Оранская Вероника Карэновна,невролог, г. Краснодар
Если играть в ассоциации, то «детский невролог» хоть сколько-нибудь опытные в общении с этим специалистом родители будут связывать со словом «тонус». И почему же так много ему уделяется внимания? Диагноз ли это? Как с ним бороться и нужно ли? Вот ответы на некоторые интересующие молодых мам и пап вопросы.
Итак, что же такое мышечный тонус?
Условно говоря, в неврологическом статусе - степень сокращения и напряжения покоящейся (не совершающей активных движений) мышцы. Если это напряжение больше, чем в норме, говорят о гипертонусе, если меньше - о гипотонусе. Существуют также варианты изменения мышечного тонуса, например, по спастическому, экстрапирамидному типу и др.
Как понять, есть ли у ребенка патологическое изменение мышечного тонуса?
Ответ на этот вопрос дает врач, оценивая сопротивление мышц пассивным движениям, проверяя напряжение мышц их пальпацией (ощупыванием), сопоставляя эти с другими данными неврологического статуса. О патологическом изменении мышечного тонуса приходится говорить, когда тот мешает осуществлению активных движений, сочетается с другими патологическими симптомами.
Бытует мнение, что неврологи всех детей разделяют на две группы: «с гипотонусом» и «с гипертонусом». Так ли это на самом деле и в чем причина такого положения дел?
Действительно, у детей, особенно первого года жизни, гипердиагностика изменений мышечного тонуса, мягко говоря, распространена. Это связано, с одной стороны, с достаточной субъективностью такой оценки, а с другой - с незрелостью нервной системы ребенка. У детского врача нет возможности обратиться к тем симптомам-флажкам, которые указывают взрослому специалисту на патологию. Например, расширение рефлексогенных зон и некоторые патологические для взрослого знаки в сочетании с повышением тонуса (по спастическому типу), являются компонентами т.н. пирамидного синдрома, но у детей первых месяцев жизни такие симптомы - вариант нормы. Кроме того, у детей первых месяцев жизни тонус мышц зависит от положения головы в пространстве как проявление т.н. надсегметарных позотонических рефлексов, и уследить одновременно за напряжением мышц и за положением головы малыша врачу довольно сложно.
Тогда, как же все-таки, врачу определить, нарушен ли тонус у ребенка?
В большинстве случаев патологического изменения тонуса это видно издалека. Например, при выраженной гипотонии у ребенка конечности можно мять, как тесто, они переразгибаются в суставах. При обратной ситуации конечности практически невозможно разогнуть, при пальпации мышц ощущается их напряжение. В промежуточных же ситуациях, когда не ясно, насколько объективна та или иная оценка, следует обращать внимание на динамику состояния мышечного тонуса (с течением времени напряжение должно уменьшаться) и становления моторных навыков (например, если ребенок сам может раскрыть ладонь и схватить игрушку в два - три месяца, а более старший вертит в руках предметы сложных для удержания форм - кубики, мячики и т.п. - то, даже если он и во сне сжимает ручки в кулачки, ни о каком повышении тонуса речи быть не может) - нормальное моторное развитие свидетельствует в пользу того, что тонус мышц у дитя физиологичный.
Правда ли, что, если ребенок, когда его поднимают вверх, поддерживая под мышки, скрещивает ножки, это говорит о повышении мышечного тонуса?
Действительно, это может быть одним из симптомов повышения тонуса аддукторов (приводящих мышц) бедра, но, к сожалению, не всегда врачи оценивают этот симптом адекватно. Вот, что пишет Л.О. Бадалян в учебнике «Детская неврология», основному для детских неврологов в России, уж точно (МЕДпресс-информ, 2010.), об исследовании рефлекса опоры и автоматической походки новорожденных: «Иногда при ходьбе новорожденные перекрещивают ноги на уровне нижней трети голеней и стоп. Это вызвано более сильным сокращением аддукторов, что является физиологичным для этого возраста и внешне напоминает походку при детском церебральном параличе».
Почему состоянию мышечного тонуса уделяется так много внимания детскими неврологами? Это, ведь, не главный показатель состояния нервной системы?
Действительно, состояние мышечного напряжения - всего лишь один из множества показателей, оцениваемых неврологом. Однако, у детей никак не скорректированное патологическое изменение мышечного тонуса является одной из основных причин нарушений развития скелета, мешает правильному становлению моторных и других функций. И наоборот, вовремя в максимальной степени скорректировав патологически измененный тонус, можно предотвратить множество проблем с опорно-двигательным аппаратом в будущем.
В чем кроются причины патологического изменения мышечного тонуса у детей первого года жизни?
Прежде всего, это перинатальные поражения центральной нервной системы: кислородное голодание (зафиксированное в родах при КТГ, оценка ниже 7 по шкале Апгар, необходимость в реанимационных мероприятиях после пятой минуты жизни), травмы головы и позвоночника, конечностей; эндокринные нарушения; воздействие лекарственных веществ; некоторые наследственные заболевания. Так, например, мышечная гипотония в первые сутки жизни, сменяющаяся гипертонией, может свидетельствовать о поражении ЦНС, в то время как изолированная гипотония в одной руке должна навести, прежде всего, на мысль об акушерской травме плечевого сплетения. В любом случае, для постановки какого бы то ни было диагноза одного лишь изменения мышечного тонуса не достаточно.
Как же справиться с нарушениями мышечного тонуса?
Важно понять, что «тонус», «гипертонус», «гипотонус» - не диагнозы, а лишь симптомы. Симптомы какого-то заболевания или проявления функционального (т.е., физиологичного для данного ребенка) состояния нервной системы. В случае, когда мы имеем дело с непрогрессирующим состоянием (пресловутая ПЭП, травмы), когда сама болезнь ведет себя по принципу «мавр сделал свое дело - мавр может уходить», медицинские мероприятия носят скорее, не лечебный, а реабилитационный характер. Когда же причиной нарушений мышечного тонуса послужило прогрессирующее заболевание (например, гипотиреоз), если есть такая возможность, воздействуют, прежде всего, на основное заболевание, а только потом - на изменение мышечного тонуса как его проявление.
Так, все-таки, как лечить-то будем?
Для начала следует дать ответ на вопрос, как лечить не будем. А не будем применять препараты с недоказанной эффективностью, особенно животного происхождения (кортексин, актовегин, церебролизин и прочие солкосерилы), обещающие «вырастить новый мозг», не будем применять неприятные физиопроцедуры (электрофорез, всякого рода обертывания), чья эффективность также не доказана. Справедливости ради отмечу, что в к о м п л е к с н о й терапии скелетно-мышечных болей у взрослых они нередко оказывают положительный эффект, но, насколько он превосходит (и превосходит ли) плацебо, сказать нельзя.
Что касается центральных миорелаксантов (сирдалуд (тизанидин), мидокалм (толперизон) и др.), которые воздействуют на проводящие пути нервной системы таким образом, что снимается влияние на мышцы структур, отвечающих за повышение мышечного тонуса, их назначение, на первый взгляд, оправдано. Однако, с другой стороны, препараты эти весьма токсичны, обладают массой побочных эффектов, на выраженные изменения мышечного тонуса центрального генеза влияют весьма умеренно, и применение их у детей не является лучшим выбором.
В коррекции мышечного тонуса (как повышенного, так и пониженного) предпочтение следует отдать таким методам реабилитации, как лечебная физкультура и массаж. Они стимулируют нервную систему к тому, чтобы она укрепляла и восстанавливала, по мере своих сил (которые не сравнимы с силами взрослого), те свои участки, которые за движение ответственны. (Подробнее, почему именно - читайте ).
Если мышечный тонус повышен настолько, что мешает движениям, здесь выступают и вышеупомянутые мной центральные миорелаксанты (но больше от бедности, чем от эффективности) и, конечно же, препараты ботулотоксина, расслабляющего мышцы. Также эффективной себя показала долгосрочная интратекальная баклофеновая (баклофен - центральный миорелаксант) терапия, когда небольшое количество вещества постоянно поступает непосредственно к месту действия, но этот метод применяют после трех лет у детей с тяжелой спастичностью.
Дабы избежать различного рода контрактур, помимо прочего, применяются ортезы и фиксаторы, закрепляющие конечность в физиологичном положении. Уже образовавшиеся деформации конечностей при необходимости корректируются хирургически.
Но, ведь, чем раньше начать коррекцию патологически измененного мышечного тонуса, тем меньше будут выражены эти деформации?
Да, мы об этом уже говорили. И именно поэтому, к коррекции патологически измененного мышечного тонуса безопасными методами (массаж, ЛФК) можно и нужно прибегать, не дожидаясь постановки основного диагноза. В сомнительных случаях при функциональных нарушениях эти меры не повредят, а при патологических - сослужат добрую службу.
Удачи и не болейте!