Оранская Вероника Карэновна,невролог, г. Краснодар
В продолжение темы детской неврологии хотелось бы рассказать о принципах функционирования нервной системы и объяснить ход мыслей врача и основы реабилитации при некоторых состояниях. Вы согласитесь, что, даже у специалистов встречается недопонимание этих вопросов. Часто врач в таких случаях делает упор на всякие актовегины и кортексины, мотивируя свои назначения тем, будто препараты "залатают" повреждения в мозге. У детей масштабных исследований этих препаратов не проводилось, следовательно, утверждать со стопроцентной уверенностью, эффективны они или нет, мы не можем. В любом случае, даже если и оказывают они свое действие, то только при сочетании с процедурами реабилитации, признанными во всем мире, с чем Вы, уверена, согласитесь. Кроме того, рассказав об особенностях нервной системы ребенка, хотелось бы помочь родителям понять некоторых моих коллег.
Часто приходится встречаться с ситуациями, когда плановое посещение детского невролога приводит к разочарованиям и недоразумениям и оставляет больше вопросов, чем ответов. Я попытаюсь объяснить, почему так происходит, что нужно понимать маме и врачу при обследовании и лечении. Оговорюсь, что речь здесь не пойдет о специфических проблемах, вроде эпилепсии, различных видах миопатий, дегенераций и других серьезных болезнях. Каждая из них - тема отдельная и сложная, заниматься ею должны узкие специалисты. Хотя, нижесказанное будет справедливым для всех непрогрессирующих поражений ЦНС: ПЭП (перинатальные энцефалопатии), детский церебральный паралич, последствия травм и инфекций, при которых, надо сказать, «волшебные» таблетки, «подкармливающие» мозг, чаще всего и рекомендуют.
Заранее приношу специалистам извинения за неизбежные при переводе с научного языка на бытовой неточности,- надеюсь, они не будут настолько серьезными, что лишат кого-то сна.
Итак. Молодая ответственная мама проходит в поликлинике диспансеризацию с ребенком месячного возраста. Она уже немного отдохнула от родов, малыш ее начинает с ней «общаться», правда, только им двоим понятным языком. Педиатр, изучавший неврологию еще в институте в течение аж двух недель с интервалом в полгода, заметив у малыша гипертонус, плач, дрожь в подбородке при крике или вздрагивания, - нужное подчеркнуть, - настоятельно советует посетить невролога, ведь врач знает, что все это могут быть симптомы поражения нервной системы, а могут и не быть…
Мама, уже несколько испуганная перспективой, что всю жизнь свое дитя понимать будет только она, идет к неврологу с просьбой развеять ее сомнения. Невролог, осмотрев ребенка, делает заключение: "У Вас пирамидная (или еще какая) недостаточность, Вам срочно нужно пропить эти таблетки и проколоть уколы, чтобы мозг лучше развивался". Про ВЧД (внутричерепное давление) мы уже говорили. Вся в слезах, мать идет в аптеку, где оставляет папину зарплату, и ребенок ее, под действием «волшебных» таблеток и уколов «для мозга», развивается нормально. Вопрос: развивался бы он совершенно здоровым без таблеток? И почему врач так и не объяснил, что за болезнь съела эту «пирамидную достаточность», что мозг пришлось «подкармливать»? А почему не у всех детей мозг удается «накормить»? Как повысить аппетит мозга?
Мама нашла учебник неврологии, по которому учился педиатр, но ничего в нем не поняла. По какому такому «рефлекторному принципу» организована нервная деятельность? Ну, разве что, слово «рефлекс» понятное - это, «когда по коленке молоточком бьют, а нога в ответ дергается». Как же быть? Я попробую так, чтобы всем было яснее, объяснить ход мыслей невролога и то, что нужно знать маме.
Итак, наша нервная система - это такая система организма, которая отвечает за все, что только можно: движение, зрение, память, речь, чтение, мышление и даже пищеварение и мочеиспускание. Она состоит из периферической - условно говоря, это нервы, которые подходят к мышцам, внутренним органам, уху, глазу, сосудам и т.п. и центральной, включающей в себя головной и спинной мозг. Центральной она называется не только потому, что живет в комфортных костных строениях на ликворной подушке, но еще и потому, что элементы периферической между собой связывает и их деятельность координирует. Представьте себе компьютер. То, что в системном блоке - это нервная система центральная, она информацию перерабатывает, все остальное - периферическая. Она имеет участки афферентные, чувствительные - то, что воспринимает информацию и проводит ее по направлению к компьютеру - клавиатура, мышь, микрофон, видеокамера (как у человека - глаза, кожа, уши, рецепторы положения тела в пространстве), и эфферентные, те, которые переработанную системным блоком информацию выводят: монитор, принтер, колонки (нервы к действующим мышцам, голосообразующему аппарату и т.п.).
По периферическим нервам к нашему мозгу регулярно поступают тысячи раздражителей, которые он перерабатывает и, в зависимости от принятого при переработке решения, дает команду действующему органу через эфферентную часть периферической нервной системы. Таким образом, рефлекс - любая реакция организма на любой раздражитель, осуществляемая с участием центральной нервной системы. А рефлекторная дуга - путь, который нервный импульс проходит от рецептора, до эффекторного органа, и включает в себя части: афферентную чувствительную, вставочную ассоциативную, обрабатывающую информацию, и эфферентную действующую, подходящую прямо к рабочему органу и объясняющую ему, что делать. На примере компьютера рассмотрим рефлекс печати документа. Нажимая кнопки (раздражитель действует на рецептор) клавиатуры, мы приводим к тому, что она электрический сигнал посылает системному блоку (нервный импульс идет по афферентной части рефлекторной дуги), который ее преобразует в двоичный код и посылает принтеру (обработка ассоциативной частью афферентной информации и принятие решения), принтер печатает на бумаге документ (эфферентный импульс подходит к рабочему органу).
Важно понимать, что как в компьютере, например, за изображение отвечают видеокамера, видеокарта и монитор, так и в нервной системе за каждую функцию отвечают совершенно определенные участки: рефлекторные дуги с их рефлексами.
Рефлекторный принцип организации нервной деятельности означает, что правильно и в полной мере она будет осуществляться только тогда, когда рефлексы, за каждую функцию отвечающие, будут иметь анатомически (структурно) целые и функционально отработанные рефлекторные дуги. На самом деле, сочинение стихов тоже, по сути, комплекс простых рефлексов, только, необычайно сложный.
Что следует из вышеизложенного? Непременными условиями осуществления рефлекса являются: во-первых, целостность всех составляющих рефлекторной дуги от рецептора до рабочего органа (т.е., важно, чтобы кнопка на клавиатуре не западала, чтобы у всех проводов была сохранена целостность и изоляция, чтобы в принтере были бумага и чернила), а, во-вторых, и даже, в-главных, воздействие раздражителя! Пока мы не нажмем кнопку, ни один, даже самый расчудесный, офисный комплект никакого, даже самого паршивого документишки, нам не распечатает. Именно поэтому, пока Вы не увидите книги, читать Вы не научитесь, пока не сядете на велосипед, не научитесь на нем ездить. Вот, что надо понимать.
Особым образом опрашивая и осматривая пациента, невролог делает вывод о наличии неполадок в работе нервной системы и их локализации, это называется топическим диагнозом.
Все, вроде бы, понятно, но у детского невролога с топическим диагнозом большие проблемы. Почему? Да потому, что на момент рождения ребенка, «проводки» «компьютера» его еще незрелые, изоляции у них нет, созревают они к определенному возрасту. Поэтому, кстати говоря, формально с пирамидной недостаточностью рождаются все здоровые малыши, ибо пирамидная система их еще не созрела. И так просто не скажешь, бывает, созреет ли эта система когда-нибудь вообще.
Если при осмотре врач видит какие-то изменения, которые уже не совсем норма, но, вроде как, еще и не такая уж прям 100% патология, ответить на вопрос, индивидуальные это особенности ребенка или проявления болезни, бывает сложно, при этом, чем младше ребенок, тем сложнее. Получить ответы на вопросы даст возможность наблюдение и/или дополнительное обследование. А пока в карточке он отметит «пирамидную недостаточность», чтобы потом вспомнить, что он увидел, и оценить динамику состояния, и порекомендует лечение. Зачем лечение сразу? Мозг ребенка, помимо незрелости, имеет важную особенность - большинство отделов его коры не имеет узкой специализации. Это означает, если вернуться к сравнению с компьютером, что у видеокарты ребенка есть, безусловно, выдающийся талант к обработке изображения, но, если постоянно предлагать ей обрабатывать звук, она и его весьма неплохо сможет научиться «понимать». Чем младше ребенок, тем справедливее это утверждение. И месячную видеокарту выполнять функции звуковой гораздо легче, чем пятилетнюю.
Если массаж, гимнастика, развивающие игры, арт-терапия, занятия с логопедом (в зависимости от возраста малыша) будут однозначно полезны, т.к. являются именно теми стимулами, раздражителями, которые способствуют осуществлению рефлексов, формированию крепких, устойчивых, натренированных рефлекторных дуг, специализации видео- и звуковых карт, то с медикаментозным лечением все сложнее.
Если это глицин и препараты магния, например, (только не в уколах, - лишнее мучение дитя точно более развитым не сделает), назначение их патогенетически оправдано, хотя и эффективности с доказательностью класса IA они не имеют. Такого рода препараты помогают нервному импульсу проходить там, где ему нужно, снижая риск «короткого замыкания» в рефлекторной дуге. А, если это так называемые «строительные материалы для мозга», важно понимать, что, они, если и будут мозгом использоваться, то только в тех участках, которые активно работают. Поэтому, если ребенок вместо того, чтобы плавать в бассейне, рисовать с педагогом, или получать тактильные импульсы с массажистом, будет лежать под капельницей («так лучше усваивается») с чудодейственным эликсиром, то усваиваться этот эликсир будет, прежде всего, участками, отвечающими за восприятие боли и дискомфорта.
Я не знаю, насколько эти препараты полезны, ибо формулировка «не имеет доказанной эффективности» означает, что при данной клинической ситуации испытания данного препарата не проводились, и, пока их не проведут, точно сказать, эффективно ли их применение, будет нельзя. Довольно авторитетные люди рекомендуют их применение, а это уже уровень доказательности С. Формально назначение таких препаратов возможно, иногда, если речь идет о тяжелом наследственном заболевании, какой-то дегенерации, для лечения которых до сих пор не разработаны заметно эффективные методы, эти препараты могут быть единственно, пусть и ничем существенным не оправданной, надеждой. Что касается состояний непрогрессирующих, таких, как пресловутые ПЭП, ДЦП и др., то, пока, если мыслить логически, препараты могут быть эффективны у детей только в том случае, если создаются условия для развития соответствующих функций, т.е. стимуляция рефлексов, за них отвечающих, а это занятия гимнастикой, массажем, со специалистами по развитию речи и т.п.
Важно также понимать, что, как компьютер «виснет», если одновременно запустить несколько программ, так и развитие нервной системы ребенка замедляется, если он постоянно отвлекается на негативные переживания: дискомфорт из-за параметров внешней среды, болезни, и, главное, эмоциональную напряженность в семье. Поэтому ребенку с поражениями нервной системы как никакому другому необходимы комфортные и приятные условия для жизни.
Пока все ясно, кроме одного: почему невролог пугает маму диагнозами, в которых не уверен, и назначает лечение, не зная, что с пациентом? Напомню, мы говорим о случае сомнительном, когда не ясно даже, есть ли у пациента какая-то патология в принципе, а не о том, когда даже самый неопытный невролог эту патологию не пропустит. Врач рассуждает так. Если сказать, что все в порядке, а потом окажется, что это не так, а мама «расслабится» и упустит время, когда можно в весьма значимой степени помочь простыми методами, плохо будет всем: и врачу, и маме, и, прежде всего, ребенку. А, если сказать, что все плохо и надо лечиться, то врачу, даже если он ошибается, плохо не будет, ребенку лечением хуже не сделаем. Из двух зол выбираем то, которое нам не грозит. Единственное, что плохо, это, когда проблемы есть, а врач делает акцент на «волшебные» таблетки, и родители оставляют в аптеке деньги, которые с гораздо большей эффективностью работали бы в реабилитационном центре.
Все страшные диагнозы: и ПЭП, и ЗВУР, и все виды недостаточностей действительно существуют. Вполне возможно, что доктор прав, говоря, что во время родов случилась гипоксия и найденная при осмотре пирамидная недостаточность - следствие именно перинатальной энцефалопатии, которая случилась в результате кислородного голодания мозга. Только, при этом матери всегда нужно объяснять, что степени тяжести у таких состояний разные, и что, как домашний котенок и хищный лев - представители семейства кошачьих со своей степенью опасности, так и ПЭП ПЭП-у рознь, и прогноз в каждом случае индивидуальный.
Не спешите обвинять врача в бесчеловечности и некомпетентности. По-хорошему, на нормальный неврологический осмотр, без беседы о выводах, нужно не меньше часа, а сколько времени у врача в поликлинике? Слава Богу, что хоть в карточке что-то черкнуть успевает. Даже при высокой зарплате качественная, «по высшему разряду» медицинская помощь в таких условиях невозможна. А о самообразовании… Вы знаете, сколько стоит подписка на более-менее серьезный зарубежный журнал? А сколько стоит репетитор по иностранному языку, чтобы этот журнал прочитать? А сколько времени и сил надо, чтобы этим самообразованием заниматься? Это сложно, быть врачом, даже плохоньким, в нашей стране - подвиг, хотя во всем цивилизованном мире - интересная профессия, обеспечивающая неплохой уровень жизни.
Замечу, что угадать, какой подход - запугивание или обнадеживание с каждой конкретной мамой будет верным, не всегда возможно. Реальный рассказ: «Дочка в год ходила, но поджимала ножки. Невролог М. сказал, что это просто ее особенность и в течение месяца она пойдет. Но М. - дурак, мы пошли к неврологу Н., он сказал, что причина - гипотонус, назначил массаж, и через две недели мы пошли». Обыватель скажет, что М. - правда некомпетентен, а специалист знает, что за две недели никакую более или менее серьезную органическую патологию массаж не вылечит, и что Н. его рекомендовал как психотерапевтическое лечение для мамы.
Надеюсь, из сказанного мной читатели поняли, что врач, говоря о патологии и «пугая» родителей, не желает ребенку зла, а перестраховывается. А что касается «волшебных эликсиров» для мозга, важно знать, что сообщений об их великом вреде не поступало, но, с позиций доказательной медицины, упор в реабилитации нужно делать не на них, а на массаж, гимнастику и занятия с педагогами-специалистами. Если врач ошибся, и все в порядке, лишним это не будет, а, если проблемы действительно есть, поможет ребенку не стать инвалидом или скорректировать проявления болезни, повысив уровень социальной адаптации пациента.