Рациональное применение жаропонижающих средств у детей
Профессор В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН
Лечение лихорадочных состояний у детей – наиболее частый повод к применению безрецептурных медикаментов как педиатрами, так и родителями. Даже при относительной редкости побочного действия, массовое применение некоторых из них становится важной причиной тяжелых осложнений. Поэтому столь важны как выбор наиболее безопасных из них, так и рационализация показаний к их применению.
Температурная реакция во многих ситуациях носит защитный характер. Многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре, выработка гамма-интерферона усиливается при температуре выше 38,0°С, а это важнейший медиатор полноценного иммунного ответа, стимулирующий образование IgG-антител и клеток памяти. В недавнем исследовании показано угнетающее действие антипиретиков и на продукцию другого важного цитокина – TNF-a, а также на противопаразитарную защиту (малярия). Жаропонижающие не сокращают обшей длительности лихорадочного периода при ОРЗ, ветряной оспе и других инфекциях.
В то же время опасность лихорадочной реакции (повышение интенсивности обменных процессов и потерь жидкости) во многом преувеличена, при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Эти данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях и делают вероятным предположение о том, что рост аллергических заболеваний и ОРВИ у детей связан с широким применением жаропонижающих.
Изучение частоты применения жаропонижающих при ОРВИ в одной из поликлиник Москвы, проведенное нами в конце 80-х годов, показало, что их назначают практически каждому больному ребенку (Табл. 1), даже при субфебрильной температуре. Ознакомление врачей с современными подходами к этой проблеме позволило существенно сократить применение жаропонижающих препаратов.
Рациональные показания к назначению жаропонижающих представлены в Табл. 2. Они соответствуют рекомендациям ВОЗ: исходно здоровым детям жаропонижающие вводят при температуре не ниже 39,0-39,5°С. Детям групп риска – с хроническими заболеваниями сердца, расстройствами обмена, неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе, а также детям первых 2 месяцев жизни назначать антипиретики следует при температуре 38,0-38,5°С. Конечно, назначение антипиретиков оправдано при лихорадке, сопровождающейся дискомфортом, мышечными и головными болями.
Ситуация, при которой температура угрожает здоровью ребенка (помимо столбняка и перегревания, когда приток тепла превышает его отдачу) – злокачественная гипертермия. При ней теплоотдачу затрудняют спазм кожных сосудов и нарушение микроциркуляции, так что помимо антипиретиков обязательны растирание кожи и внутривенное введение дезагрегантов.
Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного “курсового” приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры. При такой “курсовой” тактике резко изменяется температурная кривая, что может создать чувство ложного благополучия, а это чревато гиподиагностикой пневмонии или другой бактериальной инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная лихорадка.
Жаропонижающие не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних (могут замаскировать отсутствие снижения температуры при неэффективности лечения).
При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует в первую очередь учитывать его безопасность, а также удобство применения, т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Но и из остающихся в списках жаропонижающих для клинического применения у детей настоятельно не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и метамизол (анальгин).
Несмотря на это, в России продолжалось применение свечей Цефекон с фенацетином и Цефекон-М с амидопирином и салициламидом; очевидно, что применять эти свечи у детей опасно.
Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея– тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира с начала 80-х годов, а также для обязательной маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, это не делается в России. Даже в русском издании Справочника Видаль 1999 г. связь этого препарата с синдромом Рея упоминается только в некоторых статьях, а в других статьях, в т.ч. в разделе “Описание активных веществ”, об опасности его применения у детей не упоминается вовсе.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок и агранулоцитоз (его частота 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна серьезная реакция на этот препарат – длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Это послужило причиной его запрета (в Австрии с 1965 г., в Норвегии с 1976 г., в США – с 1977 г. и т.д.) или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение метамизола в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10 1991 г.
К сожалению, педиатры и родители еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением “наиболее ходовых” жаропонижающих. Как показало изучение фактического применения жаропонижающих у детей, проведенное агентством GfK MR, Russia, 55% родителей в качестве жаропонижающих у детей применяли свечи Цефекон, 20% – анальгин, 20% – ацетилсалициловую кислоту.
Для применения в детском возрасте в качестве жаропонижающих рекомендуются парацетамол и ибупрофен, выпускаемые в детских лекарственных формах и дозировках. Однако парацетамол, при сопоставимой эффективности, дает меньше побочных явлений (диспептических, желудочных кровотечений, снижения почечного кровотока и др.): 6% против 20% в большой серии наблюдений. Это связано с тем, что парацетамол, в отличие от ибупрофена и других НПВС, обладает в основном центральным действием и не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, с чем связаны основные нежелательные эффекты НПВС – эрозии желудка, желудочные кровотечения, аспириновая астма.
Парацетамол, таким образом, фактически остался наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей. В упомянутом выше исследовании 86% матерей указали, что знают о парацетамоле в детских формах, но не применяли их, так как не имели их под рукой, а доктор не возражал против применения других препаратов.
В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела в растворе внутрь парацетамол дает достаточное снижение температуры тела (на 1-1,5°С). При этом в крови его уровень (пик через 30-60 минут) лишь незначительно превышает нижнюю границу оптимального “жаропонижающего” диапазона (10-20 мкг/мл). Эта разовая доза парацетамола рекомендована Фармкомитетом МЗ РФ, а также ВОЗ, она во много раз ниже токсической (токсичность проявляется лишь при концентрации препарата в крови 150 мкг/мл и выше).
В отношении суточных доз существует больше расхождений. В основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг/сут (фармакопея Франции) до 65 мг/кг/сут (США и ряд других стран). Суточная доза парацетамола в России – 60 мг/кг, так что 2-4 разовые дозы в день не вызывают риска гепатотоксического эффекта.
В литературе имеются лишь единичные описания токсичности разовых доз парацетамола у детей, при этом большинство описаний касаются передозировок препарата при “курсовом” методе его применения. Речь идет обычно о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг; описываются дозы до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей получали препараты, дозированные для взрослых. Факторами риска отравления являются болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых – алкоголя. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.
Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы – сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30-60 минут и продолжается 2-4 часа. Растворы можно добавлять в молоко или соки, что удобно для маленьких детей.
Если требуется более продолжительное действие, предпочтительно использовать парацетамол в свечах. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 часа, что делает эту форму особенно удобной для введения перед сном.
Наличие оральных форм и свечей с парацетамолом позволяет использовать их в комбинации. Для быстрого снижения температуры можно применить препарат в растворе, а следующую дозу назначить в свечах через 2-3 часа, что обеспечит более длительное жаропонижающее действие.
С учетом сказанного выше очень важно информировать родителей о рациональном применении жаропонижающих; их можно кратко суммировать следующим образом:
• снижать температуру только по показаниям, указанным выше;
• строго придерживаться рекомендованных разовой и суточной дозировок парацетамола (и жаропонижающих вообще);
• не ждать от свечей с парацетамолом быстрого эффекта, для быстрого снижения температуры использовать парацетамол в растворе;
• парацетамол не должен назначаться “курсом” с целью предотвращения подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню. Регулярный прием 3-4 раза в день жаропонижающего недопустим из-за опасности просмотреть развитие бактериальной инфекции;
• по этой же причине не следует вводить парацетамол без консультации с врачом дольше 3 дней;
• не следует давать жаропонижающие ребенку, получающему антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;
• при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.
По этой же теме:
1. Представления о механизмах лихорадки у детей и принципах жаропонижающей терапии
2. Рациональное применение и алгоритм выбора жаропонижающих лекарственных средств у детей
3. Жаропонижающие препараты в практике врача-педиатра: тактика выбора и рациональная терапия лихорадки у детей
Применение жаропонижающих средств у детей.
Снижать температуру у ребенка рекомендуют в следующих случаях [6]:
Группы детей Т (только лихорадка) Т
(лихорадка + озноб, боли)
Здоровые 0-2 мес. > 38.0 -
Здоровые > 2 мес. > 39.0 - 39.5 > 37.5
Группа риска (фебрильные судороги в анамнезе, сердечная декомпенсация и др.) > 38.0 - 38.5 >37.5
Немедикаментозные способы снижения температуры:
обильное питье;
легкая одежда или вообще без оной;
обтирание водой ниже температуры тела без добавления алкоголя; оборачивание ножек, шеи влажными салфетками;
ванная немного ниже температуры тела (около 37 градусов);
прохладный воздух в помещении (но не холодный, так как ребенок остается прохладно одетым).
Безрецептурные медикаментозные способы понижения температуры.
Жаропонижающие не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних (могут замаскировать отсутствие снижения температуры при неэффективности лечения). [5]
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин (являющиеся, например, составляющими жаропонижающих свечей Цефекон). Hо и из остающихся в списках жаропонижающих для клинического применения у детей настоятельно не рекомендуются ацетилсалициловая кислота (аспирин) и метамизол (анальгин). [5] Аспирин не рекомендуется применять в качестве жаропонижающего для детей младше 12 лет (по другим источникам до 15 лет) из-за риска возникновения синдрома Рейе.
Анальгин способен вызывать анафилактический шок и агранулоцитоз ... со смертельным исходом. Еще одна серьезная реакция на этот препарат - длительное коллаптоидное состояние с гипотермией(34,5-35,0¦)... Это послужило причиной его запрета .. или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение метамизола в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10 1991 г [5]
При выборе формы подачи лекарства следует учитывать, что одно и то же лекарство в виде свечей начинает действовать позже, однако действует дольше. Однако, на лекарства в виде сладких сиропов или жевательных таблеток с большей вероятностью может возникнуть аллергии, из-за ароматизаторов и прочих добавок. Сами активные вещества также могут вызывать аллергическую реакцию, так что при первых приемах надо быть особенно осторожными. Эффективность того или иного жаропонижающего средства - понятие индивидуальное и зависит от конкретного ребенка.
При поочередном применении разных форм одного и того же активного вещества (свечей, сиропов, таблеток) необходимо суммировать все полученные ребенком дозы, чтобы избежать передозировки.
Свечи лучше использовать после дефекации ребенка. Опасность состоит в том, что, во-первых, эффективность лекарства будет снижена каловыми массами, а, во-вторых, если ребенок после вставления свечки покакает, то установить полученную дозу лекарства будет невозможно: при повторном введении лекарства может возникнуть передозировка. Если ребенок давно не какал, можно поставить небольшую клизму или использовать глицериновые свечи.
Активное вещество Парацетамол/ Paracetamol (амер. Acetaminophen) Ибупрофен/ Ibuprofen Анальгин
Формы выпуска, примеры названий Капли детские:
Тайленол (80 мг/0.8 мл)
Сироп детский
Аква-Тева (125 мг/5мл)
Калпол (120 мг/5мл; 250мг/5 мл)
Панадол (120 мг/5мл;
Парацетамол (125 мг/5мл;
Проходол
Тайленол (120 мг/5мл; 160мг/5мл
Эффералган
Таблетки жевательные:
Дайнафед (80 мг)
Тайленол (80 мг)
Свечи:
Памол (125 мг)
Панадол (125, 250 мг)
Парацетамол (50, 100, 250, 500 мг)
Эффералган (80, 150, 300, 600 мг)
Таблетки:
Панадол
Парацетамол
Тайленол
Эффералган
Taylenol
Сироп:
Ибупрофен
Маркофен (100 мг/5мл)
Нурофен (100 мг/5мл)
Таблетки:
Бурана
Ибупрофен
Нурофен
Солпафлекс
Advil
Motrin
Pediacare
Раствор для инъекций,таблетки,
Свечи:
Анальгин (100 мг; 250 мг)
Спаздолзин (200 мг)
Гомеопат-е свечи Вибуркол
1 свеча содержит:
chamomilla D1 -1,1 мг, belladonna D2 - 1.1 мг, dulkamara D3-1,1 мг, plantago major D3-1,1 мг, pulsatilla D2-2,2 мг, calcium carbonicum hahnemanni D8- 4,4 мг.
Действие Жаропонижающее, обезболивающее. Жаропонижающее, обезболивающее, противо- воспалительное.. Жаропонижающее, обезболивающее. Снятие возбуждения, лихорадочного синдрома, неослож- ненных инфекций (в качестве симптома- тической терапии в педиатрии), метеоризма.
Минимальный возраст с 3 мес. с 6 мес. Детям до 12 месяцев принимать только по назначению врача. С осторожностью принимать на фоне бронхиальной астмы, заболеваний печени, почек или сердца. Лечение детей до 5 лет производится только под наблюдением врача.Детям до 1 года только внутримышечно.
С рождения.
Дозировка Максимальная суточная доза 60 мг на 1 кг веса в сутки. [4]
Однократная доза 10-15 мг на 1 кг, не чаще, чем через 4 часа.
Максимальная суточная доза составляет 40 мг на 1 кг веса. [3]
Однократная доза при температуре менее 39.2, доза не должна превышать 5 мг. лекарства на 1 кг веса. При более высокой температуре - 10 мг. лекарства на 1 кг. веса. [1]
Внутримышечно из расчета 5-10 мг/кг 2-3 раза в сутки. Разовые дозы для детей 2-3 лет - 50-100 мг, 4-5 лет - 100-200 мг, кратность назначения - 2-3 раза в сутки. [2] В остром случае по 1 свече каждые 15-30 мин до достижения клинического эффекта. В дальнейшем препарат назначается 2-3 раза в сутки по 1 свече. Для детей в возрасате до 6 месяцев максимальная суточная доза - по 1 свече 2 раза в сутки.
Противо- показания Выраженные нарушения функции печени и/или почек;
заболевания крови;
повышенная чувствительность к препарату. [7]
язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки;
приступы бронхиальной астмы;
повышенная чувств-ть к препарату,
головная боль, головокружения,
нарушение картины крови. [7]
повышенная чувствит-ть к препарату;
агранулоцитоз;
печеночно- почечная недостат-ть. [7]
Не установлены
Побочные действия Аллергические реакции (кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке), тошнота, эпигастральная боль; анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз. При длительном применении в больших дозах - гепатотоксическое действие, гемолитическая анемия, апластическая анемия, метгемоглобинемия, панцитопения; нефротоксичность (почечная колика, асептическая пиурия, интерстициальный гломерулонефрит, папиллярный некроз). Передозировка: бледность кожных покровов, анорексия, тошнота, рвота; гепатонекроз (выраженность некроза прямо зависит от степени передозировки). Токсическое действие препарата у взрослых возможно после приема свыше 10-15 г парацетамола: повышение активности "печеночных" трансаминаз, увеличение протромбинового времени (через 12-48 ч после приема); развернутая клиническая картина поражения печени проявляется через 1-6 дней. Редко нарушение функции печени развивается молниеносно и может осложняться почечной недостаточностью (тубулярный некроз). Лечение: введение донаторов SH-групп и предшественников синтеза глутатиона - метионина через 8-9 ч после передозировки и N-ацетилцистеина - через 12 ч. Необходимость в проведении дополнительных терапевтических мероприятий (дальнейшее введение метионина, в/в введение N-ацетилцистеина) определяется в зависимости от концентрации парацетамола в крови, а также от времени, прошедшего после его приема. [2] Со стороны ЖКТ: тошнота, рвота, абдоминальные боли, изжога, анорексия, диарея, метеоризм, НПВП-гастропатия; Со стороны ЦНС: головная боль, головокружение, снижение слуха, шум в ушах, бессонница, возбуждение, сонливость, депрессия; Со стороны ССС: сердечная недостаточность, тахикардия, повышение АД; Со стороны мочевыделительной системы: отечный синдром, почечная недостаточность; Аллергические реакции: кожная сыпь, зуд, крапивница, отек Квинке, редко - асептический менингит (чаще у пациентов с аутоиммунными заболеваниями), бронхоспазм; Со стороны органов кроветворения: анемия, тромбоцитопения, агранулоцитоз, лейкопения; Прочие: усиление потоотделения. При длительном применении в больших дозах - изъязвление слизистой оболочки ЖКТ, кровотечение (желудочно-кишечное, десневое, маточное, геморроидальное), нарушение зрения (нарушение цветового зрения, скотома, амблиопия). Передозировка. Симптомы: боли в животе, тошнота, рвота, заторможенность, сонливость, депрессия, головная боль, шум в ушах, метаболический ацидоз, кома, острая почечная недостаточность, гипотензия, брадикардия, тахикардия, фибрилляция предсердий, остановка дыхания. Лечение: промывание желудка (только в течение часа после приема), активированный уголь, щелочное питье, форсированный диурез, симптоматическая терапия (коррекция КОС, АД).
[2] Аллергические реакции, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, снижение АД, крапивница, уртикарная сыпь на конъюнктиве и слизистых оболочках носоглотки, отек Квинке, анафилактический шок (редко); нарушение функции почек: олигурия, анурия, протеинурия, интерстициальный нефрит; в редких случаях - синдром Стивенса-Джонсона, токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), бронхоспастический синдром. Окрашивание мочи в красный цвет. При в/м введении возможны инфильтраты в месте введения. Передозировка: тошнота, рвота, гастралгия, олигурия, гипотермия, снижение АД, тахикардия, одышка, шум в ушах, сонливость, бред, нарушение сознания, острый агранулоцитоз, геморрагический синдром, острая почечная и/или печеночная недостаточность, судороги, паралич дыхательной мускулатуры. Лечение: индукция рвоты, чреззондовое промывание желудка, солевые слабительные, активированный уголь; проведение форсированного диуреза, гемодиализ, при развитии судорожного синдрома - в/в введение диазепама и быстро действующих барбитуратов. Не выявлены
Наиболее распространенным жаропонижающим/обезболивающим средством для детей является парацетамол. Ибупрофен считается более сильным и более быстро действующим средством, но из-за большего количества побочных эффектов обычно используется во вторую очередь. При очень сильном жаре эти два средства могут использоваться по очереди, однака суммарная суточная доза каждого из них не должна превышать разрешенный максимум.
В случае неэффективности для данного ребенка жаропонижающих первого ряда, в качестве жаропонижающих средств могут быть использованы производные индола (индометацин), антраниловой кислоты (мефенамовая кислота), фенилуксусной кислоты (вольтарен), оксикамов (пироксикам). Однако, эти средства имеют куда более широкий спектр противопоказаний и побочных действий. Допустимость их использования в качестве жаропонижающих для детей и минимальный возраст использования варьируется между странами. В любом случае, применение данных средств допустимо только под наблюдением врача и вне России они недоступны без рецепта.