Оранская Вероника Карэновна,невролог, г. Краснодар
http://lib.komarovskiy.net/o-vnutricherepnom-davlenii-glazami-nevrologa.html
Тема внутричерепного давления активно обсуждается на сайте в последнее время. К сожалению, четкого понимания этой проблемы нет ни у пациентов, ни у врачей, судя по тому, что мои друзья до сих пор приходят ко мне с заключениями УЗИ и просьбами прокомментировать лечение выявленной «внутричерепной гипертензии». И я не всегда понимаю, почему, при наличии четких протоколов по диагностике и лечению этого состояния, доступных всем совершенно бесплатно, коллеги мои очень часто или вовсе им не следуют, или сокращают их до бесполезного минимума. Все это приводит к тому, что, либо назначается лечение без показаний, либо пациент оказывается недообследованным и недолеченным, становится глубоким инвалидом, когда ему можно было помочь.
Это письмо - попытка молодого влюбленного в свою специальность, хотя и не представляющего собой истину в последней инстанции, невролога, объяснить пациенту, как должен мыслить врач, говоря о проблеме внутричерепного давления.
Для начала, давайте определимся с терминами. Основное, что вмещает в себя череп - это наш мозг. Вещество мозга - субстанция нежная, воздушная и легкая, как суфле, поэтому предпочитает жить не в крови или еще где, а в совершенно особенной жидкости - спинномозговой (СМЖ), или в ликворе. В нем он как бы плавает, не соприкасаясь с образованиями, которые могут мозг травмировать. Пребывает он обычно в желудочках (образованиях внутри мозга) и субарахноидальном пространстве («снаружи» мозга): образуется сосудистыми сплетениями желудочков мозга из поступающей по артериям (сосудам, несущим кровь от сердца) крови, затем этот ликвор по желудочковой системе через субарахноидальное пространство (наш мозг покрыт оболочками - мягкой, паутинной, или арахноидальной - от греческого слова αράχνη - паук, и твердой; пространство между мягкой и паутинной оболочками называется субарахноидальным и содержит ликвор), всасываясь особыми образованиями - Пахионовыми грануляциями, попадает в венозные синусы твердой мозговой оболочки (это такие структуры, которые по функции, как вены, но кое-чем от них отличаются, для нас эти отличия сейчас не так важны), и дальше по венам течет к сердцу. Внутричерепное давление (ВЧД) - давление, с которым спинномозговая жидкость (СМЖ) давит на стенки черепа (параллельно и на мозг). И давление это зависит от того, в каком количестве и как быстро ликвор образуется, как он проходит путь от сосудистых сплетений до венозной системы, как быстро он там всасывается, а также от того, есть ли в черепе что-то, чего там быть не должно, что занимает пространство в замкнутом образовании и, как следствие, увеличивает давление ликвора при нормальной его продукции и абсорбции (всасывании). Повышаться оно может, если СМЖ образуется больше, чем всасывается (или при наличии объемного образования в мозге). Много ликвора образуется при инфекциях ЦНС, опухолях и др. Плохо всасывается он, если что-то мешает ему дойти до грануляций паутинной оболочки, если в субарахноидальное пространство попала кровь и повредила всасывающие ворсинки, если есть тромб в каком-то из синусов, если повышено по какой-то причине системное венозное давление.
Гидроцефалия - состояние, при котором ликвора становится очень много, так, что он занимает больше, чем ему положено, места. Причем принципиально возможны две ситуации: препятствия току ликвора в центральной нервной системе (а, как мы помним из курса природоведения четвертого класса, или, на худой конец, из биологии восьмого - девятого классов, к ней относятся головной и спинной мозг) нет - так называемая сообщающаяся гидроцефалия, и он равномерно расширяет желудочки и/или субарахноидальное пространство, либо такое препятствие имеется, и увеличиваются только определенные участки желудочковой системы - несообщающаяся гидроцефалия. Возможна ситуация, когда мало самого вещества мозга - тогда пустое место занимает ликвор, в настоящее время такое состояние гидроцефалией называть не принято, говорят о том, что именно не так с мозгом, и врач понимает, что относительное количество ликвора в черепе при таком состоянии будет повышенным. При гидроцефалии давить на стенки черепа ликвор может вовсе даже не сильно, и ВЧД при этом остается нормальным. А может быть так, что при абсолютно нормальном или даже несколько сниженном количестве СМЖ ВЧД становится повышенным.
Состояния эти (ВЧГ и ГЦ) могут быть острыми (развивающимися в течение нескольких часов или дней), подострыми (недели) и хроническими (многие месяцы - годы). Как все понимают, в поликлинике речь чаще всего идет о хронических состояниях.
И, если уж врач заподозрил наличие хронического состояния, он должен подойти к обследованию с особенной тщательностью, а не ограничиваться заключением УЗИ.
Врач должен ответить на следующие вопросы:
- Имеется ли повышение ВЧД на самом деле?
- Есть ли у пациента гидроцефалия?
- Насколько высокое ВЧД именно для этого пациента?
- Какова причина повышения ВЧД/гидроцефалии, т.е., название болезни?
И для поиска ответов на эти вопросы имеется совершенно четкая инструкция.
Первое, с чего следует начать обследование после неврологического осмотра при подозрении на ВЧД - осмотр офтальмолога. Помните выражение: «Глаза - зеркало души»? На основании простого исследования движений глаз, глазного дна, полей и остроты зрения можно сделать весьма значимые выводы о том, что творится у человека в голове. Нас сейчас интересует прежде всего глазное дно, а именно - диск зрительного нерва (он подходит прямо к глазу, чтобы передать полученное сетчаткой изображение в мозг, почти, как USB провод, соединяющий Ваш фотоаппарат с компьютером) и венозная пульсация. Так вот, если ВЧД хронически повышено, врач увидит совершенно стандартную картину: т.н. «застойный» диск зрительного нерва и снижение или отсутствие венозной пульсации (наличие последней не столь информативно, т.к., скорее, отражает состояние ВЧД на момент осмотра, а не общую тенденцию).
Заключение о наличии/отсутствии гидроцефалии поможет сделать нейровизуализационное исследование. Лучшим вариантом является магнитно-резонансная томография (МРТ) головы с исследованием венозной фазы кровотока для исключения: объемного процесса, тромбоза венозных синусов (если там «затор», течь ликвору некуда, вот и ВЧД повышается, и ГЦ развивается), а также для оценки количества СМЖ (состояние желудочковой системы, субарахноидального пространства). Компьютерная томография (КТ) не дает адекватного представления о состоянии задней черепной ямки и сопровождается лучевой нагрузкой, поэтому в возможных случаях ее следует избегать.
И сейчас я все очень красиво говорю, но… МРТ - исследование довольно длительное и неприятное (томограф сильно шумит, если аппарат с закрытым контуром - это длительное нахождение в ограниченном пространстве, что и взрослому неприятно), лежать нужно неподвижно. И, если ребенку постарше можно все это объяснить, то младенцам и детям младшего возраста исследование приходится проводить под наркозом. Теперь, давайте, задумаемся. Насколько доступен лично Вам юридически и фактически магнитно-резонансный томограф в сочетании с детским анестезиологом-реаниматологом? Так что, дорогие мои, не стесняйтесь с выбранных Вами депутатов и чиновников спрашивать, кто и как распределяет 5% Ваших доходов на здравоохранение, как и в каком количестве эти средства доходят до больниц и поликлиник, где оседают? Ибо, помимо того, что я знаю, как решать проблемы с ВЧД, я знаю, что материальной базы для этого в большинстве случаев у моих коллег нет.
С другой стороны, коль скоро самым доступным становится УЗИ головы, так его интерпретировать нужно, простите, «с головой». Оговорюсь, что есть УЗИ признак повышения ВЧД - это расширение особого пространства, окружающего зрительный нерв, но признак этот подходит лишь для скрининга, и, скорее всего, специалист, способный правильно его оценить (измерить), не работает в участковой поликлинике. Увы, затраты на подготовку такого врача, с учетом того, что за литературу, мастер-классы и научные конференции, позволяющие ему регулярно повышать свою квалификацию, он платит из своего кармана, зарплатой в госучреждении первичного звена не окупаются. Но это - отдельная тема.
И, если речь идет об увеличении размеров желудочков в пределах погрешности аппарата, при отсутствии клиники и застоя на глазном дне, это исследование информативным считать нельзя, и пациента необходимо наблюдать дальше, а исследование повторить. Да и, результаты очень зависят от положения ребенка, движений его, настроения и даже того, болит ли у него живот. Особенно мне обидно, что «ВЧГ» впоследствии «лечимую» диакарбом, ставят на основании увеличения размеров желудочковой системы, хотя при подавляющем большинстве состояний, сопровождающихся повышением ВЧГ/гидроцефалией и принципиально излечимых консервативно, увеличением размеров желудочковой системы НЕ СОПРОВОЖДАЮТСЯ, а даже наоборот. А, если уж гидроцефалия серьезная, то, во-первых, она должна себя проявлять клинически, а во-вторых, нужно срочно искать ее причину.
А, поскольку одной из причин повышения ВЧД/ГЦ может быть инфекция, то исключить ее без исследования СМЖ, которая чаще всего «добывается» посредством спинномозговой пункции, когда иглу вводят в субарахноидальное пространство спинного мозга, заодно при этом и ВЧД измерить можно и нужно.
На основании вышеописанных исследований команда врачей устанавливает причину ВЧГ/ГЦ. Основные:
- Опухоль и другое объемное образование (абсцесс, паразиты, гематома, например)
- Инфекции нервной системы
- Тромбоз венозных синусов твердой мозговой оболочки, причиной которого вполне может стать недавно перенесенное ОРВИ
- Пороки развития черепа и центральной нервной системы
Идиопатическая внутричерепная гипертензия или синдром «псевдоопухоли мозга» (pseudotumor cerebri, лат.), среди причин которой называют употребление некоторых препаратов (кортикостероиды, в том числе местного действия, витамин А в высоких дозах и ретиноиды для лечения акне, некоторые половые гормоны, антибиотики тетрациклинового ряда, бисептол, нитрофураны и др.), явно установлена предрасположенность у женщин с избыточным весом, и если о ВЧД заговорил врач в отношении девочки-подростка с избытком массы тела, то он большой молодец.
Доброкачественная наружная гидроцефалия, когда расширено наружное субарахноидальное пространство, не желудочки (!), состояние это, если и имеется, самостоятельно разрешается в течение года.
Важно понимать, что консервативно, с применением диакарба, кроме двух последних состояний, которые являются диагнозами-исключениями (т.е., теми, которые врач имеет юридическое и моральное право поставить, только, когда исключил все остальные возможные) можно вести еще только ВЧГ вследствие внутричерепных кровоизлияний у новорожденных, если те стабильны (т.е. не имеют нарушений сознания, дыхания, сердечно-сосудистой деятельности), и под тщательным наблюдением врачей. В остальных случаях показано хирургическое лечение (при инфекции - препараты против микроорганизмов, вызвавших заболевание), а медикаменты назначаются для снижения риска декомпенсации.
Последние два состояния из списка, хотя и встречаются, но КРАЙНЕ редко. Назначаемый диакарб при них снижает ВЧД именно за счет снижения производства СМЖ, а не за счет выведения воды из организма. Снизить системное венозное давление настолько, чтобы снизилось внутричерепное, без риска для организма за счет выведения воды, достаточно проблематично. Есть такая штука, называется гематоэнцефалический барьер (ГЭБ). Наш мозг с кровью контактировать не любит и огораживается от нее своеобразным «забором», ГЭБом. Через этот забор пропускают только определенный «контингент» веществ, клеток и т.п. Понятно, что, чтобы образовалась СМЖ, в мозг должна попасть вода. А диакарб (ацетазоламид) обратимо делает недееспособной фермент карбоангидразу, в конечном итоге способствует прохождению воды через ГЭБ. Поэтому назначение какого-нибудь верошпирона или триамтерена, «чтобы калий не выводился» (диакарб способствует развитию гипокалиемии и метаболического ацидоза) свидетельствует о необходимости повторения курсов клинической фармакологии и патофизиологии врачом.
Кроме того, на фоне лечения важно регулярно контролировать электролитный состав и кислотно-основное состояние крови.
В любом из описанных случаев ВЧГ/ГЦ пациент нуждается в регулярном наблюдении команды специалистов: невролога, офтальмолога (!), нейрохирурга и, конечно же, педиатра.
Таким образом, проблема повышения ВЧД у внешне здоровых детей встречается крайне редко, но всё же встречается. Без осмотра глазного дна ни о какой ВЧГ речи быть не может. Недопустимо назначение лечения без комплексного обследования и систематического и тщательного наблюдения за пациентом.
Надеюсь, представленная мною информация к размышлению поможет лучше понимать, «как должно быть», и вместе со своим врачом принять правильное решение.