндрическим эпителием и, в небольшом количестве, рыхлой волокнистой соединительной тканью (собственной пластинкой), содержащей сосуды, соединительнотканные клетки веретенообразной формы и нервные окончания; в небольшом количестве в ней встречаются гистиоциты, лимфоциты и лаброциты, а также единичные лейкоциты и плазматические клетки. Клеточные элементы преобладают в строме слизистой оболочки перешейка, и наоборот, волокнистых структур в ампулярной части больше, чем в истмусе. В каждом из отделов маточных труб эндосальпинкс имеет характерное строение: в ампулярной части складки слизистой оболочки высокие, характеризуются выраженной ветвистостью, в перешейке они ниже и лишены вторичного ветвления, в интрамуральной части складки эндосальпинкса небольшие, в количестве 5—6, а иногда и вовсе отсутствуют. По современным представлениям, особенности строения складок слизистой оболочки в каждом из отделов маточных труб связаны с их функцией. Так, по-видимому, фимбриям свойственна функция захватывания яйцеклетки, а сложный ветвистый рельеф складок эндосальпинкса в ампулярной части препятствует нидации ооцита и в то же время способствует оплодотворению, которое совершается именно в ампуле трубы; что касается складок слизистой оболочки перешейка, то ее функциональная роль проявляется в секреции веществ, необходимых для жизнедеятельности яйцеклетки. Имеются данные, что область перешейка является зоной активной секреции [18, 21].
Прежде чем перейти к освещению структурных и морфофунк-циональных особенностей трубного эпителия, следует остановиться на некоторых изменениях в состоянии волокнистых структур и сосудов, на клеточных реакциях и других их проявлениях. Не углубляясь в анализ структурной перестройки и морфофункциональных изменений стромы и сосудов, приведем лишь некоторые факты, свидетельствующие о значимости их не только в научном, но и практическом отношении. Так, по данным, приводимым О. В. Волковой [8], функциональное состояние системы микроциркуляции подчинено гормональным влияниям. К моменту овуляции постепенно нарастает извитость артериол, наблюдаются расширение капилляров, отек стромы и резкое расширение лимфатических микрососудов. В лютеиновой фазе отмечается, по выражению автора, «нормализация» показателей микроциркуляции. Как показывают наши наблюдения, в конце менструального цикла вновь возникает гиперемия и резко расширяются лимфатические сосуды (рис. 1.10), развивается отек стенки органа. В дифференциальной гистологической диагностике играют роль изменения, обнаруживаемые в маточных трубах во время менструации или вскоре после нее: разволокнение стромы эндосальпинкса при наличии в последнем расширенных лимфатических и кровеносных сосудов, немногочисленных лимфоцитов и единичных плазматических клеток и лейкоцитов [14]; очаговые скопления последних в просвете маточных труб или одной из них в подобных наблюдениях не такое уж редкое явление (рис. 1.11). Установлен факт циклических колебаний лаброцитов в стенке маточных труб на протяжении менструального цикла.
Содержание гликозаминогликанов и кислых гликозаминоглю-куронгликанов в строме эндосальпинкса невелико. Несмотря на относительно небольшое количество стромальных клеток (количество их меньше, чем в строме эндометрия), очаговая децидуальная трансформация слизистой оболочки маточных труб наблюдается во время беременности и в раннем послеродовом периоде примерно в 8 % наблюдений.
Таким образом, стромальный и сосудистый компоненты подвергаются различным гистофизиологическим изменениям. Равным образом это относится и к трубному эпителию, состояние которого характеризуется значительным многообразием, отражающим функциональное состояние основных клеточных его типов. Последним свойственны различные структурно-функциональные изменения: они наблюдаются, например, в клетках эпителия маточных труб в различные фазы менструального цикла, во время беременности и лактации, а также в постменопаузе. В трубном эпителии у женщин репродуктивного возраста можно различить четыре основных типа клеток: 1) мерцательные (реснитчатые); 2) секреторные; 3) базаль-ные {интраэпителиалъные пузырчатые, индифферентные); 4) вставочные, или штифтообразные [11, 42, 44, и др.]. Вместе с тем до настоящего времени сохраняются разногласия в оценке клеточного состава трубного эпителия как относительно числа типов клеток, так и их функции. А. Хэм и Д. Кормак [45] выделяют лишь два основных типа клеток трубного эпителия: реснитчатые и секреторные. Именно эти два типа эпителиальных клеток выявлены при применении сканирующей электронной микроскопии О. В. Волковой и соавт. [7]. Обсуждается вопрос и о степени самостоятельности мерцательного и секреторного типов клеток и возможности их взаимного превращения [8].
Мерцательные клетки, как и секреторные, обнаруживаются на всем протяжении маточных труб (см. рис. 1.11). Распределение этих видов клеток в различных частях трубы обратно пропорционально друг другу: количество мерцательных клеток, наиболее многочисленных в фимбриях (85 %), по направлению к маточному концу трубы постепенно снижается, а количество секреторных клеток, наоборот, увеличивается. Мерцательные клетки отличаются от секреторных не только наличием ресничек (около 50%), но и другими цитологическими особенностями: они шире, чем секреторные, а округлое ядро их располагается в центре клетки. Образованию и росту ресничек мерцательных клеток, как и увеличению высоты последних, способствуют эстрогены. Прогестерон стимулирует секрецию секреторных клеток. Секреторные клетки (они, как и мерцательные, имеют цилиндрическую форму) характеризуются более выраженной базофилией цитоплазмы, содержащей большее количество органелл, чем в мерцательных клетках; их овоидные ядра вытянуты вдоль клетки. Базалъные клетки, располагающиеся на базальной мембране, отличаются округлой формой, светлой цитоплазмой и круглым темноокрашенным ядром. Штифтообразные клетки имеют палочковидное ядро, скудную цитоплазму.
В 1-й половине менструального цикла поверхность эпителиального покрова маточных труб ровная. Высота секреторных и мерцательных клеток в начале фолликулиновой фазы обычно не превышает 20 мкм, к моменту овуляции достигает 30—35 мкм. Базальные клетки в фолликулиновой фазе лишь единичные, высотой до 8 мкм, а штифтообразные в это время отсутствуют. Существует мнение, что физиологическая регенерация мерцательных и секреторных клеток осуществляется за счет амитотического деления базальных клеток. Однако нельзя игнорировать и митотическое деление. В наших наблюдениях митозы, хотя и редко, обнаруживались в базальных клетках не только при гиперпластических процессах трубного эпителия, но и в неизмененных или малоизмененных трубах у женщин репродуктивного возраста с двухфазным менструальным циклом. Наличие митозов в базальных клетках трубного эпителия, главным образом в поздней стадии пролиферации, отмечают в последние годы Б. И. Глуховец и соавт. [12]. На протяжении 2-й половины менструального цикла высота эпителиальных клеток, главным образом мерцательных, снижается до 18—20 мкм. Секреторные клетки приобретают разнообразную форму, преимущественно бокаловидную или грушевидную, узким концом обращенную в сторону базальной мембраны. Апикальная часть секреторных клеток выступает над поверхностью мерцательных клеток, вследствие чего поверхность эпителия слизистой оболочки труб становится неровной. Среди секреторных и мерцательных клеток эпителия можно обнаружить штифтообразные клетки. К концу лютеиновой фазы цикла количество базальных и штифтообразных клеток возрастает. Принято считать, что штифтообразные клетки представляют собой дистрофически измененные мерцательные и секреторные клетки. Мерцательные клетки в процессе превращения в штифтообразные уменьшаются в поперечном размере, ядра их становятся пикнотичными, палочковидной формы, реснички исчезают. Образование штифтообразных клеток из секреторных происходит после выделения последними секреторного материала. В дальнейшем штифтообразные клетки подвергаются аутолизу, хотя отдельные дистрофически измененные клетки обнаруживаются и в просвете маточных труб.
О циклических процессах в маточных трубах свидетельствуют и морфофункциональные изменения трубного эпителия в различные фазы менструального цикла. По данным Н. И. Кондрикова [21], на протяжении менструального цикла в трубном эпителии отмечаются циклические изменения содержания и распределения гликогена, РНК, белков, липидов и активности щелочной и кислой фосфатаз. Уменьшение содержания гликогена в апикальной части мерцательных клеток после овуляции свидетельствует о связи этих изменений с нарастающей мерцательной акгивностью трубного эпителия.
Известно, что функция секреторных клеток сводится к выработке веществ, необходимых для жизнеспособности яйцеклетки. В просвете трубы содержится некоторое количество жидкости — секрета, включающего гликопротеины, кислые гликозаминоглюкуронглика-ны, простагландин F2oc, электролиты и различные ферменты, обеспечивающие оптимальную среду для сперматозоидов и яйцеклетки. Максимальная активность секреторных клеток приходится на лютеиновую фазу. Мерцательным клеткам отводится важное место в обеспечении продвижения яйцеклетки по трубе в матку. Однако не менее важным фактором является также перистальтика самой маточной трубы вследствие активных сокращений ее гладких мышц. Принято считать, что перистальтика маточной трубы наиболее выражена в период овуляции. Поскольку одной из основных функций этого органа является захват яйцеклетки после овуляции, воронка трубы соприкасается в момент овуляции с яичником, что обеспечивается сокращениями мускулатуры трубы.
Определенная роль в транспорте овулировавшей яйцеклетки к фимбриальному концу маточной трубы отводится сократительной активности трубно-яичниковой связки. В период овуляции спонтанная сократительная ее активность возрастает в 3 раза в сравнении с поздней фолликулиновой и предменструальной фазами, в 6 раз — с ранней фолликулиновой и в 2 раза — с лютеиновой фазой цикла. Под влиянием простагландина F2a и ацетилхолина сократительная активность трубно-яичниковых связок возрастает в 3 раза. Таким образом, у женщин с нормальным менструальным циклом циклические структурные и морфофункциональные изменения трубного эпителия способствуют созданию условий для оплодотворения и начальных этапов развития оплодотворенной яйцеклетки.
1.3.1.3. Матка
Матка представляет собой мышечный орган грушевидной формы, расположена в середине полости малого таза в положении antev-ersio-flexio. В матке различают дно, тело, перешеек (истмическую часть) и шейку матки. Дном матки называют верхнюю часть ее, расположенную в области отхождения маточных труб. Матка рожавшей, женщины больше, чем нерожавшей; и имеет массу от 50 до 90 г. Общая длина матки 7—9 см, из которой длина шейки матки составляет 2,5-3,0 см. Соотношение длины тела и шейки матки составляет в среднем 2:1. Полость тела матки имеет треугольную форму, переднезадний диаметр которой 2,5-3,5 см, а наибольшая ширина варьирует от 4,5 до 6 см.
В положении anteversio-flexio матка удерживается благодаря связочному аппарату. Круглые связки (в их состав входит гладкая мышечная ткань) отходят от углов матки, располагаясь ниже и несколько кпереди от маточных труб: они проходят в паховые каналы через внутренние и наружные отверстия их и оканчиваются в клетчатке лобка и больших половых губ. Широкие связки матки представляют собой дупликатуру брюшины, идущую от боковых поверхностей матки до боковых стенок таза. Для фиксации матки в типичном нормальном положении круглые и широкие связки не имеют столь существенного значения, как кардинальные связки, представляющие собой мощные пучки соединительной ткани и небольшие пучки гладкомышечной ткани; те и другие расположены в основании широких связок. Крестцово-маточные связки отходят от задней поверхности шейки в области перешейка и идут к прямой кишке (частично вплетаясь в мышечную стенку последней) и крестцу. Опорным аппаратом является тазовое дно.
При нормальном положении матка подвижна, легко смещается при изменении состояния соседних органов — при переполнении мочевого пузыря и прямой кишки. На положение матки оказывают влияние положение тела женщины, наличие беременности, подъем тяжестей и ряд других факторов.
Кровоснабжение матки обеспечивается маточными и яичниковыми артериями, которые соединены между собой многочисленными анастомозами. Источником кровоснабжения дна матки являются также артерии круглых связок, в каждой из которых кроме артерии, проходят вена и лимфатические сосуды. В основном кровь к матке, по-видимому, поступает по маточным артериям. Главные стволы маточной артерии располагаются по боковым поверхностям матки, извиваясь и образуя многочисленные ветви, идущие к передней и задней стенкам матки. Последние, анастомо-зируя между собой и ветвями маточной артерии противоположной стороны, образуют богатое сосудистое сплетение в области дна и тела матки. В области угла, образованного трубой и краем матки, восходящая ветвь маточной артерии делится на две (иногда — на три) ветви, из которых одна идет к дну матки, другая — в брыжейку яичника. Восходящая ветвь маточной артерии у рожавших женщин штопорообразно извита, у нерожавших имеет вид дугообразной линии. Факту штопорообразной извитости у рожавших может быть дано следующее объяснение: во время беременности маточная артерия подвергается растяжению, а ее стенка — гипертрофии. После же родов растяжение и гипертрофия стенки маточной артерии исчезают и, соответственно, увеличивается ее извитость.
Отток крови от матки происходит по маточным и яичниковым венам. Маточные вены сопровождают одноименные артерии и широко анастомозируют с гроздевидным сплетением вен яичника. В миометрии топография вен отличается от топографии артерий. По приводимым в литературе данным [30], направление артерий во внутренних отделах миометрия (2/3 его толщи) радиальное, топография же вен в этих отделах в общем соответствует направлению мышечных пучков. При пересечении мышечных пучков (а они пересекаются под различными углами) вены могут соответственно изменять свое направление. В этих отделах вены анастомозируют, образуя венозные сплетения. В наружной части миометрия (он составляет примерно 15 % толщи стенки матки) артерии и вены (венозные сплетения) идут в направлениях, почти параллельных серозному покрову матки. Венозные сплетения поверхностной (наружной) части матки анастомозируют с венозной системой маточных труб и яичников. Имеются указания и на наличие в миометрии артериовенозных анастомозов.
Лимфатическая сосудистая сеть матки весьма обширна, она соединяется с крупными лимфатическими протоками широкой связки. Непосредственной связи с лимфатическими сосудами истмической части матки лимфатическая система тела и шейки матки не имеет.
По современным данным, матка, как и другие внутренние органы, получает смешанную симпатическую и парасимпатическую иннервацию. Иннервируется матка в основном нервными волокнами, отходящими от тазового сплетения. Последнее формируется тазовыми нервами, нижним подчревным сплетением, симпатическим стволом и крестцовыми нервами. Симпатические нервы идут к матке от нижнего подчревного (тазового) и чревного сплетений. Мышца матки богата нервными волокнами, концевые ветвления которых идут в направлении мышечных клеток и тесно прилегают к ним. Нервные волокна окружают кровеносные сосуды, образуя около них окончания, проникают в стенку кровеносных сосудов. Рецепторы миометрия представляют собой свободные нервные окончания; инкапсулированные нервные окончания в подавляющем большинстве исследований не обнаружены.
Толщина стенки тела матки в репродуктивном периоде варьирует от 1,5 до 2,5 см. Она состоит из серозной оболочки, миометрия и эндометрия. Серозная оболочка представлена одним рядом мезо-телиальных клеток, под которым располагается тонкий слой рыхлой соединительной ткани; местами, особенно в области дна матки, волокна соединительной ткани вплетаются в мышечную ткань. Миометрий состоит из гладкомышечной ткани, между пучками которой расположены тонкие соединительнотканные прослойки. Общее содержание мышечной ткани в дне и теле матки варьирует. Наибольшее ее количество находится в дне, наименьшее — в шейке матки; в последней количество мышечных клеток составляет около 10-15%. Гладкомышечные клетки матки имеют длину 15—20 мкм, поперечные размеры их 4—7 мкм.
Принято считать, что стенка матки состоит из трех слоев: наружного (субсерозного), среднего и внутреннего (подслизистого). Проведенные нами исследования позволили выделить из наружного слоя стенки тела матки два слоя: 1) поверхностный субсерозный, тонкий и компактный слой мышечных и соединительнотканных элементов, идущих в одних участках почти параллельно мезотелию, в Других — под небольшим углом; 2) более глубокий (надсосудистый). В более глубоких слоях (надсосудистом, среднем и внутреннем) расположение мышечных клеток не имеет четкой закономерности: они, как правило, объединены в пучки и окружены соединительнотканными волокнами. Средний слой благодаря обилию кровеносных сосудов именуется также сосудистым слоем. Сосудистый слой самый мощный. Соединительнотканные элементы в стенке тела матки представлены главным образом коллагеновыми и аргирофильны-ми волокнами различной толщины, причем последних в миометрии больше. Отделы миометрия, прилегающие к эндометрию, наиболее богаты тонкими аргирофильными волокнами. Другими словами, аргирофильные волокна являются основными элементами соединительной ткани миометрия; вместе с коллагеновыми волокнами они окружают мышечные пучки и формируют сложный спиралевидный каркас, в котором «упакованы», мышечные клетки. Аргирофильные волокна образуют сложнопереплетенную сеть не только вокруг мышечных пучков, но и в пределах каждой мышечной клетки. Эластические волокна в стенке тела матки обнаруживаются в небольшом количестве, в основном в стенке артерии.
Слизистая оболочка дна и тела матки морфологически однотипна. У женщин репродуктивного возраста она состоит из двух слоев — базального и функционального. Базальный слой (толщина его 1,0-1,5 мм) расположен на внутреннем слое миометрия, граница с которым неровная из-за желез, местами погруженных в мышечный слой (рис, 1.12). В базальном слое нормального эндометрия железы с узким просветом, цилиндрический эпителий которых, как и густая строма этого слоя, имеет темноокрашенные ядра. Строма состоит из вытянутых клеток, пронизанных густой сетью аргирофильных волокон. В отличие от базального слоя, который в течение всего менструального цикла существенно не меняется, функциональный слой эндометрия претерпевает структурные и морфофункциональные изменения. Эти изменения на протяжении менструального цикла совершаются под действием гормонов в различных структурных компонентах функционального слоя: в железистом эпителии, строме и сосудах.
Циклические изменения в покровном эпителии, который, как и железистый эпителий, состоит из мерцательных секреторных клеток, выражены слабо и касаются изменений в количестве мерцательных клеток и некоторых гистохимических особенностей. Согласно данным, основанным на применении сканирующей электронной микроскопии, способность к секреции проявляют секреторные клетки как покровного эпителия, так и желез эндометрия. В основном изменения в покровном эпителии сводятся к большему, чем в железистом эпителии, количеству мерцательных клеток в про-лиферативную фазу по сравнению с секреторной фазой; в ранней стадии секреции в апикальной части покровного эпителия кислые гликозаминоглюкуронгликаны отсутствуют, а гликозаминогликаны в этих отделах выявлены в скудном количестве. Что касается гликогена, то он в покровном эпителии появляется раньше, в большем количестве и содержится в клетках в течение более продолжительного периода времени, чем в железистом эпителии. Активность кислой фосфатазы в покровном эпителии обычно ниже, чем в железистом эпителии, а содержание РНК в цитоплазме покровного эпителия высокое на протяжении всего цикла.
При изложении циклических гистофизиологических изменений эндометрия нельзя не остановиться на кровоснабжении слизистой тела матки, его роли в менструации, а также на лимфатической системе и иннервации эндометрия.
Ветви маточных артерий формируют в наружной трети мио-метрия аркады; от них отходят радиальные артерии, которые проникают в глубокие отделы миометрия. Вблизи границы с эндометрием артериальные сосуды разделяются на конечные ветви (рис. 1.13). Последние бывают двух типов. Первый тип — прямые, или базальные, артерии, короткие по длине, оканчиваются в базальном слое эндометрия. Кровоснабжение функционального слоя эндометрия (верхние две трети его) осуществляется артериями второго типа — спиральными артериолами. В ходе патофизиологических изменений эндометрия базальные артерии, в отличие от спиральных артериол, не реагируют на стероидные гормоны яичников. Во время пролиферативной фазы менструального цикла происходят рост и развитие спиральных артериол. В секреторную фазу они выявляются уже вблизи поверхностного эпителия. Стенка их состоит из гладких мышц. Когда спиральные артериолы достигают верхней трети эндометрия, стенки их бывают лишены гладкомышечного слоя — они представлены многочисленными терминальными капиллярами, обеспечивающими кровоснабжение стромы и желез. В предменструальном эндометрии капилляры проходят под поверхностным эпителием, образуя синусоиды (рис. 1.14). Рост спиральных артериол в длину намного превышает максимальную толщину эндометрия. Вены и венулы обычно следуют параллельно артериолам и капиллярам. Что касается лимфатических капилляров (при определенных патологических условиях могут резко расширяться), то они располагаются субэпителиально, под многочисленными капиллярами и венулами, а в более глубоких отделах эндометрия — в виде сетей. Форма и величина петель лимфатических капилляров, согласно данным О. В. Волковой и М. С. Малиновского [7], зависят от функционального состояния слизистой оболочки матки.
До определенного времени было принято считать, что нервные окончания обнаруживаются лишь в базальном слое эндометрия. Это утверждение опиралось на факты, полученные при помощи метода серебрения. При этом нервы и их конечные разветвления выявлялись в виде немногочисленных свободных нервных окончаний, большая часть которых располагалась около доньев желез и кровеносных сосудов. Применение новой гистологической техники, соответствующих гистохимических методов для выявления катехоламинов и холинэстеразы позволило обнаружить не только в базальном, но и в функциональном слое эндометрия нервные волокна адренергической и холинергической природы. Распределяясь по всему эндометрию, нервные волокна сопровождают кровеносные сосуды и располагаются свободно в строме. Количество адренергических и холинергических нервных волокон, а также содержание в них медиаторов не отличаются постоянством. Эти параметры зависят от фазы цикла. В слизистой тела матки в стадии пролиферации преобладают адренергические нервные волокна, а в стадии секреции — холинергические [25, 28, 76].
Циклические гистофизиологические изменения в функциональном слое эндометрия выражены в наибольшей степени в области дна и тела матки. Ко времени полного развития функционального слоя он бывает в 4—6 раз толще базального слоя. Железы, циклические изменения в которых выражены наиболее сильно, имеют тубулярное строение и являются непосредственным продолжением желез базального слоя; другими словами, количество желез в функциональном слое соответствует их количеству в базальном слое. Ряд гистофизиологических изменений, связанных с толщиной эндометрия, количеством, формой и распределением желез, характером стромы и распределением сосудов, однотипны для каждой фазы менструального цикла; вместе с тем они могут иметь и ясно выраженные различия [15, 28, 31,
Слизистая оболочка истмической части матки достигает толщины 1 мм и по гистологическому строению сходна с эндометрием. В ней указанные изменения выражены в значительно меньшей степени. Известные из литературы данные о различном содержании ЭР в слизистой оболочке разных отделов матки связывают с особенностями ее кровоснабжения и/или характером распределения в эндометрии эндогенных гормонов. Из этого следует, что на основании исследования части эндометрия (биопсия) невозможно составить правильное представление о содержании в нем рецепторов, если отсутствуют сведения о том, из какого конкретно отдела матки получена слизистая оболочка; при исследовании же слизистой, полученной из всех отделов матки одновременно (например, при полном выскабливании) без выделения образцов эндометрия того или иного отдела матки, данные о содержании рецепторов оказываются весьма приблизительными.
Структура и функция различных компонентов эндометрия взаимосвязаны. Поэтому формальный подход к оценке неизмененного эндометрия, основанный только на учете результатов гистологического исследования в отрыве от клинических и других данных, мало информативен для выявления сущности происходящих в нем процессов и характеристики его биологических и функциональных свойств. Для полноценной гистологической диагностики и суждения о функциональном состоянии слизистой оболочки матки необходимо не только иметь представление о морфологических особенностях составляющих ее компонентов, возможных индивидуальных вариантах строения эндометрия в различные фазы менструального цикла и возрастных изменениях, но и учитывать клинические и клинико-лабораторные данные (возраст женщины, срок последней нормальной менструации, длительность ее, жалобы, тесты функциональной диагностики и другие данные). В противном случае не исключается возможность ошибочного диагноза.
На протяжении менструального цикла, продолжительность которого у женщин подвержена индивидуальным колебаниям, слизистая оболочка тела матки подвергается морфологическим и гистохимическим изменениям, направленным в конечном счете на создание условий, благоприятных для имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Наблюдаемые в эндометрии структурные и морфо-функциональные сдвиги обусловлены циклическими изменениями активности гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы.
Благодаря классическим исследованиям R. Noyes, A. Hertig и J. Rock [143] разработаны морфологические критерии оценки ежедневных изменений, происходящих в функциональном слое эндометрия на протяжении 28-дневного нормального менструального цикла [77].
Поскольку продолжительность менструального цикла может оказаться различной даже у одной и той же женщины, следует иметь в виду, что фолликулиновая фаза цикла более вариабельна по продолжительности, нежели лютеиновая. В связи с этим в каждом конкретном случае могут быть внесены соответствующие коррективы в общепринятую классификацию стадий менструального цикла, что прежде всего относится к стадиям пролиферации. Согласно этой классификации, при 28-дневном цикле различают слизистую оболочку ранней стадии пролиферации (4-7-й день), средней стадии пролиферации (8-10-й день), поздней стадии пролиферации (11—14-й день). Стадия пролиферации продолжается в среднем 10—12 дней, но длительность ее может колебаться, иногда значительно, в связи с вариабельностью фолликулиновой фазы. Рост эндометрия и изменения в нем в 1-й половине менструального цикла происходят в результате воздействия эстрогенных гормонов, концентрация которых нарастает вследствие высокой секреции их клетками theca interna зреющих фолликулов и сформированных из них одного или двух зрелых фолликулов.
Ранняя стадия пролиферации. К 4—7-му дню 28-дневного менструального цикла, после отторжения участков некротизированной слизистой оболочки тела матки, раневая поверхность ее уже эпи-телизирована. С этого дня начинается развитие функционального слоя, причем в росте его принимают участие все компоненты эндометрия. В этой стадии железы бывают прямыми или слегка извитыми с узким просветом (см. рис. 1.12). Митотическая активность однорядного железистого эпителия нарастает к концу ее. В равной мере это относится и к строме функционального слоя, клетки которой, в отличие от клеток базального слоя, располагаются более свободно. Строма функционального слоя занимает важное место в циклических процессах и в имплантации оплодотворенной яйцеклетки. Клетки ее в глубоких отделах эндометрия имеют вытянутую веретенообразную форму, а под поверхностным эпителием — более округлую; цитоплазма клеток скудная. Ядра клеток железистого эпителия располагаются преимущественно базально, а апикальная часть их цитоплазмы ровная на всем протяжении. На поверхности клеток железистого, как и поверхностного, эпителия имеются микроворсинки.
Средняя стадия пролиферации. К 8-10-му дню слизистая становится относительно толстой, с отеком стромы (рис. 1.15, а), нарастает число митозов как в железистом эпителии, так и в клетках стромы. Наши исследования показывают, что железистый эпителий эндометрия на 8—10-й день менструального цикла отличается довольно высокой митотической активностью (рис. 1.15, б, в); у некоторых женщин наблюдаются и патологические митозы. Таким образом, единичные патологические митозы могут выявляться в эпителии желез не только при гиперплазиях, что объясняется необычайной чувствительностью железистого эпителия к действию гормонов. Строма тоже богата митозами и пронизана тонкими ар-гирофильными волокнами. Железы несколько удлинены и извиты. Эпителий их более высокий, цилиндрический, а ядра эпителия, располагаясь местами на разных уровнях, бывают более крупными, чем в ранней стадии; некоторые ядра содержат мелкие ядрышки. Гликоген появляется в клетках железистого эпителия в виде мелких пылевидных зерен (притом в малом количестве), как правило, в конце этой стадии. В строме гликоген выявляется лишь в виде пылевидных гранул. Содержание гликозаминогликанов и кислых гликозамино-глюкуронгликанов невысокое; в основном они накапливаются в просвете отдельных желез. Кислые гликозаминоглюкуронгликаны обнаруживаются и в апикальной части эпителия. В клетках стромы содержание их и гликозаминогликанов варьирует от незначительного до умеренного.
Особого внимания заслуживают данные об ультраструктуре и ультрацитохимических особенностях железистого эпителия на поздней стадии пролиферации и стадии секреции, полученные авторами [17] при использовании трансмиссионной электронной микроскопии и электронно-гистохимических исследований: определение рибонуклеопротеидов и активности нуклеозидфосфтаз (АТФазы и 5'-нуклеотидазы). На 11—13-й день цикла клетки железистого эпителия имеют цитоплазму различной электроноплотности (рис. 1.17, а), что обусловлено различиями их функционального состояния. Клетки с повышенной электроноплотностью цитоплазмы имеют лопастное компактное ядро. Последнее содержит глыбки хроматина, неравномерно распределенного вдоль ядерной мембраны и по ядру. Цитоплазма насыщена свободными рибосомами и мелкими митохондриями. Клетки с пониженной электроноплотностью характеризуются относительно ровными контурами цитолеммы и кариотеки, а также тонким рисунком хроматина (рис. 1.17, б). В этой стадии цикла на
апикальной поверхности эндометриального эпителия располагается множество тонких длинных микроворсинок. В базальных отделах цитоплазмы определяются в большом количестве мелкие митохондрии с электронно-плотным матриксом и окружающие их немногочисленные узкие или слегка расширенные профили зернистой цитоплазматической сети. В отдельных эпителиальных клетках имеется хорошо выраженный пластинчатый комплекс (рис. 1.17, в). Гликоген представлен скоплениями темных гранул в базальных отделах цитоплазмы и единичными гранулами, распределенными по всей цитоплазме. В крупных светлых ядрах небольшие глыбки гете-рохроматина прилегают к ядерной мембране; ядрышки (1-2) имеют нуклеолемное строение. Между смежными клетками определяются единичные десмосомы.
Подобная ультраструктурная организация свойственна клеткам, в которых преобладают процессы, связанные с ростом и размножением. Подтверждением последнего являются многочисленные фигуры митоза в железистом эпителии (митотический индекс 35—60 %о). Наличие пластинчатого комплекса в отдельных клетках свидетельствует о развитии в них уже на стадии пролиферации ор-ганелл, выполняющих секреторную функцию, свойственную этим эпителиальным клеткам.
При электронно-гистохимическом исследовании эндометрия стадии пролиферации установлено, что активность АТФазы и 5'-ну-клеотидазы в железистом эпителии представлена мелкозернистым осадком, локализованным на межклеточных мембранах контактирующих клеток, а также диффузно в хроматине и ядрышке (рис. 1.17, г). Последнее характеризуется неодинаковой активностью составляющих его компонентов. Активность нуклеозидфосфатаз варьирует от очень низкой до умеренной не только в различных железах, но и в пределах одной железы. Очевидно, эта гетерогенность обусловлена различным функциональным состоянием клеточных элементов популяции.
С помощью метода регрессивного контрастирования установлено, что хроматин ядер эпителиальных клеток богат рибонуклео-протеидами (РНП), в основном перихроматиновыми (ПХ) фибриллами и ПХ-гранулами. ПХ-гранулы имеют размеры около 45 нм, окружены светлым ореолом и располагаются обычно по периферии гетерохроматина у ядерной мембраны. В некоторых ядрах наблюдаются скопления (иногда в виде цепочек) ПХ-гранул возле ядрышка.
В позднюю стадию пролиферации преобладают ядра с единичными ПХ-гранулами, что может свидетельствовать об интенсивном транспорте РНК из ядра в цитоплазму клеток железистого эпителия, находящегося в состоянии оживленной пролиферации.
Физиологическая секреторная фаза наступает после овуляции; при этом характер и степень морфофункциональных изменений в эндометрии в определенной мере связан с процессом развития желтого тела. В отличие от фолликулиновой фазы продолжительность лютеиновой фазы стабильна и составляет 14 ± 2 дня. В лютеиновой фазе эндометрий утолщается почти в 2 раза под влиянием продуцируемого желтым телом прогестерона. Морфологически выделяют раннюю стадию секреции, к которой относятся первые 4 дня после овуляции (15—18-й день при 28-дневном цикле), среднюю (19—23-й день) и позднюю стадию секреции, заканчивающуюся менструацией.
Ранняя стадия секреции. Начиная с 1-го дня после овуляции морфологическая характеристика функционального слоя постепенно изменяется: строма становится более рыхлой, под поверхностным эпителием в ней иногда обнаруживаются очаговые кровоизлияния, являющиеся следствием произошедшей овуляции. На 2—3-й день в цитоплазме эпителия большинства желез появляются базальные (субнуклеарные) вакуоли, содержащие гликоген в виде пылевидных зерен, ядра сдвинуты ближе к центру клетки. В последующем гликоген обнаруживается и в апикальной части клеток, цитоплазма которых еще очень богата РНК, содержит кислые гликозамино-глюкуронгликаны. На 4-й день после овуляции ядра части эпителиальных клеток опускаются к их основанию и вновь оказываются на различных уровнях. Количество клеток мерцательного эпителия резко уменьшается. К концу этой стадии снижается и митотическая активность железистого эпителия.
Средняя стадия секреции. Для большинства клеток укрупненного железистого эпителия характерно наличие светлых ядер, расположенных базально. Железы из штопорообразных к концу стадии становятся пилообразными из-за резко выраженной складчатости их стенок. Просветы желез расширены, в них отмечается секрет, содержащий гликоген. В секрете обнаруживаются также гликозамино-гликаны и кислые гликозаминоглюкуронгликаны, наличие которых в секрете и апикальной части клеток сохраняется почти до начала менструации. Что касается митозов, то они обнаруживаются в строме и эпителии в небольшом количестве, притом не у всех женщин. На нашем материале [13] на 21—22-й день менструального цикла митозы обнаружены в половине наблюдений; в эпителии митоти-ческая активность составила 8,36 ± 1,0%с, в строме — 3,0 ± 1,0%о. Резюмируя данные об особенностях митотического режима нормального эндометрия, следует подчеркнуть его значительные индивидуальные колебания. Клетки стромы в среднюю стадию секреции укрупнены, особенно в верхней части функционального слоя, в которой они располагаются компактно; более крупными становятся и клетки стромы по ходу кровеносных сосудов. Спиральные артери-олы извиты, местами образуют характерные для секреторной фазы клубки. На 21-й день появляется отек стромы. К концу этой стадии отмечается отчетливое разделение функционального слоя на компактный и спонгиозный слои. Компактный слой составляет верхнюю часть (примерно 1/4) всего функционального слоя. Отмечаемые в функциональном слое эндометрия картины «железа в железе» не являются признаком патологии. Подобные картины могут наблюдаться в эндометрии не только в стадии секреции, но и в стадии пролиферации.
Поздняя стадия секреции. Спонгиозный слой эндометрия весь изрешечен просветами эндометриальных желез. Начиная с 24-го дня строма его претерпевает децидуобразную реакцию. Степень выраженности ее у разных женщин одного и того же возраста индивидуальна, наибольшая — по ходу кровеносных сосудов и в компактном слое. В этой стадии снижается высота слизистой оболочки, в связи с чем значительно увеличивается извитость спиральных артериол и капилляров в поверхностной части эндометрия; развиваются тканевая гипоксия и дистрофические изменения в клетках. В секреторной фазе определяются многочисленные эндометриальные гранулоциты. Их следует отличать от лейкоцитов и лимфоцитов. В сомнительных случаях для их распознавания используют окраску срезов флоксин-тартразином по Лендруму. Эндометриальные гранулоциты, выделяя релаксин, способствуют расплавлению аргирофильных волокон, что ведет к диссоциации клеток эндометриальной стромы, тем самым обеспечивая подготовку к менструации [77]. Перед менструацией в строме слизистой оболочки матки появляются лейкоциты, признаки нарушения кровообращения, мелкие очаговые кровоизлияния; последние обнаруживаются в поверхностных отделах функционального слоя.
Отдельного рассмотрения заслуживают данные о лимфатической ткани, содержащейся в эндометриальной строме, об ультра-структуре и электронно-гистохимических изменениях эндометрия в секреторной фазе цикла, а также некоторые вопросы, связанные с механизмами менструации, десквамации слизистой оболочки и ее регенерации. При освещении гистофизиологии эндометрия нельзя оставить без внимания те изменения в строме, отличительной особенностью которых являются очаговые скопления лимфоцитов; в литературе они именуются лимфатическими узелками, лимфоид-ными фолликулами или лимфатической тканью [61, 65]. Изложение данных о лимфоидных фолликулах важно прежде всего в практическом отношении, поскольку наличие очаговых скоплений лимфоидных клеток в эндометрии, имеющих сходство с лимфоидными фолликулами, иногда трактуется как проявление воспаления. Наши наблюдения показывают, что лимфоидные фолликулы в эндометрии встречаются примерно с одинаковой частотой как в фолликулино-вую, так и в лютеиновую фазу нормального менструального цикла. На нашем материале мы смогли отметить лишь некоторое увеличение количества лимфоидных фолликулов в лютеиновую фазу цикла, во время менструации и в первые дни после окончания ее.
Лимфоидные фолликулы располагаются преимущественно в базальном слое, реже — в глубоких отделах функционального слоя эндометрия. Форма их округлая или овоидная, периферические отделы четко отграничены. Лимфоциты имеют малое количество цитоплазмы. Против связи их с воспалением говорит отсутствие очагового периваскулярного и/или перигландулярного, диффузного инфильтрата из лимфоцитов и плазматических клеток, других признаков воспаления, а также клинических проявлений последнего. Все сказанное позволяет считать, что наличие лимфоидных фолликулов в нормальном эндометрии, по-видимому, определяется общей реакцией организма, обменными сдвигами и иммунологической перестройкой в нем. Таким образом, лимфоидные фолликулы являются гистофизиологической особенностью эндометрия. В последние годы, используя иммуногистохимический метод исследования с применением моноклональных антител, J. Marshall и D. Jones [127] установили, что в течение менструального цикла Т-лимфоциты составляют в среднем 4 % нормальной клеточной популяции эндометриальной стромы, а макрофаги — 5%. Следует, однако, заметить, что в этом исследовании у значительной части женщин выскабливание слизистой оболочки тела матки с последующим исследованием соскоба было произведено после извлечения внутриматочного контрацептива, что могло оказать определенное влияние на состояние последней. В поздней секреторной фазе в строме эндометрия авторы обнаружили около 16% Т-лимфоцитов не вполне обычного фенотипа.
Тонкая структура эндометриальных клеток в различные фазы менструального цикла изучена достаточно подробно. Полученные данные свидетельствуют о том, что в процессе секреторного превращения в эпителиальных клетках желез эндометрия появляются гигантские митохондрии, гипертрофированный комплекс Гольджи, а также система канальцев, впервые выявленная 30 лет назад [73, 80]. В отношении локализации, морфогенеза и функции этой системы единая точка зрения отсутствует. По нашим данным [17], клетки железистого эндометриального эпителия в секреторную фазу, как и в стадии пролиферации, имеют различную электроноплотность.
В раннюю стадию секреции отмечаются усиление извитости ци-толеммы эпителиальных клеток и увеличение количества клеточных контактов (рис. 1.18, а). В апикальных отделах клеток наблюдаются цитоплазматические выступы в просвет железы, неравномерно покрытые микроворсинками. Количество гликогена в железистом эпителии несколько возрастает, увеличивается и число полисом; нередки секреторные гранулы и капли липидов различной величины. Митохондрии варьируют от мелких до гигантских с четко выраженными кристами (рис. 1.18, б, в). Многочисленные профили зернистой эндоплазматической сети окружают митохондрии. Часто встречаются клетки с хорошо развитым, иногда гипертрофированным пластинчатым комплексом и отдельными элементами незернистого эндоплазматического ретикулума. На тесную связь гигантских митохондрий с цистернами зернистой эндоплазматической сети, а через них с прилежащими структурами незернистого эндоплазматического ретикулума и перинуклеарной областью указывают и другие авторы; по их мнению, эта система связана с быстрым стероидза-висимым синтезом белка и, возможно, гликопротеидов. Таким образом, для постовуляторного эндометрия характерно развитие цито-плазматических органелл, обеспечивающих секреторную функцию железистого эпителия. В среднюю стадию секреции наблюдается дальнейшее усложнение ультраструктуры эндометриальных эпителиальных клеток, соответствующее их высокой функциональной
активности. По данным трансмиссионной и сканирующей электронной микроскопии, максимальная интенсивность апокриновой секреции из эндометриальных эпителиальных клеток начинается с 5-6-го дня после овуляции.
Особое место при изложении данных о тонкой структуре и электронно-гистохимических исследованиях эндометрия в секреторную фазу следует отвести системе канальцев, которая наблюдается в части ядер железистого эпителия.
По данным, приводимым в одном из последних обзоров литературы [5], система канальцев является уникальной структурой железистого эпителия человека, которая не встречается у грызунов, кошек, собак и приматов. Она обнаруживается в секреторных клетках желез эндометрия, но отсутствует в мерцательных и «темных» клетках. В слизистой оболочке истмической части матки канальцы обнаружены не были, но данная структура в лютеиновой фазе менструального цикла была выявлена в эндоцервикальном эпителии. Система канальцев представляет собой динамическую структуру с определенным периодом существования с 13-го по 26-й день цикла, с максимальной частотой обнаружения на 19—20-й день. В наших наблюдениях [16] она обнаруживалась лишь в постовуляторном эндометрии (2—7-й день после овуляции).
Система канальцев, локализованная во многих ядрах железистого эпителия стадии секреции, представляет собой комплексную систему трубочек (канальцев), окружающих электронно-светлую сердцевину (рис. 1.19, а, б). Трубочки диаметром 60—100 нм располагаются в виде нескольких параллельных витков. Они ограничены трехслойной мембраной шириной 5—7 нм, образованной двумя более темными слоями (1,5—2,5 нм) и более светлой областью (1,5—1,0 нм) между ними. Внутри канальцев содержатся фибриллы, мелкие гранулы и аморфный материал с низкой электроноплотностью. Вокруг трубочек обычно располагается гранулярный матрикс, образованный гранулами размером 10—15 нм. Диаметр полноценной структуры (обладающей всеми перечисленными компонентами) равен 1 мкм. Количество систем канальцев в одном ядре может варьировать от 1 до 3. Они могут находиться в тесном контакте с ядрышком, свободно лежать в кариоплазме или на ядерной мембране, часто в области ее инвагинации. Возможен контакт канальцев системы с перинуклеарным пространством. На 5—6-й день после овуляции могут выявляться единичные образования подобного рода в состоянии деструкции. В одном из наших наблюдений система канальцев была обнаружена и в цитоплазме железистого эпителия, возле бреши в ядерной мембране, однако канальцы имели признаки деструкции. Большинство исследователей расценивают систему канальцев как производную ядрышка или внутренней ядерной мембраны, между тем как некоторые авторы считают, что она образуется в результате миграции в ядро цитоплазматических мембран. В эндометрии, культивированном с прогестероном, нами была выявлена цитоплаз-матическая система канальцев, сохранившая ту же организацию и размеры, что и ядерные. Она располагалась возле прорыва ядерной мембраны. Трудно представить, что такое сложное образование (а не отдельные мембраны) могло внедриться в ядро из цитоплазмы.
В эндометрии стадии секреции наблюдается некоторое увеличение в железах количества клеток с более высокой активностью нуклеозидфосфатаз и многочисленными ПХ-гранулами, что свидетельствует о возможном блокировании транспорта РНП из ядра в цитоплазму. Наряду с этим встречаются элементы с низкой и умеренной активностью ферментов и единичными ПХ-гранулами. При изучении цитохимических особенностей системы канальцев установлено, что РНП являются гранулярный матрикс, окружающий систему, а также гранулы и фибриллы в просвете канальцев, но не сами канальцы (см. рис. 1.18, в). Активность изученных ферментов также локализована только на РНП-структурах системы (см. рис. 1.19, б).
Экспериментально ранее была доказана решающая роль прогестерона в образовании системы канальцев. При инкубации эндометрия стадии пролиферации (11-й день цикла) с прогестероном мы наблюдали в нем все признаки секреторного превращения, в том числе и появление системы канальцев в ядрах эпителиальных клеток. Вместе с тем нельзя исключить, что образование системы канальцев связано с определенным соотношением в ткани эстрогенов и прогестерона, так как в культурах патологически измененного эндометрия (предопухолевые изменения типа атипической гиперплазии, аденоматозных полипов, а также аденокарцином эндометрия, возникающих часто на фоне гиперэстрогении) обнаружить ее не удается, хотя слизистая оболочка тела матки и отвечает на введение прогестерона секреторной трансформацией [4,15]. На основе факта образования данной ультраструктуры в ответ на прогестеро-новую стимуляцию (в секреторном эндометрии или в эксперименте) ряд авторов высказывают предположение о том, что через систему канальцев осуществляется транспорт в цитоплазму генетической информации (возможно, прогестерон-индуцированных РНП), необходимой для синтеза специфических белков.
Таким образом, в обеих фазах менструального цикла выявлено сходное распределение активности АТФазы и 5'-нуклеотидазы в клетках железистого эпителия — в межклеточном пространстве и в ядре (в гетерохроматиновой зоне, на ПХ-гранулах и в ядрышке). Отмечается значительная вариабельность активности ферментов в клетках не только различных желез, но и определенная гетерогенность в пределах одной и той же железы, что обусловлено, по-видимому, различным функциональным состоянием клетки. Четких различий в активности нуклеозидфосфатаз в разные фазы цикла (поздняя фаза пролиферации, ранняя и средняя стадии секреции) не установлено. Результаты изучения гистохимических особенностей системы канальцев — специфической ультраструктуры, локализованной в ядрах железистого эпителия эндометрия стадии секреции, — позволяют исключить ядрышковое происхождение этой системы.
Вопросы, относящиеся к менструации, десквамации эндометрия и его регенерации, нашли отражение в ряде монографических работ [10, 28, 45, 77 и др.].
Принято считать, что в осуществлении менструации важную роль играют изменения со стороны спиральных артериол. Об этом свидетельствует тот факт, что менструации свойственны только тем видам млекопитающих, у которых кровоснабжение эндометрия обеспечивается именно этим типом артерий. Перед менструацией, на фоне снижения уровня содержания в крови женщины гормонов (эстрогенов и прогестерона), происходят структурные регрессивные изменения в эндометрии, сопряженные с накоплением гидролитических ферментов (кислой фосфатазы) и деполимеризацией кислых гликозаминоглюкуронгликанов. В результате регрессии эндометрия закручивание спиральных артериол становится еще более выраженным, с приближением времени менструации циркуляция крови в них замедляется. После длительного спазма наступает расширение сосудов. Распаду предшествуют резкое нарушение кровообращения и изменение проницаемости стенок сосудов: застойные явления, отек, тромбоз, мелкие, а затем обширные кровоизлияния в эндометрии. Недостаточность кровоснабжения рассматривается в качестве фактора, ведущего к дезинтеграции эндометрия и некробиозу ткани. Железы спадаются, их просвет приобретает звездчатую конфигурацию. В конечном счете возникают разрывы кровеносных сосудов, отторжение некротически и некробиотически измененной ткани функционального слоя эндометрия — наступает менструальное кровотечение. В 1-й день менструации в слизистой тела матки, наряду с частично разрушенными стромальными и железистыми структурами (местами с сохраненной секреторной реакцией и спиральными артериолами), встречаются очаги кровоизлияний и скоплений лейкоцитов.
В руководстве, изданном под редакцией К. Н. Жмакина [10], кратко суммированы причины возникновения маточного кровотечения при менструации. К ним относятся:
1) спад уровня гестагенов и эстрогенов в плазме периферической крови;
сосудистые изменения, в том числе повышение проницаемости сосудистых стенок;
нарушение кровообращения и сопутствующие деструктивные изменения эндометрия;
лейкоцитарная инфильтрация стромы компактного слоя. Это положение следует дополнить: еще до появления лейкоцитов (именно на них фиксирует внимание К. Н. Жмакин) в слизистой оболочке обнаруживаются эндометриальные грануло-циты, из которых, как мы указывали, выделяется релаксин, способствующий расплавлению аргирофильных волокон, — длительное время эти клетки оценивали как лейкоциты;
возникновение очаговых кровоизлияний и некрозов;
повышенное содержание белка и фибринолитических ферментов в ткани эндометрия. Фибринолиз менструальной крови обусловлен быстрым разрушением фибриногена ферментами, выделяющимися при распаде слизистой оболочки, что препятствует свертыванию крови. Этот фактор, предотвращающий свертывание менструальной крови, действует до отторжения (десквамации) эндометрия.
Приведенными сведениями не исчерпываются имеющиеся в литературе данные о механизме менструального кровотечения.
Согласно данным литературы, одной из основ субклеточного механизма менструации является накопление кислой фосфатазы в клеточных органеллах и выход ее на поздней стадии секреции в окружающие ткани (количество лизосом увеличивается под влиянием эстрогенных гормонов, в то время как прогестерон повышает проницаемость их мембран, обеспечивая выход кислой фосфатазы в окружающие ткани). Предполагается, что накопление и выделение кислой фосфатазы, протекающие под контролем гормонов яичников, способствуют разъединению, разрушению и некрозу клеточных структур, расплавлению основного вещества соединительной ткани, что и приводит к отторжению функционального слоя эндометрия и, в конечном счете, к менструальному кровотечению. В развитии деструктивных процессов в эндометрии важную роль играют и проста-гландины. В литературе имеются данные о том, что в менструальной фазе секреция простагландина Е2 (ПГЕ2) значительно возрастает. Противоречивы и сведения относительно десквамации слизистой оболочки матки, а именно: полностью ли отторгается во время менструации функциональный слой эндометрия. Среди большинства гинекологов и патологов до сих пор принято считать, что во время менструального кровотечения функциональный слой отторгается полностью в течение первых 2-х дней менструации. Однако работами последних лет это прочно укрепившееся положение поколеблено. На основании собственных наблюдений ряд авторов указывают, что во время менструальной фазы отторгаются лишь отдельные участки функционального слоя эндометрия. С помощью гистотопографического исследования эндо- и миометрия в различные часы после начала менструации удалось подтвердить, что во время менструальной фазы функциональный слой отторгается не полностью. Существует тенденция относить к индивидуальным вариантам нормы различную степень отторжения функционального слоя эндометрия с полной или неполной его десквамацией [28]. Что же касается регенерации эндометрия, то, согласно представлениям большинства исследователей, эпителизация раневой поверхности базального слоя начинается в течение первых 3-х дней менструального цикла. На 4-й день эпителизация раневой поверхности заканчивается. Существуют различные точки зрения относительно источника, из которого происходит эпителизация. Наиболее прочно утвердилось мнение, согласно которому эпителизация раневой поверхности происходит путем разрастания эпителия из каждой железы базального слоя эндометрия. Вместе с тем при наличии отдельных участков функционального слоя, сохранившихся от предшествующего менструального цикла, не представляется возможным исключить эпителизацию за счет разрастания железистого эпителия из указанных участков. Одновременно с эпителизацией поверхности базального слоя начинается развитие функционального слоя эндометрия, происходит его утолщение за счет согласованного роста всех элементов базального слоя [31], и слизистая тела матки вступает в раннюю стадию пролиферации.
Модель функционально-морфологической организации эндометрия, основанная на предположении о том, что в эпителии ба-зальных отделов желез слизистой оболочки присутствует популяция стволовых клеток, способных к длительному самоподдержанию и являющихся источником дифференцированных эпителиальных клеток, была предложена В. А. Прянишниковым [33]. Ранее в литературе высказывалось мнение о возможности существования связи между стволовыми клетками и мерцательным эпителием эндометрия. Исходя из известного факта, что в стадии генерации эндометрия митозы не обнаруживаются, S. Baggish и соавт. [54] утверждают, что железистый эпителий базального слоя не может служить источником клеточной популяции. Они высказывают предположение о том, что регенерация осуществляется за счет индифферентных стромальных клеток, располагающихся между эпителием и стромой; не исключается также возможность прямого метапластического превращения стромальных клеток в эпителиальные. С подобными взглядами на эпителизацию вряд ли можно согласиться.
Истмическая часть и шейка матки. Истмическая часть (ист-мус — перешеек) и шейка матки являются продолжением тела матки. От полости тела матки канал перешейка (длиной около 1 см) отделен анатомическим внутренним зевом, относящимся к наиболее узкой части перешеечного канала, а от канала шейки матки — гистологическим внутренним зевом. Стенка истмической части матки представлена мышечной и соединительной тканями. В отличие от тела матки, которое состоит в значительной мере из мышечной ткани, истмическая часть содержит ее в меньшем количестве; однако по сравнению со стенкой канала шейки матки в репродуктивном периоде истмическая часть намного (примерно в 3-4 раза) богаче мышечной тканью.
Слизистая оболочка истмической части матки в определенной мере сходна с эндометрием, однако имеются и отличия. Количество желез в слизистой оболочке истмуса меньше, некоторые из них расположены почти параллельно поверхности слизистой и границе ее с миометрием. В поверхностном и железистом эпителии, как и в эндометрии, различают два типа клеток: цилиндрические и мерцательные. И те и другие содержат малое количество гликозами-ногликанов и кислых гликозаминоглюкуронгликанов. Последние определяются лишь в апикальной части цитоплазмы. В небольшом количестве гликозаминогликаны находятся и в секрете при наличии последнего в просвете желез. Что касается сведений об активности ферментов, то в литературе упоминается щелочная фосфатаза, активность которой высока в эпителии перешейка, однако в противоположность эндометрию — только во 2-й половине менструального цикла. Функциональный слой в слизистой оболочке истмуса не образуется, и поэтому в течение менструального цикла изменения в ней выражены слабо [31]; в секреторной фазе железы приобретают пилообразную форму и активно продуцируют секрет, а ближе к менструации в клетках стромы иногда наблюдается децидуобразная реакция. Поскольку у женщин с нормальным менструальным циклом слизистая оболочка перешейка бывает весьма тонкой и имеет плотную строму, в диагностическом соскобе она определяется (при отсутствии патологии) лишь при достаточно интенсивном выскабливании слизистой оболочки именно этого отдела. В подобных случаях при отсутствии соответствующей информации патологоанатом может прийти к ошибочному заключению о неполноценной стадии секреции слизистой тела матки. Слизистая оболочка церви-кального канала (эндоцервикс) ограничена у женщин репродуктивного возраста зоной гистологического внутреннего зева и областью наружного зева влагалищной части шейки матки.
У новорожденной девочки длина шейки матки составляет 2/3 длины матки, у женщин репродуктивного возраста — около 3 см, причем на долю выступающей во влагалище ее части (эктоцервикс) приходится около половины длины шейки матки. Диаметр последней равен 2,5 см. Наружный маточный зев, имеющий у рожавших женщин вид поперечной щели, разделяет влагалищную часть шейки на переднюю и заднюю губы. Влагалищная часть шейки матки состоит преимущественно из фиброзной ткани; эластической ткани в ней мало, исключение представляют лишь стенки кровеносных сосудов.
Строение эндоцервикса отличается большой сложностью. Слизистая оболочка состоит из эпителия и собственной пластинки (lamina propria). Принято считать, что в эндоцервиксе проходят ветвящиеся железы, открывающиеся в канал. Однако ряд исследователей, используя методы серийных срезов, гистотопографического исследования и последующей реконструкции шейки матки, показали, что эндоцервикальные железы представляют собой структуры различных видов: углубления, щели и туннели, а также структуры, внешне напоминающие железы [32]. Покрытые эпителием большие ветвящиеся тубулярные крипты (в количестве около 100), составляющие описанные выше образования, расположенные между складками слизистой оболочки, проникают на глубину до 4 мм, т.е. немногим менее чем на 50 % толщины стенки цервикального канала [100]. В дальнейшем указанные тубулярные крипты обозначаются нами как эндоцервикальные или шеечные железы, а их эпителий — как железистый.
Кровеносные и лимфатические сосуды разветвляются вблизи поверхности эндо- и эктоцервикса и формируют сосудистую сеть, доступную для кольпоскопического исследования.
В шейке матки выделяют три типа эпителия: 1) высокий цилиндрический (эндоцервикальный) эпителий, продуцирующий слизистый секрет (муцин); 2) истинный, или нативный, плоский многослойный эпителий; 3) метапластический плоский эпителий.
В различные возрастные периоды граница многослойного и цилиндрического эпителия несколько смещается, что имеет значение для акушера-гинеколога и клинического патолога прежде всего в диагностическом отношении. Так, у плода позднего гестационного возраста эндоцервикс покрыт однорядным высоким цилиндрическим эпителием, а влагалищная часть шейки матки — нативным многослойным плоским эпителием. Таким образом, в шейке матки образуется граница двух генетически различных типов эпителия. Область, где они граничат между собой, именуют стыком или соединением. Поскольку резкий переход одного типа эпителия в другой наблюдается не так часто, эту область называют иногда переходной зоной.
По данным И. А. Яковлевой [49], основанным на результатах гистологических исследований, граница между эпителиями экто- и эндоцервикса у плода в возрасте до 7-го месяца внутриутробного развития располагается на уровне наружного маточного зева, в последние месяцы внутриутробного развития — в области эк-тоцервикса, у новорожденных детей грудного и раннего детского возраста — чаще также в области эктоцервикса, в период наступления половой зрелости — на уровне наружного маточного зева. Колъпоскопия, проведенная с помощью детского вагиноско-па у детей в первые 24 дня жизни [92], показала, что лишь в 9,7 % наблюдений влагалищная часть шейки матки полностью покрыта многослойным плоским эпителием; в остальных случаях граница между эндоцервикальным и плоским многослойным эпителием находилась на различном уровне эктоцервикса, притом более чем в 50 % наблюдений эктопия цилиндрического эпителия занимала болев половины поверхности эктоцервикса, а в 10 % — всю его поверхность. В дальнейшем граница эпителиев экто- и эндоцервикса может устанавливаться на уровне, близком к наружному маточному зеву или в его области.
По данным отдельных авторов [49], отмечаемая приблизительно в 50 % наблюдений так называемая врожденная эрозия у детей грудного и раннего детского возраста исчезает к периоду полового созревания. Мы также считаем, что начиная с периода новорожденности процесс «передвижки» эпителия может задерживаться (на неопределенный срок); при этом эндоцервикальный эпителий, частично располагаясь на эктоцервиксе, образует врожденную эктопию. По данным А. Ф. Куперта [23], в первые 2 недели жизни девочки строение эндо- и эктоцервикса не отличается от такового у плодов при доношенной беременности. Стык эпителиев у большинства детей этого возраста расположен в области наружного маточного зева. К концу 1-го месяца жизни эндоцервикальный эпителий становится низким, призматическим. Покровный эпителий влагалищной части шейки матки истончается, теряет дифференцировку клеток и насчитывает к этому времени до 14-16 рядов. Указанные изменения отражают возрастные особенности и влияние гормонов матери. Аналогичным образом под действием гормонов происходит восстановление морфологической дифференцировки различных типов эпителия экто- и эндоцервикса у женщин в репродуктивном периоде.
Согласно данным литературы, в репродуктивном периоде жизни переходная зона остается смещенной на влагалищную часть шейки матки у 30 % женщин. При наступлении половой зрелости, во время первой беременности шейка матки несколько увеличивается в размерах, изменяются ее очертания, что может сопровождаться выворотом дистальной части эндоцервикса (эктропион). Под воздействием кислой среды влагалища эта часть эндоцервикального эпителия (в равной мере это относится и к ранее эктопированному эпителию) может превращаться в метапластический плоский эпителий, образуя новый стык между эпителиями; зона, в которой происходят изменения типа плоскоклеточной метаплазии, называют зоной превращения. Механизм развития плоскоклеточной метаплазии (в рассматриваемой ситуации она имеет физиологический характер) протекает по типу непрямой метаплазии с участием резервных клеток. Этот процесс складывается из пролиферации последних с последующим развитием незрелой и зрелой плоскоклеточной метаплазии. У девушек и у женщин репродуктивного возраста соединение эпителиев локализуется дистальнее наружного маточного зева, а в постменопаузе — в цервикальном канале (по нашим наблюдениям, смещение границ эпителиев и образование стыка последних в слизистой оболочке цервикального канала происходят не в менопаузе, а несколько раньше — в возрасте 37—40 лет).
Эндоцервикс, как и слизистая оболочка истмической части матки, характеризуется плотной стромой; в диагностическом соскобе (не при интенсивном выскабливании) частицы его определяются лишь в некоторых случаях беременности (нарушенной), при приеме женщиной гормональных препаратов с целью контрацепции или терапии, а также при патологических изменениях эндоцервикса. Строма слизистой оболочки канала шейки матки представлена волокнистой соединительной тканью, содержащей клетки; будучи богата кровеносными сосудами, она бедна эластическими волокнами и клетками гладкомышечной ткани. В строме эндоцервикса можно обнаружить небольшое количество лимфоцитов и плазматических клеток; более часто они выявляются в зоне трансформации в лю-теиновую фазу цикла. Наличие указанных клеток в неизмененном эндоцервиксе определяется общей реакцией организма и обменными сдвигами в нем, свидетельствуя об иммунологической реакции, в частности, на некроз клеток в процессе метапластических изменений. Однако следует иметь в виду, что при наличии эндоцервицита обычно отмечается иная зависимость — в таких случаях метапла-стические процессы часто являются следствием хронического воспаления.
Несмотря на богатство кровеносными сосудами слизистой оболочки (последняя без ясных границ переходит в мышечный слой стенки цервикального канала), спиральные сосуды в ней отсутствуют и характеристика стромы на протяжении менструального цикла соответственно не изменяется. Однако в эпителии желез (крипт), продуцирующих муцин, последний заполняет канал, образуя слизистую пробку. Во время овуляции под воздействием эстрогенных гормонов секреция слизи усиливается, повышается ее прозрачность, растяжимость, изменяется и химическая характеристика муцина. Наружный зев шейки матки в это время напоминает зрачок. Образующаяся в фолликулиновую фазу цикла слизистая пробка не только препятствует проникновению инфекции в матку, но и принимает участие в репродуктивной функции: она облегчает передвижение сперматозоидов через цервикальный канал в матку и маточные трубы. После овуляции слизь становится более густой и передвижение сперматозоидов затруднено.
Открывающиеся в канал шейки железы (длина их варьирует у разных женщин и бывает различной у одной и той же женщины) выстланы однослойным высоким цилиндрическим эпителием, под которым располагаются в один ряд над базальной мембраной клетки округлой или кубической формы, именуемые резервными, либо базальными, либо субцилиндрическими (рис. 1.20). Следует подчеркнуть, что эти клетки обнаруживаются не на всем протяжении канала, однако при исследовании ступенчатых срезов в участках стыка плоского многослойного и цилиндрического эпителия в репродуктивном периоде они, как правило, выявляются. В подэпите-лиальной соединительной ткани железы располагаются на различном уровне, образуя так называемое железистое поле.
Единое мнение относительно изменений, происходящих в слизистой оболочке канала шейки матки в различные фазы менструального цикла, отсутствует, и в настоящее время вопрос о морфологических изменениях в эндоцервиксе на протяжении менструального цикла остается нерешенным.
Принято считать, что эндоцервикальный эпителий представлен двумя типами клеток (не считая резервных): секреторными и реснитчатыми. Секреторные клетки (они обычно преобладают) продуцируют как кислые гликозаминоглюкуронгликаны, так и глико-заминогликаны. Выделяемые дополнительно бокаловидные клетки [46] несут ту же функцию, что и секреторные; другими словами, их следует отнести к одному типу клеток, проходящих последовательные преобразования в процессе секреции слизи. Реснитчатые клетки, представленные небольшим количеством клеток, располагающихся между секреторными, способствуют транспорту секрета
благодаря постоянным движениям ресничек в дистальном (к наружному маточному зеву) направлении.
При исследовании мазков (препаратов, приготовленных из аспирированного содержимого цервикального канала и окрашенных гематоксилином-эозином) независимо от фазы менструального цикла клетки высокого цилиндрического эпителия различаются по величине и форме, что в основном зависит от проекции их расположения в препаратах. Они имеют цилиндрическую вытянутую форму и базально расположенное ядро (рис. 1.21), реже последнее располагается центрально. Наличие в цитоплазме клеток эндоцервикаль-ного эпителия мелких сливающихся оранжево-красных гранул, обнаруживаемых при люминесцентно-цитологиче-ском исследовании препаратов, флюорохромированных акридиновым оранжевым, указывает на содержание в ней РНК, что подтверждено окраской метиловым зеленым — пиронином. Изредка клетки содержат вакуоли в цитоплазме. Нередко при расположении клеток в различных плоскостях клеточные комплексы напоминают пчелиные соты, при боковой проекции — палисад. Среди этих клеток, являющихся секреторными, встречаются клетки с ресничками на апикальной поверхности — реснитчатые клетки (рис. 1.22, а). Эндоцервикальный эпителий отличается от парабазальных клеток эксцентричным расположением ядра и нежной цитоплазмой.
В наших наблюдениях базальная мембрана эндоцервикально-го эпителия имеет сходство по тонкой структуре с базальной мембраной покровного эпителия влагалищной части, отличаясь от последней более ровными контурами и несколько меньшей толщиной (20-30 нм). По данным И. А. Яковлевой и соавт. [49], клетки эндоцервикального эпителия соединяются с базальной мембраной редкими полудесмосомами, тогда как, по нашим наблюдениям и наблюдениям других авторов, этот контакт осуществляется всей прилегающей к базальной мембране поверхностью клетки. На апикальной поверхности этих клеток хорошо выражены многочисленные микроворсинки, длинные и тонкие в фолликулиновую фазу цикла и более ветвистые — в лютеиновую (Л. С. Ежова, Л. А. Беляева).
В 1-ю половину фолликулиновой фазы в клетках определяются многочисленные митохондрии, расширенные элементы зернистой эндоплазматической сети цистерны и везикулы пластинчатого комплекса, свободные рибосомы и полисомы. Апикальная часть цитоплазмы клеток заполнена секреторными гранулами различных размеров и электроноплотности (рис. 1.22, б). Гранулы ограничены трехслойной мембраной и содержат мелкозернистое вещество. В этот период ядра их округлые или овальные, имеют преимущественно ровные контуры. Ядрышки мелкие. Конденсированный хроматин небольшими глыбками распределяется вдоль мембраны и, частично, в кариоплазме. В более поздние сроки фолликулиновой фазы в результате слияния гранул и частичного выхода секрета в просвет железы в цитоплазме клеток появляются полости, заполненные тонкофибриллярным материалом, сохраняющиеся и в первые дни после овуляции. Плазмалеммы смежных клеток формируют клеточные контакты по типу десмосом.
Бокаловидные клетки характеризуются умеренно развитыми элементами зернистой эндоплазматической сети, округло-овальными митохондриями и большим количеством гранул секрета, сливающихся между собой, наличием микроворсинок на поверхности апикальной части клеток (рис. 1.23). Выделение секрета как секреторными, так и бокаловидными клетками происходит по ме-рокриновому типу путем экзоцитоза. Реснитчатые клетки имеют типичную для них ультраструктуру: умеренно развитый пластинчатый комплекс, элементы гладкой и зернистой эндоплазматической сети, многочисленные митохондрии, фибриллярные структуры и реснички с локализацией их между многочисленными короткими микроворсинками, расположенными в апикальной части (рис. 1.24). Каждая ресничка соединяется с базальным тельцем, от которого отходят корешки.
В первые дни после овуляции клетки эндоцервикального эпителия содержат обильный секрет, сдавливающий ядра, в результате чего последние имеют многочисленные инвагинации и лопасти. Во 2-й половине лютеиновой фазы цикла (в позднюю стадию секреции, по данным гистологического исследования эндометрия) часть секреторных клеток еще сохраняет секреторную активность (причем секреторные гранулы имеют различную электроноплотность), а другая часть лишена секреторных гранул.
Результаты исследования с помощью сканирующего электронного микроскопа показывают, что клетки эндоцервикального эпителия имеют одинаковые размеры, выпуклую апикальную поверхность, покрытую микроворсинками [46].
Неизмененная влагалищная часть шейки матки у женщин, достигших половой зрелости, покрыта многослойным плоским эпителием толщиной 0,5 мм. Он имеет то же строение, что и влагалищный эпителий, хотя и менее чувствителен к гормональным влияниям. Покровный эпителий эктоцервикса изменяется в различные возрастные периоды и на протяжении менструального цикла: под влиянием эстрогенов он становится зрелым, а при действии прогестерона — «полузрелым».
С учетом сходства покровного эпителия эктоцервикса и влагалищного эпителия и важного значения кольпоцитологического исследования в диагностике и терапии эндокринных гинекологических заболеваний мы представим цитологическую картину ниже — в разделе, посвященном влагалищу. Зрелый многослойный плоский эпителий делят на три зоны: 1) базальная зона (герминативный, ростковый слой); 2) средняя зона (шиповатый слой) — доминирующая часть эпителиального покрова; 3) поверхностная зона — наиболее зрелая часть клеточной популяции.
Вязальная зона (базальный слой) образована 1—2 рядами кубических или цилиндрических клеток, содержащих в скудной цитоплазме небольшое количество РНК. Митотические фигуры встречаются очень редко. Гликоген в базальных клетках при световой микроскопии не обнаруживается. Клетки базального слоя выполняют функцию регенерации. Количество рядов базальных клеток возрастает при хроническом воспалении или местной травме — подобные изменения именуются базальноклеточной гиперплазией. Между базальным слоем неизмененного покровного эпителия и подэпителиальной соединительной тканью находится базальная мембрана, толщина которой составляет, по нашим наблюдениям, 20—40 нм, а в отдельных участках достигает 60 нм. Базальная мембрана образована двумя слоями: электронно-плотным, к которому подходит множество коллагеновых волокон, и электронно-плотным слоем, примыкающим к поверхности базальных клеток. Последние соединяются с базальной мембраной полудесмосомами.
Поверхность базальных клеток, исключая участки, расположенные у базальной мембраны, имеет многочисленные клеточные выросты — свободные микроворсинки, а также микроворсинки и микрошипики с десмосомами в участках контакта с соседними клетками. У базальной мембраны поверхность клеток слегка волнистая или извитая. Межклеточное пространство расширено и содержит мелкозернистый материал, единичные лимфоциты, нейтрофилы, макрофаги и эритроциты. Ядра базальных клеток крупные, округлые и овальные с ровными или слегка извитыми контурами и двумя мелкими ядрышками. Глыбки конденсированного хроматина прилегают к ядерной мембране или распределяются по всему ядру. В цитоплазме, преимущественно в ее базальных отделах, обнаруживаются многочисленные округлые и палочковидные митохондрии с электронно-плотным или просветленным матриксом и свободные рибосомы; наблюдаются отдельные узкие профили зернистой эн-доплазматической сети; там же вдоль цитомембраны и особенно в отростках ее видно множество пиноцитозных пузырьков. По периферии клетки располагаются многочисленные тонофиламенты в виде небольших пучков.
Из средней зоны покровного эпителия принято выделять пара-базальный слой — нижнюю треть клеток этой зоны, примыкающую к базальному слою. Эти клетки (в основном, представленные тремя рядами) относительно богаты цитоплазмой и имеют межклеточные мостики. В них могут изредка встречаться митозы. Тонкая структура клеток нижнего ряда парабазального слоя в основном не отличается от таковой в прилегающих к ним базальных клетках. Остальные клетки парабазального слоя напоминают клетки вышележащего промежуточного слоя.
Парабазальные клетки крупнее базальных, содержат гликоген, который распределяется неравномерно, в основном в верхнем ряду. Клетки имеют большое число микроворсинок и микрошипиков с десмосомами. Органеллы представлены многочисленными рибосомами, грубыми пучками тонофибрилл и единичными митохондриями. Межклеточное пространство, как и в промежуточном слое, расширено, содержит единичный нейтрофилы, эозинофилы и макрофаги.
Промежуточный слой представлен в основном полигональными клетками; по своим размерам они значительно превосходят не только базальные, но и парабазальные клетки. Для них характерен сдвиг ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону цитоплазмы. Последняя, как и в клетках поверхностного слоя, богата гликогеном. Десмосомы располагаются в основном на микрошипи-ках, количество микроворсинок снижено. Органеллы, содержание которых в цитоплазме снижается в верхних рядах (прилегающих к поверхностному слою), в основном представлены рибосомами.
Тонофиламенты образуют густую сеть, часто в виде пучков, локализованных параллельно цитоплазматической мембране. Ядра крупные, светлые, с наличием ядрышка, хроматин распределяется равномерно.
Поверхностный слой, согласно гистологическим срезам, представлен несколькими рядами уплощенных клеток, ядра которых пикнотичны. В этом слое наблюдаются процессы неполного ороговения клеток, полное ороговение их (эпидермизация) — патологическое явление.
Изменения в покровном эпителии эктоцервикса, характерные для истинного эпидермиса с наличием сальных желез, но без волосяных фолликулов (картина, напоминающая некоторые морфологические особенности строения малой половой губы), по данным литературы последних лет, обнаруживаются очень редко. Результаты исследования тонкой структуры поверхностного слоя многослойного плоского эпителия эктоцервикса показывают, что для поверхностных клеток характерны дистрофические изменения: помимо пикноза ядер, в цитоплазме обнаруживаются капли липидов и крупные полости, заполненные тонковолокнистым веществом, отмечаются также миелиновые фигуры. Тонофиламенты в виде тонких нитей заполняют всю цитоплазму, свободную от органелл. Путем электронно-микроскопических и гистохимических исследований установлено, что в цитоплазме большинства поверхностных клеток содержатся гликоген и гликозаминогликаны. Как показывают наши исследования, в лютеиновую фазу цикла наблюдаются структурные и гистохимические изменения покровного эпителия эктоцервикса. В результате действия прогестерона он становится, как уже отмечалось, «полузрелым», обнаруживаются дистрофические изменения в основном промежуточном слое, количество гликогена в промежуточных и поверхностных клетках снижено, а в цитоплазме определяются крупные полости, не окруженные мембраной. Образование данных полостей связывают с выходом гликогена из клетки. В эту же фазу цикла увеличивается число слущенных клеток, повышается количество лейкоцитов в межклеточном пространстве.
В заключение следует кратко остановиться на клетках Лангер-ганса — элементах, определяемых в эпителии зоны трансформации (при развитии в ней плоскоклеточной метаплазии) в многослойном плоском эпителии влагалищной части шейки матки. Нельзя оставить без внимания и вопрос об анатомо-морфологической характеристике остатков мезонефральных (гартнеровых) протоков в толше шейки матки, что имеет важное значение, в частности, для дифференциальной диагностики.
Клетки Лангерганса, которым в последние годы уделяется особое внимание, названы так по имени автора, описавшего их более 100 лет назад в эпидермисе. Эти клетки хорошо выявляются некоторыми методами импрегнации солями металлов. Они имеют вид дендритических клеток, расположенных в цитоплазме эпителия, ветвящиеся отростки которых тянутся от клеточных тел, проникая между соседними клетками. Они не связаны десмосомами с эпидермальными клетками, с которыми контактируют. Ядро их характеризуется глубокими вдавлениями, пластинчатый комплекс хорошо развит, цитоплазма содержит небольшое количество микротрубочек и гранулы. При электронно-микроскопическом исследовании многослойного плоского эпителия шейки матки выявлены типичные для клеток Лангерганса цитоплазматические гранулы и активность АТФазы. Клетки Лангерганса распознаются при иммунопатологическом исследовании с помощью специфических моноклональных антител.
Что касается функций клеток Лангерганса и почему они связаны именно с многослойным плоским эпителием, то эти вопросы окончательно не решены. Полагают, что наличие этих клеток свидетельствует об иммунных реакциях. На основании взаимодействия между клетками Лангерганса, Т-лимфоцитами и макрофагами высказывают предположение о важной иммунологической роли клеток Лангерганса в распознавании бактериальной и вирусной инфекции [136].
В толще шейки матки в средней части ее (преимущественно, в латеральных отделах) и несколько ближе к слизистой оболочке в области внутреннего зева в различные возрастные периоды женщины можно обнаружить остатки мезонефральных протоков (вольфова канала, гартнерова протока или хода). Мезонефральные, или воль-фовы, протоки в процессе дальнейшего развития исчезают или подвергаются атрофии, но радиальная (дистальная) часть их (гартнеров ход) может оставаться в эпоофороне, широкой связке, в миометрии, в стенках канала и влагалищной части шейки матки, влагалище, а также в гимене. Частота обнаружения остатков гартнерова хода в шейке матки варьирует в широких пределах, чаще они отмечаются У плодов. В повседневной практике гистологических исследований остатки гартнерова хода, как показывают наблюдения, встречаются редко, примерно 1 раз на 400 объектов. Частота их обнаружения возрастает при исследовании боковых отделов шейки матки или при использовании гистотопографического метода. При тщательном исследовании (путем ступенчатых срезов) частота обнаружения остатков гартнерова хода возрастает. Во влагалище они обнаруживаются несколько чаще, чем в шейке матки, обычно в глубоких отделах той или иной боковой его стенки. Тубулярные структуры гартнерова хода выстланы однорядным кубическим эпителием, структуры эти иногда уплотнены, имеют эндотелиоподобный вид. Гликоген и гликозами-ногликаны в эпителии этих структур отсутствуют. Базальная мембрана выражена отчетливо. При диагностике данные образования следует отличать от структур эндометриоза. Описанные структуры мезонефрального происхождения имеют и другое важное практическое значение: из них могут возникать опухолевидные образования, доброкачественные и злокачественные опухоли (кисты, аденомы, рак), в гистогенетическом отношении занимающее особое место.
1.3.1.4. Влагалище
Влагалище представляет собой мышечно-соединительнотканную трубку (см. рис. 1.6), выстланную слизистой оболочкой. Верхняя часть влагалища парамезонефрального (мюллерового) происхождения, что является результатом слияния мюллеровых протоков. Происхождение нижней части органа и преддверия влагалища связывают с урогенитальным синусом.
В слизистой оболочке влагалища железы отсутствуют. Передний и задний своды влагалища представляют собой углубления, образующиеся между стенками органа и влагалищной части шейки матки. И передняя и задняя стенка влагалища покрыты многослойным плоским эпителием, изменяющимся под влиянием половых гормонов. Наиболее чувствительна к воздействию половых гормонов верхняя треть влагалища, поэтому для сопоставления кольпоцитологических данных уровня половых гормонов и использования этих показателей в диагностике эндокринных гинекологических заболеваний материал рекомендуют брать из верхнебокового свода влагалища, на уровне влагалищной части шейки матки. Собственная оболочка (пластинка), на которой расположен влагалищный эпителий, представляет собой фиброзную ткань. Под влагалищным эпителием в некоторых случаях обнаруживают мелкоочаговые скопления лимфоцитов, иногда имеющих вид лимфатических фолликулов. Мышечная оболочка стенки влагалища представлена гладкими мышцами — внутренним циркулярным и наружным продольным слоями. Наружная оболочка представлена соединительной тканью и рыхлой клетчаткой, содержит кровеносные и лимфатические сосуды, а также нервы. Иннервация влагалища осуществляется симпатической и парасимпатической нервной системой.
В детском возрасте поперечные складки слизистой влагалища особенно хорошо развиты; влагалище в этом возрасте имеет те же три оболочки, как и у женщин, достигших половой зрелости. При наступлении половой зрелости покровный эпителий влагалища участвует в менструальном цикле. Влагалищный эпителий имеет те же слои, что и покровный эпителий влагалищной части шейки матки. Равным образом это относится и к их структурной характеристике, и морфофункциональным особенностям, и, в частности, к содержанию и распределению гликогена в клетке (рис. 1.25). Клетки Лангерганса, сведения о которых приводятся при изложении анатомо-морфологических особенностей шейки матки, в основном локализуются в парабазальном слое; эти клетки иногда обнаруживаются также в промежуточном и поверхностном слоях влагалищного эпителия.
Основа для оценки кольпо-цитологических данных — циклические изменения в цитологической картине влагалищного содержимого, клеточный состав которого служит тестом на гормональные влияния. Как известно, гормоны яичников вызывают циклические изменения в слизистой оболочке влагалища, выражающиеся в морфологической и функциональной реакции. Эстрогенные гормоны вызывают размножение влагалищного эпителия и неполное ороговение клеток. Гормон желтого тела подавляет процессы ороговения эпителия и индуцирует распад клеток. На протяжении менструального цикла происходит непрерывное слущивание клеток плоского многослойного эпителия стенки влагалища. Процесс слущивания клеток резче выражен во 2-й половине цикла.
В содержимом влагалища различают 4 типа клеток плоского многослойного эпителия: поверхностные клетки, клетки промежуточного типа, парабазальные и базальные клетки. Определение их основывается на морфологических особенностях клеток и окраски цитоплазмы. Поверхностные клетки являются наиболее крупными клетками содержимого влагалища. Среди них различают базофиль-ные кариопикнотические поверхностные клетки, происходящие из внутреннего отдела поверхностного слоя, и ацидофильные кариопикнотические клетки — из наружного поверхностного слоя плоского эпителия. Клетки отличаются мелкими ядрами. В вагинальном содержимом здоровой женщины ацидофильные поверхностные клетки преобладают в фолликулиновой фазе менструального цикла. Количество их возрастает к концу фолликулиновой фазы. В люте-иновую фазу их количество уменьшается. Промежуточные клетки отличаются более крупными ядрами. Цитоплазма их большей частью базофильная, в отдельных случаях местами ацидофильная. В содержимом влагалища здоровой женщины промежуточные клетки наблюдаются во всех фазах менструального цикла. Количество их увеличивается в лютеиновую фазу.
Парабазальные клетки по величине меньше, чем промежуточные, но больше, чем базальные. Форма их округлая. Цитоплазма обычно базофильна, но иногда встречаются и ацидофильные парабазальные клетки. Парабазальные клетки можно обнаружить в менопаузе, после овариэктомии, у девочек, не достигших половой зрелости, при кольпите.
Базальные клетки отличаются небольшими размерами, но сравнительно крупными ядрами. Форма клеток округлая или овальная, цитоплазма — базофильная. В содержимом влагалища здоровой женщины базальные клетки наблюдаются в менопаузе, а также непосредственно после родов.
1.3.1.5. Вульва
Эмбриогенез наружных половых органов весьма сложен и связан, в частности, с образованием урогенитального синуса. Развитие вульвы происходит из полового бугорка и половых складок, а частью — из упомянутой выше мочеполовой пазухи. Преддверие влагалища ограничено медиальными поверхностями малых половых губ, сзади и снизу — их уздечкой, а спереди и сверху — уздечкой клитора. Дном преддверия является девственная плева — гимен, представленный хорошо васкуляризированной соединительной тканью. Обе поверхности гимена покрыты многослойным плоским эпителием. Большие железы преддверия влагалища (бартолиновы железы) представляют собой парные образования. Они образуются на 3-м месяце эмбрионального развития в стенке урогенитального синуса. Большие железы преддверия влагалища имеют трубчато-альвеолярное строение, продуцируют железистый секрет. Их выводные протоки открываются на внутренней поверхности малых половых губ. Из разрастания эпителия преддверия образуются их малые железы. Луковица, расположенная в основании и в толще половых губ, представляет собой пещеристую ткань. Спереди две ее доли соединяются. Нижние концы их примыкают спереди к большим железам преддверия влагалища. Посредине между малыми половыми губами, входом во влагалище и клитором расположено наружное отверстие уретры.
Лобок имеет форму треугольника с хорошо развитой жировой клетчаткой в этой области. В пубертатный период он покрывается волосами. Большие половые губы берут начало от лобка. Они представляют собой парные валики кожи, покрытые эпидермисом, содержат волосяные луковицы и сальные железы. Расположенные внутри от больших половых губ и параллельно им малые половые губы покрыты кожей, лишенной волосяных луковиц, но с сальными и потовыми железами. В толще соединительной ткани малых половых губ имеются пучки гладких мышечных клеток и венозное сплетение. В эпителии находятся нервные окончания, встречаются тельца Фатера—Пачини, Мейснера и колбы Крауза.
Клитор представляет собой орган, гомологичный мужскому половому члену; состоит из кавернозной (эректильной) ткани, покрыт многослойным плоским эпителием. В соединительной ткани органа проходят кровеносные, лимфатические сосуды и нервы, обнаруживаются тельца Фатера—Пачини и Мейсснера.
Представление об анатомо-морфологических особенностях репродуктивных органов женщин разных возрастных групп имеет важное значение для функциональной оценки состояния репродуктивной системы.