Нижний Новгород
Москва
Рациональное применение жаропонижающих средств у детей
Профессор В.К. Таточенко
НИИ педиатрии НЦЗД РАМН
Лечение лихорадочных состояний у детей – наиболее частый повод к применению безрецептурных медикаментов как педиатрами, так и родителями. Даже при относительной редкости побочного действия, массовое применение некоторых из них становится важной причиной тяжелых осложнений. Поэтому столь важны как выбор наиболее безопасных из них, так и рационализация показаний к их применению.
Температурная реакция во многих ситуациях носит защитный характер. Многие бактерии и вирусы гибнут при повышенной температуре, выработка гамма-интерферона усиливается при температуре выше 38,0°С, а это важнейший медиатор полноценного иммунного ответа, стимулирующий образование IgG-антител и клеток памяти. В недавнем исследовании показано угнетающее действие антипиретиков и на продукцию другого важного цитокина – TNF-a, а также на противопаразитарную защиту (малярия). Жаропонижающие не сокращают обшей длительности лихорадочного периода при ОРЗ, ветряной оспе и других инфекциях.
В то же время опасность лихорадочной реакции (повышение интенсивности обменных процессов и потерь жидкости) во многом преувеличена, при большинстве инфекций максимум температуры устанавливается в пределах 39,5-40,0°С, что не грозит стойкими расстройствами здоровья. Эти данные заставляют с осторожностью относиться к подавлению лихорадки при инфекционных болезнях и делают вероятным предположение о том, что рост аллергических заболеваний и ОРВИ у детей связан с широким применением жаропонижающих.
Изучение частоты применения жаропонижающих при ОРВИ в одной из поликлиник Москвы, проведенное нами в конце 80-х годов, показало, что их назначают практически каждому больному ребенку (Табл. 1), даже при субфебрильной температуре. Ознакомление врачей с современными подходами к этой проблеме позволило существенно сократить применение жаропонижающих препаратов.
Рациональные показания к назначению жаропонижающих представлены в Табл. 2. Они соответствуют рекомендациям ВОЗ: исходно здоровым детям жаропонижающие вводят при температуре не ниже 39,0-39,5°С. Детям групп риска – с хроническими заболеваниями сердца, расстройствами обмена, неврологической патологией, с фебрильными судорогами в анамнезе, а также детям первых 2 месяцев жизни назначать антипиретики следует при температуре 38,0-38,5°С. Конечно, назначение антипиретиков оправдано при лихорадке, сопровождающейся дискомфортом, мышечными и головными болями.
Ситуация, при которой температура угрожает здоровью ребенка (помимо столбняка и перегревания, когда приток тепла превышает его отдачу) – злокачественная гипертермия. При ней теплоотдачу затрудняют спазм кожных сосудов и нарушение микроциркуляции, так что помимо антипиретиков обязательны растирание кожи и внутривенное введение дезагрегантов.
Жаропонижающие не должны назначаться для регулярного “курсового” приема несколько раз в день вне зависимости от уровня температуры. При такой “курсовой” тактике резко изменяется температурная кривая, что может создать чувство ложного благополучия, а это чревато гиподиагностикой пневмонии или другой бактериальной инфекции, основным признаком которых часто бывает лишь упорная лихорадка.
Жаропонижающие не следует назначать детям, получающим антибактериальные средства, поскольку они затрудняют оценку эффективности последних (могут замаскировать отсутствие снижения температуры при неэффективности лечения).
При выборе жаропонижающего препарата для ребенка следует в первую очередь учитывать его безопасность, а также удобство применения, т.е. наличие детских лекарственных форм и дробных дозировок для разных возрастных групп. Немаловажную роль играет и стоимость препарата.
Из списка жаропонижающих ввиду их токсичности исключены амидопирин, антипирин, фенацетин. Но и из остающихся в списках жаропонижающих для клинического применения у детей настоятельно не рекомендуются ацетилсалициловая кислота и метамизол (анальгин).
Несмотря на это, в России продолжалось применение свечей Цефекон с фенацетином и Цефекон-М с амидопирином и салициламидом; очевидно, что применять эти свечи у детей опасно.
Ацетилсалициловая кислота у детей с гриппом, ОРВИ и ветряной оспой способна вызывать синдром Рея– тяжелейшую энцефалопатию с печеночной недостаточностью и летальностью выше 50%. Это послужило основанием для запрета применения ацетилсалициловой кислоты у детей до 15 лет с острыми заболеваниями в большинстве стран мира с начала 80-х годов, а также для обязательной маркировки содержащих ацетилсалициловую кислоту препаратов. К сожалению, это не делается в России. Даже в русском издании Справочника Видаль 1999 г. связь этого препарата с синдромом Рея упоминается только в некоторых статьях, а в других статьях, в т.ч. в разделе “Описание активных веществ”, об опасности его применения у детей не упоминается вовсе.
Метамизол (анальгин) способен вызывать анафилактический шок и агранулоцитоз (его частота 1:500 000) со смертельным исходом. Еще одна серьезная реакция на этот препарат – длительное коллаптоидное состояние с гипотермией (34,5-35,0°), которую мы наблюдали неоднократно. Это послужило причиной его запрета (в Австрии с 1965 г., в Норвегии с 1976 г., в США – с 1977 г. и т.д.) или резкого ограничения применения во многих странах мира. Широкое применение метамизола в качестве жаропонижающего не рекомендовано ВОЗ в специальном письме от 18.10 1991 г.
К сожалению, педиатры и родители еще недостаточно осведомлены об опасностях, связанных с применением “наиболее ходовых” жаропонижающих. Как показало изучение фактического применения жаропонижающих у детей, проведенное агентством GfK MR, Russia, 55% родителей в качестве жаропонижающих у детей применяли свечи Цефекон, 20% – анальгин, 20% – ацетилсалициловую кислоту.
Для применения в детском возрасте в качестве жаропонижающих рекомендуются парацетамол и ибупрофен, выпускаемые в детских лекарственных формах и дозировках. Однако парацетамол, при сопоставимой эффективности, дает меньше побочных явлений (диспептических, желудочных кровотечений, снижения почечного кровотока и др.): 6% против 20% в большой серии наблюдений. Это связано с тем, что парацетамол, в отличие от ибупрофена и других НПВС, обладает в основном центральным действием и не подавляет синтез простагландинов за пределами ЦНС, с чем связаны основные нежелательные эффекты НПВС – эрозии желудка, желудочные кровотечения, аспириновая астма.
Парацетамол, таким образом, фактически остался наиболее безопасным жаропонижающим средством для детей. В упомянутом выше исследовании 86% матерей указали, что знают о парацетамоле в детских формах, но не применяли их, так как не имели их под рукой, а доктор не возражал против применения других препаратов.
В разовой дозе 10-15 мг/кг веса тела в растворе внутрь парацетамол дает достаточное снижение температуры тела (на 1-1,5°С). При этом в крови его уровень (пик через 30-60 минут) лишь незначительно превышает нижнюю границу оптимального “жаропонижающего” диапазона (10-20 мкг/мл). Эта разовая доза парацетамола рекомендована Фармкомитетом МЗ РФ, а также ВОЗ, она во много раз ниже токсической (токсичность проявляется лишь при концентрации препарата в крови 150 мкг/мл и выше).
В отношении суточных доз существует больше расхождений. В основном рекомендуются дозы от 30 мг/кг/сут (фармакопея Франции) до 65 мг/кг/сут (США и ряд других стран). Суточная доза парацетамола в России – 60 мг/кг, так что 2-4 разовые дозы в день не вызывают риска гепатотоксического эффекта.
В литературе имеются лишь единичные описания токсичности разовых доз парацетамола у детей, при этом большинство описаний касаются передозировок препарата при “курсовом” методе его применения. Речь идет обычно о дозах, намного превышающих суточную дозу в 60 мг/кг; описываются дозы до 420 мг/кг/сутки, причем более половины детей получали препараты, дозированные для взрослых. Факторами риска отравления являются болезни печени, прием активаторов печеночных оксидаз, а у взрослых – алкоголя. При длительном применении описаны случаи нефротоксичности. Парацетамол, принимаемый беременными женщинами, не влияет на развитие ребенка, тогда как для ацетилсалициловой кислоты отмечено влияние на уровень внимания и IQ детей в возрасте 4 лет.
Из лекарственных форм парацетамола у детей предпочтительны растворы – сиропы, шипучие порошки и таблетки для приготовления растворов, действие которых наступает в течение 30-60 минут и продолжается 2-4 часа. Растворы можно добавлять в молоко или соки, что удобно для маленьких детей.
Если требуется более продолжительное действие, предпочтительно использовать парацетамол в свечах. Разовая доза парацетамола в свечах может составлять до 20 мг/кг, поскольку пиковая концентрация препарата в крови при этом достигает лишь нижней границы терапевтического диапазона. Его действие наступает примерно через 3 часа, что делает эту форму особенно удобной для введения перед сном.
Наличие оральных форм и свечей с парацетамолом позволяет использовать их в комбинации. Для быстрого снижения температуры можно применить препарат в растворе, а следующую дозу назначить в свечах через 2-3 часа, что обеспечит более длительное жаропонижающее действие.
С учетом сказанного выше очень важно информировать родителей о рациональном применении жаропонижающих; их можно кратко суммировать следующим образом:
• снижать температуру только по показаниям, указанным выше;
• строго придерживаться рекомендованных разовой и суточной дозировок парацетамола (и жаропонижающих вообще);
• не ждать от свечей с парацетамолом быстрого эффекта, для быстрого снижения температуры использовать парацетамол в растворе;
• парацетамол не должен назначаться “курсом” с целью предотвращения подъема температуры, его следует дать лишь после того, как температура тела ребенка вновь подошла к прежнему уровню. Регулярный прием 3-4 раза в день жаропонижающего недопустим из-за опасности просмотреть развитие бактериальной инфекции;
• по этой же причине не следует вводить парацетамол без консультации с врачом дольше 3 дней;
• не следует давать жаропонижающие ребенку, получающему антибиотик, так как это затрудняет оценку эффективности последнего;
• при развитии злокачественной гипертермии со спазмом кожных сосудов после введения жаропонижающего следует энергично растереть кожу ребенка до ее покраснения и срочно вызвать врача.
По этой же теме:
