Довольно полное и ясное изложение проблемы. Мне понравилось. Рекомендую почитать всем у кого много пролетов и ЗБ на различных сроках. А также есть отслойки и гематомы. Это может быть причиной.
Причиной многих осложнений беременности (гестоза, фетоплацентарной недостаточности, отслойки нормально расположенной плаценты и пр.), а также невынашивания, является нарушение свертывающей системы крови будущей мамочки - так называемая тромбофилия. Как выявить патологическое состояние свертываемости крови и предотвратить его негативное влияние на беременность?
Беременность и тромбофилия
Тромбофилией называется склонность к развитию тромбов (кровяных сгустков). Она может развиваться как на фоне приема некоторых препаратов (химиотерапия, гормоны и пр.), так и из-за мутации (изменений) генов, отвечающих за активность факторов свертывания крови.
Беременность является экзаменом на наличие «скрытой» тромбофилии. В этот деликатный период формируется состояние повышенной свертываемости. Эти изменения призваны поддержать нормально развивающуюся беременность, начиная с внедрения зародыша и врастания его плаценты.
Однако при наличии мутации и полиморфизмов (разновидностей) некоторых генов указанные изменения носят патологический характер и вовсе не способствуют прогрессированию беременности, а скорее, наоборот, ведут к возникновению осложнений.
У беременных с тромбофилией риск тромбоза резко возрастает. Это касается всех жизненно важных органов, включая систему мать-плацента-плод. Нарушения маточно-плацентарного и плодово-плацентарного кровотока из-за тромбозов, воспаления сосудов и инфарктов плаценты могут быть причиной самопроизвольных выкидышей, неразвивающейся беременности, задержки роста и внутриутробной гибели плода, отслойки нормально расположенной плаценты, преждевременных родов, гестоза, преэклампсии и эклампсии.
При тромбофилии снижается глубина внедрения зародыша, а имплантация становится неполноценной, что нередко является причиной бесплодия и потери эмбриона до его прикрепления к материнскому месту, а также неэффективности ЭКО
Тромбофилии: кто в группе риска?
Тромбофилия, помимо осложнений беременности, также может стать причиной тромботических осложнений при использовании гормональных препаратов (контрацептивов и менопаузальной терапии), а также после проведения хирургических операций.
В связи с этим рекомендую проводить генетическое обследование всем женщинам, у которых:
-в прошлом выявлялась замершая беременность;
-отмечено привычное невынашивание на различных сроках;
-были тяжелые осложнения беременности (преэклампсия и эклампсия, внутриутробная гибель плода, задержка развития плода);
-неудачные попытки ЭКО;
-обнаружено повышение уровня антифосфолипидных антител и/или гомоцистеина;
-у родственников в возрасте до 50 лет выявлялись тромбозы глубоких вен, тромбоэмболия легочной артерии, инсульт, инфаркт миокарда, внезапная смерть;
-планируются гинекологические операции;
-предполагается использование гормональной терапии.
Подозрительными в отношении наследственной тромбофилии являются следующие виды тромбозов (в том числе, у ближайших родственников):
идиопатический (беспричинный, без предыдущего вмешательства);
повторяющийся, особенно в возрасте менее 50 лет;
необычной локализации: синдром Бадда-Киари, синдром Педжета-Шрёттера, тромбоз мезентериальных сосудов кишечника, тромбоз церебральных вен;
возникший на фоне приема оральных контрацептивов или заместительной гормональной терапии.
Выявляем «плохие» гены, вызывающие тромбофилии
Если будущая мамочка входит в группу повышенного риска по развитию тромбофилии, то ей до зачатия или проведения ЭКО необходимо определить мутации/полиморфизм следующих генов:
-V Лейдена
-PAI-1
-фибриногена (G455A);
-тканевого активатора плазминогена;
-протромбина;
-антитромбина III;
-протеина S;
-протеина С;
-тромбоцитарных рецепторов (GP Ia 807С/Т; GP IIIa 1565Т/С; GP Id 434 С/Т);
-метионинового и фолатного циклов, приводящий к гипергомоцистеинемии: метилентетрагидрофолат-редуктазы (MTHFR), метионин-синтетазы (MTR), метионин синтетаза-редуктазы (MTRR).
Их наличие может вызывать возникновение тромбофилии и развитие осложнений беременности, в том числе невынашивания.
В список следует включить обследование на
антифосфолипидный синдром, который также вызывает склонность к повышенному тромбообразованию и способствует невынашивынию беременности.
Профилактика грозных осложнений при тромбофилиях
Профилактика проявлений тромбофилии проводится, начиная с подготовки к зачатию! Раннее начало терапии обеспечивает нормальные процессы имплантации зародыша и плацентации. Назначение этого лечения в более поздние сроки беременности, после завершения процессов инвазии трофобласта и плацентации, значительно снижает шанс выносить беременность без осложнений.
При подготовке к зачатию у пациенток с тромбофилией необходимо осуществлять следующие профилактические мероприятия:
-санацию очагов инфекции, так как инфекция полости рта, гениталий и пр. способствует тромбообразованию;
-назначение антикоагулянтов после хирургических вмешательств, в том числе, малоинвазивных манипуляций: биопсии эндометрия, раздельного диагностического выскабливания, лапароскопии и пр.;
-проведение антикоагулянтной терапии во время беременности и в послеродовом периоде в течение как минимум 6 недель.
Профилактическое лечение включает следующие препараты:
-Низкомолекулярный гепарин (НМГ).
-Фолиевую кислоту.
-Витамины группы В.
-Полиненасыщенные жирные кислоты Омега-3.
-Антиагреганты.
-Натуральный прогестерон (микронизированный).
Маркеры тромбофилии
На фоне лечения при подготовке к зачатию, а также в период беременности необходим регулярный контроль эффективности, безопасности и адекватности антитромботической терапии один раз в 2-3 недели, а при необходимости чаще.
Стандартной коагулограммы для полноценного анализа недостаточно. Наиболее эффективными функциональными методами оценки тяжести тромбофилии являются следующие маркеры:
-Комплекс тромбин-антитромбин (ТАТ).
-Фрагмент протромбина F1+2.
-Продукты деградации фибрина/фибриногена (ПДФ).
-D-димер (в динамике).
-Растворимые комплексы мономеров фибрина (РКМФ).
-Число тромбоцитов и показатели агрегационной активности тромбоцитов.
-Тест на резистентность к активированному протеину С (APC-R).
При изменении маркеров тромбофилии во время беременности на фоне проводимого лечения необходимо индивидуально решать вопрос о назначении антитромбоцитарных дезагрегантов, антикоагулянтов, ингибиторов фибринолиза.
Профилактическое лечение у пациенток с тромбофилией, начатое еще до зачатия, и строгий контроль лабораторных показателей являются залогом успеха, так как позволяют предотвратить потерю ребенка и прочие грозные осложнения беременности.
Ведение беременности при тромбофилии
Будущие мамочки с диагностированной тромбофилией требуют особого наблюдения в этот деликатный период. Важное значение следует уделять данным УЗИ на различных сроках беременности, а также изучению кровотока (допплерометрии) в плаценте. При тромбофилии в I триместре отмечается снижение васкуляризации в различных областях плаценты, что является предпосылкой для формирования хронической плацентарной недостаточности.
Беременным с трормбофилией в I триместре до 8 недель можно производить трехмерную эхографию маточно-плацентарного кровотока. Она является высокоинформативным методом выявления на ранних стадиях осложнений гестации у женщин с тромбофилиями. Во II и III триместрах необходим контроль за состоянием плода по данным фетометрии, допплерометрии и кардиотокографии плода (КТГ).
Основное место в профилактике тромбоэмболических осложнений во время беременности занимает противотромботическая терапия, безопасная для матери и плода. Препаратом выбора в настоящее время является низкомолекулярный гепарин, который не проникает через плаценту, создает низкий риск кровотечений и гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ), а также удобен в применении (1 инъекция в сутки).
Терапия считается эффективной, если у будущей мамочки на фоне беременности не возникают тромбозы и тяжелые формы гестоза, отсутствует угроза прерывания беременности, признаки отслойки плаценты и фетоплацентарной недостаточности.
Дополнительная терапия включает:
-поливитамины для беременных;
-антиоксиданты (микрогидрин, витамин Е);
-препараты железа, желательно трехвалетного (ферлатум, ферлатум-фол), так как именно оно может удалить свободные радикалы, повреждающие эндотелий сосудов и эмбрион.
На фоне адекватной терапии и ведения беременной с тромбофилией нормализуется показатели маркеров тромбофилии. В дальнейшем отмечается сохранение этих параметров на уровне, характерном для физиологической беременности.
Подготовка к родам при тромбофилии
У женщин с наибольшим риском возникновения осложнений (генетические формы тромбофилии, антифосфолипидый синдром, тромбозы в анамнезе, рецидивирующие тромбозы) антикоагулянтная терапия показана на протяжении всей беременности.
НМГ отменяют за 24 часа до операции кесарева сечения или с началом родовой деятельности. Профилактику тромбоэмболических осложнений возобновляют спустя 6-8 ч после родов и проводят в течение как минимум 6 недель послеродового периода, а при сохранении повышенных маркеров тромбофилии - в течение более длительного времени с переводом при необходимости на таблетированные антикоагулянты (варфарин).
Проведение обезболивания во время родов у пациенток с тромбофилией возможно. Окончательное решение принимает врач-анестезиолог.
Беременной, страдающей тромбофилией, необходим строгий контроль гемостаза и состояния плода вплоть до родов, а также и после них. Во избежание неприятных осложнений, в частности, кровотечений в последовом периоде, перенашивание беременности не желательно. Вопрос о стимуляции родовой деятельности и выполнении кесарева сечения решает врач.
Естественные роды при тромбофилии возможны. Однако чаще (приблизительно у 70% рожениц с таким диагнозом) выполняют кесарево сечение, так как при патологии системы гемостаза наиболее часто появляются показания к его проведению: гестоз тяжелой степени тяжести; преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты; острая гипоксия плода; хроническая фетоплацентарная недостаточность (нарушение кровообращения между плацентой и плодом) и пр.
Кроме того, предпочтение оперативному родоразрешению отдают при наличии у женщины длительного бесплодия, привычного невынашивания беременности, а также в том случае, если эта беременность первая, и возраст будущей мамы превышает 30 лет.
Источник: Тромбофилии у будущей мамы.
