Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ)

Девушки, написала я рассказ об этой инфекции. Всё своим языком, старалась максимально просто и понятно. Эту лекцию нам читали на этой неделе на курсах повышения квалификации для врачей-инфекционистов. Девочки, почитайте, что не ясно спрашивайте, по возможности отвечу. Только самодиагностикой и лечением не занимайтесь! Я это всё для вас написала, чтобы вы знали какие вопросы задать врачу при консультации, что обсудить с ним, чтобы, так сказать, показать свою просвещенность и заинтересованность. Тем более что многие из нас пережили потерю ребенка антенатально, а одна из возможных причин этого - инфекция, и зачастую ЦМВИ.

Сокращения:

ЗВУР – задержка внутриутробного развития

ХФПН – хроническая фетоплацентарная недостаточность

Антенатальный – от зачатия до рождов

Интранатальный – во время родов

Что для нас важно:

- Инфицированные ЦМВ 60-90% населения Земли.

- Вирус пожизненно находится у человека в организме.

- Вирус пантропен (т.е. способен поражать все ораны и ткани).

- Вирус проникает через плаценту.

- Источник заражения – больной первично инфицированный ЦМВ, человек с реактивацией хронической инфекции.

- Вирус выделяется со всеми субстратами организма – слюна, моча, сперма, мокрота, вагинальный секрет, кровь.

- Пути передачи многочисленны (воздушно-капельный, половой, трансплацентарный, трансмиссивный).

- Инкубационный период 2-12 недель (т.е. заразиться можно не сию минутно, а аж 3 месяца назад, возможно еще не будучи беременной)

Цитомегалия – хроническая болезнь, характеризующаяся многообразием форм. Однако клиническая картина может появиться только у некоторых групп лиц:

- Беременные во 2-3 триместре беременности (т.к. в это время физиологически снижается именно тот иммунитет, который нас предотвращает от вируса).

- Дети до 3-5 лет.

- Врожденный иммунодефицит (например, недоношенность)

- Люди с вторичным иммунодефицитом (онкология, ВИЧ-инфекция, облучение и т.д.)

Интересно, что сам ЦМВ также снижает иммунитет (в этом он очень похож на ВИЧ).

Рассмотрим различные случаи.

1) Серонегативные беременные (нет ни Ig M, ни G). Что делать?

- Один раз триместр пересдавать анализ на Ig M, G.

- Избегать контактов с маленькими детьми (они часто бессимптомно болеют и выделяют вирус).

- Избегать мест массового скопления людей (общественный транспорт в час пик, концерты и т.п.).

- Проверить мужа на Ig M, G, и если он положителен - использовать презерватив, и наблюдать беременность.

2) Острая первичная ЦМВИ у беременной (есть Ig M, Ig G раньше не было):

- Клиники у женщины либо НЕТ (что чаще всего), либо она может отметить, что недавно имели место либо гриппоподобный синдром (головная боль, слабость, ломота в теле, насморк, боль в горле, возможно температура), либо мононуклеозоподобный синдром (боль в горле, температура, увеличение лимфоузлов шеи или паховых), либо интерстициальная пневмония.

- Риск заражения плода в этом случае 30-40%

- Что делать? Врач госпитализирует для подробного обследования и подбора терапии.

3) Серопозитивные беременные (есть только Ig G) выделяют вирус со слюной, мочой, вагинальным секретом и это НОРМА. Это не нужно лечить! иммуноглобулином, противовирусными, достаточно провести санацию половых путей на 36-38 неделе (любые свечи), и обработку их же антисептиками в родах. Обследование на Ig M, G лучше повторить через месяц, так же можно сдать анализ на авидность Ig G (об этом ниже). Риск заражения плода при реактивации инфекции 0,2-2%.

Для небеременных – реактивация вируса в эндометрии (а мы говорили выше, что ЦМВ проникает во все органы) является частым фактором выкидыша. Поэтому если вы столкнулись с проблемой частых выкидышей, обследуйтесь на инфекции, поднимите иммунитет, и плюс  делают биопсию эндометрия с определением различных вирусов.

Вот я все пишу «риск заражения плода». Так вот плод может заразиться антенатально и интранатально. Интранатально от серопозитивных матерей с реактивацией ЦМВИ заражается 50-57% детей, и если ребенок рождается доношенным, то у него всё будет хорошо. Если же он недоношен, то он может тяжело заболеть в последствии. 

А теперь про антенатальное заражение плода. Условием для его развития является виремия (нахождение вируса в крови) у матери. Когда ЦМВ оказывается в крови? Это либо острое первичное заражение (см. пункт 2), либо реактивация хронической латентной инфекции. Вирус циркулирует в крови матери, проникает в плаценту, вызывая ее воспаление (плацентит), и затем может проникнуть к плодным оболочкам и плоду, вызывая ЗВУР и поражение органов плода. Но еще не проникнув к плоду, вирус, поражая плаценту, вызывает гипоксию плода, ЗВУР, ХФПН.

Теперь о диагностике!

1) ИФА:

Ig M отриц., G отриц. –> смотри выше пункт 1.

Ig M отриц., G полож. –> смотри выше пункт 3.

Ig M полож., G отриц. –> смотри выше пункт 2.

Ig M полож., G полож. –> провести тест на авидность Ig G.

2) Тест на авидность – показывает сродство антител. НИЗКАЯ авидность – говорит о недавнем заражении, эти антитела выработались недавно. ВЫСОКАЯ авидность – говорит о хронической инфекции. 

3) ПЦР крови на ДНК ЦМВ - определяет наличие ДНК вируса в крови, т.е. покажет циркулирует ли вирус в крови.

Теперь с примерами:

- Первичная острая ЦМВИ (см. пункт 2): Ig M полож., Ig G отриц./полож.(низкоавидные), ДНК - положит., клиника есть.

- Хроническая латентная ЦМВИ (см. пункт 3): Ig M отриц., Ig G полож.(высокоавидные), ДНК – отриц., клиники нет.

- Персистирующая латентная инфекция: Ig M отриц., Ig G полож.(высокоавидные), ДНК - полож., клиники нет. Тут нужно наблюдать беременность, повторные УЗИ (для исключения поражения плода, плаценты), метаболические препараты.

- Реактивация латентной ЦМВИ: Ig M полож., Ig G полож.(высокоавидные), ДНК полож., клиника есть/нет.

Когда я пишу «клиника» я имею ввиду не только и не столько проявления матери (которых скорее всего не будет), а проявления со стороны плода и плаценты. В диагностике внутриутробной ЦМВИ очень важно УЗИ. Признаки ВУИ ЦМВ:

- стойкий тонус матки, ретроплацентарная гематома (на малых сроках)

- многоводие, маловодие (чаще)

- взвесь в водах (не однозначно, повтор через 2 недели)

- признаки плацентита (увеличение/уменьшение толщены плаценты; норма= срок беременности в неделях +/- 5 мм)

- преждевременное созревание плаценты

- диффузное изменение плаценты, кальцинаты в ней

- фетоплацентарная недостаточность (допплер)

- Гипоксия по КТГ

- ЗВУР (не/симметричное)

- Поражение органов плода.

Неблагоприятное течение ЦМВИ у беременной:

- длительная вирусная нагрузка (ДНК ЦМВ в крови)

- высокий титр Ig M

- высокий титр Ig G (!!!)

- обнаружение ДНК ЦМВ в пуповинной крови, околоплодных водах)

- нехорошие данные УЗИ.

Т.е. как видите и просто высокий титр Ig G это тоже плохо, и в этом случае нужно обязательно обследовать кровь методом ПЦР для определения ДНК ЦМВ.

Ну и лечение:

С 12 недель – вобензим, курантил, виферон, кипферон.

При острой и реактивации латентной – иммуноглобулин внутривенно. После него анализы и УЗИ через 2-3 месяца.