Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии
Оценка эффективностиности Транексама при начавшемся выкидыше.
Н.К.Тетруашвили, В.М.Сидельникова
Научный центр акушерства, гинекологии и перинатологии РАМН, Москва
Проведено исследование эффективности препарата Транексам, в котором участвовали 60 женщин с угрожающим выкидышем в сроках от 5 до 20 нед беременности. Основную группу составили 30 женщин, получавших с гемостатической целью препарат Транексам в суточной дозе 750 мг. Группу сравнения составили 30 женщин, которым проводилась гемостатиче-ская терапия препаратом Дицинон. Установлено, что остановка кровотечения при использовании препарата Транексам в среднем наступала на 2-е сут от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,28 дня, тогда как в группе, принимавшей Дицинон, длительность кровотечения была достоверно больше - 5,3 ± 0,34 дня (р < 0,05). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 7,3 ± 0,21 и 11,6 ± 1,1 койко-дней соответственно (р < 0,05). При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и как следствие организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки -33,3% по сравнению с 20% в группе сравнения (р< 0,05). Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,7% случаев, в группе сравнения в 90,0%. Ключевые слова: транексамовая кислота, угрожающий выкидыш, гемостатическая терапия.
Преждевременное прерывание - одно из наиболее частых осложнений беременности. Кровянистые выделения из половых путей в I и II триместрах являются отражением проблем в процессах имплантации и плацентации, однако независимо от причины требуют срочного назначения симптоматической терапии.
Среди причин, ведущих к симптомокомплексу угрожающего выкидыша эндокринопатии, иммунологические проблемы (ауто- и аллоиммунные), инфекционно-воспалительный фактор (как триггер иммунопатологических процессов), анатомические причины (пороки развития матки, миома матки, синехии), нарушения процессов формирования плодного яйца (хромосомные, генные проблемы или «поломки» de novo).
В последнем случае гибель эмбриона часто становится необратимым следствием его неправильного развития. Во всех остальных случаях проводится подбор этиопатоге-нетической терапии. Однако при кровотечениях в I и II триместрах беременности в начале лечения на первый план выходит необходимость остановки кровотечения без ущерба для организма матери и формирующегося плода.
При установленном факте маточной беременности кровянистые выделения из цервикального канала могут быть следствием различных состояний, среди которых наиболее частыми являются:
• отслойка хориона или плаценты без образования гематом;
• образование ретрохориальной или ретроплацентарной гематомы;
• формирование заоболочечной гематомы (чаще во II триместре беременности);
• «миграция» формирующейся плаценты при низком расположении или предлежании;
• децидуальная реакция пустующей полости матки при пороках развития матки (двурогая матка, удвоение матки);
• редукция одного эмбриона из двойни или тройни (самопроизвольная или искусственная).
Правильная оценка клинической ситуации помогает определить интенсивность и необходимую длительность проведения гемостатической терапии.
Препарат для гемостатической терапии, используемый в I и II триместрах беременности, должен отвечать ряду требований:
• отсутствие эмбриотоксического и тератогенного эффектов;
• быстрое и эффективное действие, так как фактор времени при угрозе выкидыша выходит на первый план;
• отсутствие кумулятивного эффекта;
• отсутствие выраженных изменений в системе гемостаза.
Последний фактор является особенно важным, так как активация внутрисосудистого свертывания, с одной стороны, может вести к микротромбозу, что нарушает плацента-цию, особенно в условиях физиологической гиперкоагуляции при беременности, а с другой стороны, небезопасна для организма матери в связи с опасностью развития тромбоза.
Использовавшийся с гемостатической целью препарат транексамовой кислоты Трансамин, обладал всеми вышеперечисленными качествами и использовался при кровотечениях во время беременности с выраженным положительным эффектом до 2001 г. Был позитивный опыт применения транексамовой кислоты с профилактической целью у больных с изокоагуляцией, не соответствующей гестационному сроку, в родах и во время операции кесарева сечения, а также для остановки акушерских кровотечений [1].
Являясь антифибринолитическим средством, транекса-мовая кислота ингибирует действие активатора плазмина и плазминогена, что обусловливает гемостатический эффект без выраженного влияния на систему гемостаза в целом на системном уровне [2].
Так, исследования, проведенные в Скандинавии у больных с мено- и метрорагиями, показали, что за период свыше 19 лет на примере 238 000 женщин не отмечено повышения частоты тромботических осложнений по сравнению с обычным уровнем тромбозов среди пациенток того же возраста. В исследованиях, проведенных у беременных женщин, доказано, что при применении транексамовой кислоты не происходит повышения коагуляционного потенциала крови, и, следовательно, риск тромбоза не повышается по сравнению с пациентками, не принимавшими препарат [3, 4].
Вторым, безусловно, важным фармакологическим свойством транексамовой кислоты является ее противовоспалительное действие за счет подавления образования кининов, провоспалительных цитокинов (фактора некроза опухоли, ин-терлейкина-1, интерлейкина-2) и других активных пептидов, участвующих в воспалительных и аллергических реакциях.
Мы располагаем опытом применения транексамовой кислоты при кровотечениях в I и II триместрах беременности. В проведенных ранее исследованиях не отмечено эмбриотоксического или тератогенного эффектов, тромботических осложнений за более чем 5 лет применения. Кроме того, препараты транексамовой кислоты обладают более выраженным гемостатическим эффектом в сравнении с этамзи-латом (Дицинон) или е-аминокапроновой кислотой. Эти данные подтверждены гематологами, которые отмечают большую эффективность транексамовой кислоты по сравнению с другими антифибринолитиками [2].
Нами изучена эффективность и безопасность препарата Транексам фармакологической компании «Мирфарм» (Россия) для быстрой и эффективной остановки кровотечений в I и II триместрах беременности.
Обследованы 60 беременных женщин с начавшимся выкидышем. Основную группу составили 30 женщин с начавшимся выкидышем в сроках от 5 до 20 нед гестации, получавших с гемостатической целью Транексам в суточной дозе 750 мг (по 250 мг 3 раза в день) до остановки кровотечения и спазмолитическую терапию. Группу сравнения составили 30 женщин с начавшимся выкидышем в тех же гес-тационных сроках, которым проводилась гемостатическая терапия препаратом Дицинон и лечение спазмолитиками.
Пациентки были сопоставимы по возрасту (31,1 ± 2,5 и 30,2 ±2,1 г. соответственно) и репродуктивному анамнезу. Частота привычного невынашивания беременности составила 33,3% в основной группе и 26,7% в группе сравнения.
При анализе анамнестических данных отмечено от 1 до 5 потерь беременности (мода 3) на сроках от 5 до 12 над ге-стации. Клинические методы включали анализ гинекологической заболеваемости, репродуктивной функции. Проводилась ультразвуковая диагностика в первом триместре беременности. Лабораторные методы исследования включали: гемостазиологическое обследование (тромбоэластография, определение фибриногена, АВР, АЧТВ, определение уровня Д-димера), тесты для вывления аутоиммунных процессов -волчаночный антикоагулянт, определение антифосфолипид-ных антител методом ИФА, выявление аллоиммунного фактора - изучение совместимости супругов по системе HLA I и II классов. Гормональное исследование включало определение уровней дегидроэпиандростерона сульфата, 17-окси-прогестерона, тиреотропного гормона, свободного Т4.
В структуре причинных факторов угрожающего и начавшегося выкидыша эндокринопатии составили 23,3% в основной группе, 20,0% в группе сравнения, иммунологические причины - 26,7 и 23,3%, инфекционно-воспали-тельный фактор - 33,3 и 36,7%, анатомические нарушения 16,7 и 20,0% соответственно. Таким образом, пациентки были отобраны в исследование на основании принципа сопоставимости возрастных и причинных факторов угрозы выкидыша.
Всем женщинам помимо гемостатической и спазмолитической терапии проводился подбор лечения в зависимости от выявленных причинных факторов.
При ультразвуковом исследовании ретрохориальные/ре-троплацентарные гематомы отмечены у 17 женщин основной группы (56,7%) и 14 пациенток из группы сравнения (46,7%), заоболочечные гематомы диагностированы у 5 (16,7%) и 6 (20%) женщин соответственно. У остальных беременных имели место кровянистые выделения из половых путей вследствие отслойки хориона/плаценты или оболочек без образования гематом.
Оценивалась длительность кровотечения из половых путей, регресс ретрохориальных/ретроплацентарных и заобо-лочечных гематом, длительность пребывания в стационаре, пролонгирование и исход беременности.
Установлено, что остановка кровотечения при использовании препарата Транексам в среднем наступала на 2-е сут
от начала терапии, длительность кровотечения в среднем составила 2,1 ± 0,28 дня, тогда как в группе, принимавшей Дицинон, длительность кровотечения была достоверно больше 5,3 ± 0,34 (р < 0,05). Необходимость стационарного лечения составила в основной группе 7,3 ± 0,21 и 11,6 ± 1,1 койко-дня соответственно (р < 0,05).
Эти данные коррелировали и с ультразвуковой картиной, свидетельствующей о регрессе гематом в полости матки. При использовании препарата Транексам происходила быстрая остановка кровотечения и, как следствие, организация и рассасывание гематом в полости матки в более короткие сроки - 33,3% по сравнению с 20% в группе сравнения {р < 0,05) на этапе стационарного лечения. Полное отсутствие гематом отмечено в основной группе за 2 нед, в группе сравнения - за 3-4 нед.
При анализе показателей гемостаза у женщин, получавших терапию Транексамом, не отмечено достоверных изменений в показателях гемостаза (на системном уровне) до и после лечения.
Успешное пролонгирование беременности наблюдалось в основной группе в 96,7% случаев (у 1 пациентки - неразвивающаяся беременность), в группе сравнения - в 90,0% (в 3 случаях - потери беременности в сроках от 5 до 11 нед).
Установлено, что препарат Транексам в средних суточных дозах (750 мг в сут) при длительности курса лечения 5-7 дней оказывает выраженный гемостатический эффект при кровотечениях в I и II триместрах беременности и не вызывает побочных эффектов.
Таким образом, включение препарата Транексам в схему лечения женщин с начавшимся выкидышем позволяет ускорить регресс признаков угрозы прерывания беременности и способствовать успешному пролонгированию беременности.
Литература
1. Баранов И. И. Современные принципы лечения акушерских кровотечений. Вестник Российской Ассоциации акушеров-гинекологов 1999; 2.
2. Плоткин Д.В., Поварихина О.А. Современные средства лекарственной гемостатической терапии. «ФАРМиндекс-Практик» 2004; 6:40-6.
3. Lindoff С, Rybo G., Astedt В. Treatment with tranexamic acid during pregnancy, and the risk of thrombo-embolic complications. Thromb Haemost 1993; 2; 70(2). 238-40.
Москва